心脑血管患者康复中的心理问题

1、心脑血管患者康复中的心理问题北京大学人民医院心脏中心 刘梅颜 学科的发展与困惑n大发展的三个年代n 介入时代n 循证时代n ？n 患者越来越多n 问题越来越多n 考验越来越多困惑问题出在哪里？n心理问题重灾区n心脏和情绪密切相连n焦虑情绪的体验和植物神经有关，心脏的表现最多n惊恐发作，广泛焦虑，抑郁n躯体与心理问题混杂交织n单一教育导致临床应对困难常用的抗精神药物n吩噻嗪类n硫杂蒽类n丁酰苯类n苯二氮卓类n新型抗精神病药物等主要副作用n 锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关n 主神经功能障碍则在于受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速n 心电图ST

2、-T改变、QT间期延长，严重时可有心源性猝死n n 常用的抗抑郁药物n经典药物n选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)n副作用并不能完全避免n在SSRIs 类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡 那些患者需要重点关注n顽固性高血压顽固性高血压n反复发作的心绞痛反复发作的心绞痛n心脏介入治疗心脏介入治疗n冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术n心脏起搏器及心脏起搏器及ICD植入术植入术n难治性心力衰竭难治性心力衰竭n难以解释的心脏病症状难以解释的心脏病症状毛家亮.双心医学.2008; 114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008

3、;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113.那些病需要重点关注n抑郁抑郁n慢性焦虑慢性焦虑n惊恐发作惊恐发作n创伤后应激障碍创伤后应激障碍n睡眠障碍睡眠障碍毛家亮.双心医学.2008; 114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113.共通的发病机制n心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。n在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。n兴奋性神经递质心脏康复中的识别n方法简单有效n作

4、为常规问诊的一部分n建立评价和随访系统注意两个必问的问题n在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？n在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？临床考虑与目前进展n心律失常n窦房结抑制功能nQT间期延长n体位性低血压n拟交感活性n合并用药问题n重要脏器影响心脏药物的精神副作用n地高辛n乙胺碘肤酮n利多卡因nB受体阻滞剂nACEIn利尿剂n降压药临床应用中的可能问题临床医生需要哪些沟通技能n19881988年年爱丁堡宣言爱丁堡宣言：医生应当是医生应当是n仔细的仔细的观察观察者者n专心的专心的倾听倾听者者n敏锐的敏锐的交谈交谈者者n有效有效的临床医生的临床医生n诊断、治疗、沟通都有效诊断、治疗、沟通都有效

5、观察的重要作用n观察是沟通的开始观察是沟通的开始n共情与反馈共情与反馈n观察是诊断（判断）的开始观察是诊断（判断）的开始n各科典型的观察印象（后述）各科典型的观察印象（后述）n观察是危险评估的开始观察是危险评估的开始n急诊室的基本技能急诊室的基本技能观察的主要内容n一般状态与意识一般状态与意识n步态、姿势、衣着步态、姿势、衣着n表情、态度、动作表情、态度、动作n说话方式说话方式n每项信息的临床意义每项信息的临床意义n诊断影响、危险评估诊断影响、危险评估观察的方法n观察应当从看见患者的第一眼开始观察应当从看见患者的第一眼开始n有有思考思考的观察的观察（思考什么？）（思考什么？）n有有反应反应的观

6、察的观察（如何反应，目的？）（如何反应，目的？）n与倾听与倾听结合结合的观察的观察（察言观色）（察言观色）n贯穿贯穿始终始终的观察的观察（反馈与调整）（反馈与调整）倾听的方法n从听见患者说话开始从听见患者说话开始n用心倾听，不仅仅用耳用心倾听，不仅仅用耳n有思考的倾听有思考的倾听话外音？症状线索？话外音？症状线索？n用心倾听是敏锐交谈的前提用心倾听是敏锐交谈的前提n有体察的倾听共情有体察的倾听共情n有反应的倾听有反应的倾听言语和非言语的反馈言语和非言语的反馈提问的重要作用n最容易被过度使用的技巧最容易被过度使用的技巧n提问的作用提问的作用n澄清与核实澄清与核实n控制与引导（后详述）控制与引导（

7、后详述）n交流与反馈交流与反馈提问的方法n开放式在先开放式在先n1）您请说？）您请说？2）您有什么问题？）您有什么问题？3）您最近病）您最近病情怎样？情怎样？4）您最近的饮食情况怎样？）您最近的饮食情况怎样？n封闭式在后：封闭式在后：您抽烟吗？您有过脑外伤吗？您抽烟吗？您有过脑外伤吗？ n结合式结合式承前启后承前启后n根据不同阶段不同情况而灵活转换根据不同阶段不同情况而灵活转换n提问要针对强、含义清，提问要针对强、含义清，一次问一个问题一次问一个问题其他技巧：肯定n肯定患者一切值得肯定的肯定患者一切值得肯定的n异常体验的异常体验的“个人真实性个人真实性”n疾病带来的痛苦感疾病带来的痛苦感n为摆

8、脱痛苦所做的各种努力为摆脱痛苦所做的各种努力n乐观精神乐观精神nn肯定的重要作用肯定的重要作用共情共情其他技巧：总结n让患者感到医生认真听了他的讲述，让患者感到医生认真听了他的讲述，并且了解了他的问题并且了解了他的问题n阶段总结阶段总结 n医生更有条理地记忆医生更有条理地记忆n利用总结来控制与引导利用总结来控制与引导n最后总结最后总结n为下一个步骤做准备为下一个步骤做准备开始阶段的任务 n建立信任建立信任n发现临床中心问题发现临床中心问题n“还有吗？还有吗？”，“还有别的问题吗还有别的问题吗”n决定谈话的方式决定谈话的方式n处理患者情绪处理患者情绪深入阶段的任务与技巧 n澄清症状和问题澄清症状

9、和问题n明确临床相，思考诊断与鉴别诊断明确临床相，思考诊断与鉴别诊断n重点运用的技巧重点运用的技巧n提问与澄清提问与澄清n控制与引导控制与引导n非言语交流非言语交流控制和引导技巧注意事项n言语控制和引导言语控制和引导n不损害信任和自然流程的前提下不损害信任和自然流程的前提下n顺势导入法：抓住当前话头自然导入顺势导入法：抓住当前话头自然导入n总结导入法：阶段总结后择要导入总结导入法：阶段总结后择要导入n强行导入法：一般不要采用强行导入法：一般不要采用n非言语控制和引导非言语控制和引导结束阶段的任务与技巧n任务任务n必要的总结必要的总结n必要的解释和鼓励必要的解释和鼓励n为今后的交流做好铺垫为今后

10、的交流做好铺垫n主要运用的沟通技巧主要运用的沟通技巧n总结、控制技术总结、控制技术n特别要注意特别要注意“门把手现象门把手现象”重归因模式的起源处理难以解释的躯体症状n问题长期存在问题长期存在n反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳反复检查病因不明，各科治疗效果欠佳n归于归于“疑难杂症疑难杂症”体现医生对它的体现医生对它的理解理解不够不够n患者不接受体现医生的患者不接受体现医生的临床沟通和解释临床沟通和解释乏术乏术n“以躯体症状表现情绪问题以躯体症状表现情绪问题”的病理机的病理机制制n在解决问题的过程中形成可操作模式在解决问题的过程中形成可操作模式重归因模式的框架n1、FEELING UNDERS

11、TOOD n让患者感到被理解让患者感到被理解n2、BROADENING THE AGENDAn 推广程序（推广程序（解释症状）解释症状）n3、MAKING THE LINK n建立身建立身-心联系心联系n4、NEGOTIATING TREATMENT n协商治疗协商治疗1、FEELING UNDERSTOOD让患者感到被理解让患者感到被理解n1-澄清澄清目前主诉目前主诉n2-探究家庭社会因素探究家庭社会因素 n3-了解患者的疾病观念以及对问题的看法了解患者的疾病观念以及对问题的看法n4-简明的躯体检查简明的躯体检查n5-对情绪的反应和处理对情绪的反应和处理共情共情n6-评估情绪问题评估情绪问题

12、2、BROADENING THE AGENDA推广（解释症状）的程序推广（解释症状）的程序n1-反馈检查结果反馈检查结果运用运用总结总结技巧技巧n2-肯定患者躯体症状的肯定患者躯体症状的“现实性现实性”n运用运用肯定肯定技巧技巧n3-主诉的再构造主诉的再构造n总结两方面的症状（躯体的和心理的）总结两方面的症状（躯体的和心理的）n提示躯体提示躯体-心理症状的联系心理症状的联系3、MAKING THE LINK 建立联系建立联系n解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联解释、澄清躯体症状与心理症状之间的联系系n应激前和应激中症状如何发生应激前和应激中症状如何发生n精神紧张如何引起躯体症状精神紧张如何引

13、起躯体症状n症状如何与生活事件联系症状如何与生活事件联系4、NEGOTIATING TREATMENT 协商治疗协商治疗n1、了解病人的看法和想法了解病人的看法和想法n肯定病人担忧和顾虑的合理性肯定病人担忧和顾虑的合理性n2、提供解决问题的方法和策略、提供解决问题的方法和策略n3、让患者放松、让患者放松n4、共同协商合适的治疗方案、共同协商合适的治疗方案n5、明确后续随诊计划、明确后续随诊计划对“三种回答”的建立联系程序n直接联系直接联系n“认知认知”联系联系n引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系引导患者自己发现躯体和心理两组症状的联系n“寻根寻根”联系联系n合理利用传统观念来联系症状的合理利用传统观念来联系症状的“病根病根”n“间接联系间接联系”n“沟而不通沟而不通”者者，劝说接受尝试性的治疗，劝说接受尝试性的治疗修正的协商治疗程序n表达对治疗的信心表达对治疗的信心n用科学数据用科学数据/个