急性冠脉综合征

1、 急性冠脉综合征急性冠状动脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵袭，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死，前二者合并称非ST段抬高型急性冠脉综合征。【 病史采集 】 1病人住院后24 小时内必须完成病历记录，门诊病人必须建立病历简要病情记载。 2病历采集的内容应该包括症状的发生、发展、诱因、危险因素、有无合并症，治疗的经过和治疗反应。 【 体格检查和实验室检查】 1入院后 15分钟内必须完成体格检查，10分钟内进行18导联心电图检查，以评价缺血性变化，如果最初心电图不能诊断但患者仍有症状，

2、以及ACS临床高度疑似，应进行系列心电图检查(如就诊最初1小时内间隔1530分钟)以发现缺血性变化。2对症状符合ACS的所有患者，就诊时和症状发作后3-6小时应该获得系列心脏肌钙蛋白(T或I)检验结果，疑似ACS但系列肌钙蛋白检验值水平正常，症状发作后超过6小时应该再次进行肌钙蛋白检验。3. 超声心动图：AMI及严重心肌缺血时可见室壁节段性运动异常，同时有助于了解左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。 4. 其它影像学检查：放射性核素检查，MRI等。【 诊 断 】 非ST段急性冠脉综合征 （1）胸痛时间更长，可达数10分钟，胸痛在休息时也可发生。 （2）体检可发现一过性

3、的第三心音或第四心音，以及由于二尖瓣反流引起的一过性收缩期杂音。 （3）根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低0.1mV，或T波倒置0.2mV）以及心肌损伤标志物测定，可以作出诊断。急性ST段抬高型心肌梗死 （1）诱发因素：促进斑块破裂出血及血栓形成的诱因包括：晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强；在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高；重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重；休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常、致心排血量骤降，冠状动脉灌注量锐减。 （2）先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力、胸部

4、不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中初发型心绞痛和恶化型心绞痛为最突出。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等 (3)症状 1疼痛最先出现的症状，疼痛强度轻重不一，多发生于清晨。少数患者无明显疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭，在老年人和糖尿病患者多见。部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、背部上方 2、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在疼痛发生2448h出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38

5、生右，很少超过39，持续约一周。 3胃肠道症状可伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。下壁心肌梗死多见。 4心律失常见于7595的患者，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。完全性房室传导阻滞多见于下壁心肌梗死。前壁心肌梗死如发生房室或/和室内传导阻滞表明梗死范围广泛。室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭患者中。 5心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减

6、弱或不协调所致。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。 6低血压和休克疼痛期中血压下降常见，如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(20ml/h)、神志淡漠等则为休克表现。休克主要是心源性，为心肌广泛(40以上)坏死，心排血量急剧下降所致。【 治 疗 】 【 治疗原则 】 （一）非ST段急性冠脉综合征 即刻缓解缺血和预防不良反应后果。 1、标准药物治疗（1）吸氧：对NSTEACS合并动脉血压饱和度低于90、呼吸窘迫或其他低氧血症高危特征的患者，应该提供氧气。（2）硝酸

7、酯类：若患者出现持续缺血性疼痛，应该每间隔5分钟给予舌下含服硝酸甘油，若患者为治疗持续心肌缺血、心力衰竭(HF)或高血压，适宜静滴硝酸甘油。（3）镇痛治疗：如果使用最大耐受量的抗缺血药物治疗缺血性胸痛仍然持续，无禁忌证时可给予吗啡。（4）-肾上腺素阻滞剂：应使用可降低心衰患者死亡率的三种药物之一：琥珀酸美托洛尔缓释片、卡维地洛尔或比索洛尔（5）胆固醇治疗：患者并无使用禁忌证时，应该启动或持续高强度的他汀治疗。（6）肾素一血管紧张素一醛固酮系统抑制剂：左室射血分数(LVEF)低于040的所有患者，以及高血压、糖尿病或稳定慢性肾脏病患者，应该开始并无限期持续使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。

8、2、初始抗血小板抗凝治疗（1）抗血小板治疗：如无禁忌证，所有NSTEACS患者就诊后应尽快给予非肠溶可咀嚼阿司匹林(162325mg)，以及无限期持续给予维持剂量的阿司匹林，并联合ADP受体拮抗剂（氯吡格雷等）（2）抗凝治疗：无论初始治疗策略如何，NSTEACS所有患者推荐抗凝联合抗血小板治疗。治疗选择包括：依诺肝素比伐卢定磺达肝癸钠低分子肝素。注意：NSTEACS患者(即无ST抬高，非正后壁心肌梗死或左束支阻滞不清是否为既往存在)不应进行静脉纤溶治疗。 （3）冠状动脉血运重建术 A、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） B、CABG:冠状动脉旁路移植术（二）ST段抬高型心肌梗死 原则是尽快恢复心肌

9、的血液灌注以挽救频死的心肌、防止梗死的扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症、防止猝死。（1）监护和一般治疗：包括卧床休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道等；（2）解除疼痛：吗啡、硝酸酯类药物、受体阻滞剂等；（3）抗血小板治疗：联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂在内的口服抗血小板药物。（4）抗凝治疗：低分子肝素等；（5）再灌注心肌治疗： A、经皮冠状动脉介入治疗（PCI） B、溶栓治疗【 适应证 】 1有典型缺血性胸痛症状，持续时间超过30 分钟，含服硝酸甘油不缓解； 2心电图至少两个相邻胸前导联或、avF 导联中的两个导联 ST 段抬高0.1 m

10、v(1mm)； 3起病后 12小时内到达医院； 4年龄75 岁； 5无使用溶栓药物禁忌证者； 6有以上适应证，除年龄75 无其它禁忌证者，应作为相对适应证，权衡溶栓对病人的利弊后，决定是否溶栓。 7. 发病时间以达12-24小时，但仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高也可考虑。 【 禁忌证 】 1绝对禁忌证: （1） 近期（1 4 日内）有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血、痔疮出血等），做过手术、活体组织检查、心肺复苏术（体外心脏按压、心内注射、气管插管），不能实施对穿刺血管的压迫者，和有外伤史者； （2） 外伤和手术虽超过2 周，但很可能再出血者； （3） 控制不满意的高血压（170/110mm

11、Hg)； （4） 不能排除主动脉夹层； （5） 有出血性脑卒中史或半年内有缺血性脑卒中史（包括一过性脑缺血发作）； （6） 糖尿病出血性视网膜病变或其他出血性眼病； （7） 出血性疾病，或有出血倾向； （8） 感染性心内膜炎、二尖瓣病变并有心房颤动，且高度怀疑左房内有血栓； （9） 妊娠； （10） 严重肝肾功能障碍； （11） 颅内占位性病变，进展性疾病（如恶性肿瘤）； （12） 对扩容和升压药无反应的休克。 2相对禁忌证： （1） 血小板计数100×10 /L； （2） 手术或外伤2 周； （3） 活动性胃肠道溃疡； （4） 患者已服用抗凝药，但凝血酶原时间不超过正常值3 秒；

12、（5） 体质过度衰弱； （6） 对 SK或APSAC 过敏或在1年内曾使用过该两药者不宜再使用； （7） 非Q 波梗塞者。 【 溶栓步骤 】 1在CCU 中按急性心梗治疗常规给予各项治疗。 2记录18 导联心电图，并固定导联位置。从溶栓开始每半小时复查一次心电图至溶栓后4小时，以后在发病的6、12、18、24 小时复查。 3每2小时抽血测心肌酶谱至溶栓后 20小时。 4查血常规、出凝血时间、激活的部分凝血酶元时间（APTT）或激活的全血凝固时间（ACT）查血型，备新鲜血。 5经常询问胸痛变化情况，密切观察记录血压变化、出血征象、心律失常情况及其它病情改变。 6 溶栓药物的应用：一般可选用尿激酶

13、150万单位或 r-tPA（本院暂无）50mg100mg 溶栓，注意用药方法，及剂量的个体化。 7肝素的应用：在尿激酶溶栓后 2 小时、链激酶溶栓后 12 小时，测 ACT 或 APTT，如为正常的1.52倍，即开始应用肝素。在r-tPA 溶栓即刻就开始应用肝素。静脉应用肝素时应监测ACT或APTT，根据测值调整剂量。肝素用量过大可增加出血并发症，用药中注意个体化原则。 8阿司匹林的应用：溶栓开始时口服阿司匹林300mg，300mg/日服1 周后，改为50mg/日长期服用。 【 疗效判断标准 】 1冠脉造影显示闭塞血管恢复前向血流（TIMI ）级，判定为再通，溶栓成功。 2临床评价标准。 【

14、主要指标 】 1 自溶栓开始24小时内ST 段迅速回降50； 2 胸痛2小时内基本消失；3 2小时内出现再灌注心律失常：如加速性室性自主心律、室速、室颤，或房室、束支传导阻滞消失，或下壁，正后壁心肌梗塞出现一过性窦缓、窦房或房室传导阻滞。4血清CKMB峰值前移，据发病 14小时以内。 【 溶栓并发症的处理 】 1出血：皮肤粘膜出血、镜下血尿等轻度出血不需特殊治疗。对危及生命的出血需输新鲜全血，并终止溶栓治疗。 2再灌注心律失常：对加速性室性自主心律等无血液动力学异常者不需特殊处理，对严重缓慢性心律失常应予药物或临时起搏，对持续快速性心律失常应予药物或直流电复律。 3低血压：出现低血压（收缩压80mmHg时，应避免溶栓药物剂量过大，速度过快，并补充血容量，予血管活性药物治疗。 4再闭塞：溶栓再通后，如出现下列临床表现，则相关冠脉再闭塞，可根据病情再次溶栓或紧急 PTCA： （1）