22 医疗机构分类登记审批表_第1页
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文档简介

1、医疗机构分类登记审批表编号：一、医疗机构名称二、执业许可证登记号三、法定代理人（主要负责人）四、服务对象社会口内部口境外人员口社会+境外人员口五、设置单位（注1）六、申明性质非营利性（政府办）口非营利性（非政府办）口营利性口七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）八、收支结余的使用去向或盈余分配方式九、其他需要说明的情况十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）:日期：单位（盖章）：以上内容由申请单位填写，以下内容由被申请机构填写卜一、设置审批的卫生行政部门或上级主管部门十二、执业登记的卫生行政部门审核意见注1：指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人；注2：投资渠道

2、来源指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。医疗机构分类登记审批表（式样）编号：、医疗机构名称陈巴尔虎旗蒙医院二、执业许可证登记号1234567891234567891234三、法定代理人（主要负责人）某某某四、服务对象社会"内部口社会+内部口五、设置单位（注1）事业单位六、申明性质非营利性"营利性口七、注册总资金、投资渠道来源和性质（注2）旗财政每年投入工资20万元。八、收支结余的使用去向或盈余分配方式购买药品及办公用品。九、其他需要说明的情况需求发展，需要投资。十、申请单位签章单位法定代理人或主要负责人（签名）：日期

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