至真要大论74

1、至真要大论篇七十四至真要大论篇七十四 主讲：张秀琴主讲：张秀琴至真要大论篇七十四至真要大论篇七十四 l题题 解解l内容提要内容提要l目的要求目的要求l原文讲解原文讲解l小结小结l思考题思考题谢 谢！l至，极也；真，纯正；要，切要，纲要。至，极也；真，纯正；要，切要，纲要。题解题解l吴崐：吴崐：“道无尚谓之至，理无妄谓之真，道无尚谓之至，理无妄谓之真，提其纲谓之要。提其纲谓之要。l本篇主要讨论了五运六气的临床运用，古本篇主要讨论了五运六气的临床运用，古人认为本篇所述的道理，极为精深而重要，人认为本篇所述的道理，极为精深而重要，故名篇。故名篇。l节选节选病机十九条病机十九条及治法，为中医病机学及治

2、法，为中医病机学的典范，具有重要的临床指导意义。的典范，具有重要的临床指导意义。主要内容主要内容l审查病机的基本精神；病机十九条。审查病机的基本精神；病机十九条。l正治法与反治法。正治法与反治法。l阴虚与阳虚之治。阴虚与阳虚之治。 目的要求目的要求 l 1.理解病机的概念和基本精神。理解病机的概念和基本精神。l 2.掌握病机十九条的含义及临床指导意义。掌握病机十九条的含义及临床指导意义。l 3.掌握正治法与反治法的临床应用。掌握正治法与反治法的临床应用。l 4.掌握阴虚而热与阳虚而寒的治则。掌握阴虚而热与阳虚而寒的治则。l 5.熟记病机十九条。熟记病机十九条。l 6.熟记：熟记： “寒者热之，

3、热者寒之寒者热之，热者寒之开之发之，适事为开之发之，适事为故。故。” “逆者正治，从者反治逆者正治，从者反治可使气和，可使必可使气和，可使必已。已。”原文讲解原文讲解l病机十九条病机十九条l各种治法的应用举例各种治法的应用举例小结小结l1.1.病机十九条。病机十九条。l2.2.治法治法复习思考题复习思考题l试述掌握病机的重要性和掌握病机的方法。试述掌握病机的重要性和掌握病机的方法。 l六气的病机有哪些？其机理如何？六气的病机有哪些？其机理如何？l五脏的病机是什么？其机理如何？五脏的病机是什么？其机理如何？l什么是正治法与反治法？试举例加以说明。什么是正治法与反治法？试举例加以说明。l阴虚和阳虚

4、的治则是什么？为什么？阴虚和阳虚的治则是什么？为什么？l一、一、病机的概念及其重要性病机的概念及其重要性l二、二、病机十九条病机十九条l三、三、掌握病机的方法掌握病机的方法l四、四、探求病机必须深入细致探求病机必须深入细致l五、五、指导意义指导意义病机十九条病机十九条l一、一、正治法正治法l二、二、反治法反治法l三、阴阳虚损所致寒热的治法三、阴阳虚损所致寒热的治法各种治法的应用举例各种治法的应用举例l病机的概念：病机的概念：l掌握病机的重要性：掌握病机的重要性：审察病机，无失气宜审察病机，无失气宜一、病机的概念及其重要性一、病机的概念及其重要性病机是疾病变化的关键。病机是疾病变化的关键。掌握病

5、机，指导治疗。掌握病机，指导治疗。l掌握病机的意义掌握病机的意义了解疾病变化机理了解疾病变化机理-把握疾病本质把握疾病本质-可以十全可以十全五藏病机五藏病机（1 1）諸諸風掉眩風掉眩, ,皆屬皆屬於肝。於肝。多种大多隶属、有关（1 1）諸風掉眩）諸風掉眩, ,皆屬於肝。皆屬於肝。五藏病机五藏病机掉掉摇也，即肢体的震颤动摇。摇也，即肢体的震颤动摇。眩眩眩晕眩晕六淫之风邪六淫之风邪外风（病因）外风（病因）风风病变过程中主证类似于自然界的病变过程中主证类似于自然界的“风风”的的病理现象病理现象内风（病机，本条所指）内风（病机，本条所指）肝主筋 肝开窍于目肝经上达巅顶 风气上扰 眩晕 肝之阴阳失调 筋

6、失濡养 振掉、抽搐“风胜则动”l病机分析：病机分析：肝风内动肝风内动l证型证型（2 2）诸寒收引，皆屬於腎。）诸寒收引，皆屬於腎。收收敛也，敛缩之谓，如肢体踡缩。敛也，敛缩之谓，如肢体踡缩。 引引拘急、收引，如筋脉拘挛、关节屈伸不利等。拘急、收引，如筋脉拘挛、关节屈伸不利等。外寒病因：外感寒邪，如麻黄汤证。外寒病因：外感寒邪，如麻黄汤证。寒寒内寒病机：在病变过程中主证出现了类似内寒病机：在病变过程中主证出现了类似自然界自然界“寒寒”的病理现象，关键在于火不够，的病理现象，关键在于火不够，不能温煦机体；火又不能推动气化，命门火不能温煦机体；火又不能推动气化，命门火（肾阳）不足。（肾阳）不足。肾阳

7、不足，内生寒邪。寒主收引，清阳不能温养肢体筋脉。l病机分析：病机分析：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”如伤寒论“少阴病，恶寒身蜷而利，手足逆冷者不治”治肾回阳救逆，温阳散寒（3 3）诸气膹郁，皆属于肺。）诸气膹郁，皆属于肺。气气多种气机失调的病证。多种气机失调的病证。膹膹闷满，烦满闷满，烦满郁郁郁闷郁闷膹郁：胸部满闷，呼吸不利，气机郁闷而急迫上逆。膹郁：胸部满闷，呼吸不利，气机郁闷而急迫上逆。l病机分析：病机分析：宗气不足，肺气虚弱宗气不足，肺气虚弱感受邪气，肺气失宣感受邪气，肺气失宣肺失宣降肺失宣降气机不利气机不利生理：肺主气，司呼吸生理：肺主气，司呼吸病机：肺失宣降，气机不利。病机：肺失宣

8、降，气机不利。（4 4）诸）诸湿肿满，皆属于脾湿肿满，皆属于脾。肿：水肿肿：水肿满：胀满满：胀满以脘腹痞满以脘腹痞满/腹部胀大为主证。腹部胀大为主证。 体内水液潴留，泛溢肌肤体内水液潴留，泛溢肌肤/四肢四肢 浮肿为主的病证。浮肿为主的病证。 l病机分析：病机分析：脾失健运脾失健运水湿内停水湿内停生理：脾主运化，包括水谷精微与水湿，生理：脾主运化，包括水谷精微与水湿， 为胃行其津液。为胃行其津液。病机：脾失健运，水湿内停。病机：脾失健运，水湿内停。脾虚脾虚津液输布失常津液输布失常湿邪内犯，脾为湿困湿邪内犯，脾为湿困治疗：健脾利湿，消肿除胀治疗：健脾利湿，消肿除胀（5 5）诸痛痒疮，皆属于心诸痛痒

9、疮，皆属于心l以疮为主证，痛痒都是对疮而言的。以疮为主证，痛痒都是对疮而言的。张景岳：张景岳： “热甚则疮痛，热微则疮痒，心属热甚则疮痛，热微则疮痒，心属火，其化热，故疮疡皆属于心也。火，其化热，故疮疡皆属于心也。”（5 5）诸痛痒疮，皆属于心诸痛痒疮，皆属于心l痛、痒、疮作为三证。痛、痒、疮作为三证。吴昆：吴昆： “热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于火则烂而疮也。心为火，故属焉。火则烂而疮也。心为火，故属焉。”刘河间：刘河间： “人近火气者，微热则痒，热甚则人近火气者，微热则痒，热甚则痛

10、，附近则灼而为疮，皆火之用也。痛，附近则灼而为疮，皆火之用也。”属于心属于心心藏神，痛痒由心而知心藏神，痛痒由心而知心主血脉，与营气关系密切。心主血脉，与营气关系密切。“营气不从，逆于肉理，发为痈肿营气不从，逆于肉理，发为痈肿”。 王冰：王冰：“心寂则痛微，心燥则痛甚，百端之起，心寂则痛微，心燥则痛甚，百端之起，皆自心生。痛痒疮疡生于心也。皆自心生。痛痒疮疡生于心也。”心心代表火与血脉而言。代表火与血脉而言。（6 6）诸痿喘呕，皆属于上诸痿喘呕，皆属于上 l痿痿“五脏因肺热叶焦，发为痿躄五脏因肺热叶焦，发为痿躄” “ “治痿独取阳明治痿独取阳明”l喘喘肺气上逆（胃）肺气上逆（胃）l呕呕胃气上逆

11、（肺）胃气上逆（肺）l上：上部上：上部 ( (肺肺 胃胃) )（7 7）诸厥固泄，皆属于下诸厥固泄，皆属于下 l厥：阳气衰于下厥：阳气衰于下- -寒厥寒厥- -温肾助阳。温肾助阳。 阴气衰于下阴气衰于下- -热厥热厥- -壮水制阳。壮水制阳。l固：指二便不通，即大便秘结、小便癃闭固：指二便不通，即大便秘结、小便癃闭l泄：指二便失禁，即泄泻、小便失禁泄：指二便失禁，即泄泻、小便失禁l下：下焦下：下焦 ( (肾肾 肝肝) )病机分析病机分析: :l肾气虚则厥肾气虚则厥l固泄固泄: :肾开窍于二阴，肾与膀胱气化不利，肾开窍于二阴，肾与膀胱气化不利，大肠传输功能失调，则司二阴之职失常。大肠传输功能失调

12、，则司二阴之职失常。（8 8）诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒）诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒l病机：阴盛阳虚，气化无权，水津失于温化病机：阴盛阳虚，气化无权，水津失于温化 稀薄而清明稀薄而清明2 2、六气病机、六气病机l意义：诊断病性寒热意义：诊断病性寒热l总特点：色白、清稀、少臭（冷白稀润静）总特点：色白、清稀、少臭（冷白稀润静）（9 9）诸痉项强，皆属于湿）诸痉项强，皆属于湿l痉：病名，症见口噤、项强、角弓反张等。痉：病名，症见口噤、项强、角弓反张等。l项强：颈项强直，转动困难项强：颈项强直，转动困难l病机：湿阻经脉病机：湿阻经脉湿为阴邪其性粘滞，湿为阴邪其性粘滞，其留滞于筋脉，其留滞于筋脉，

13、阻遏气机阻遏气机津液不布津液不布阳不温煦阳不温煦筋脉失养筋脉失养（1010）诸暴强直，皆属于风诸暴强直，皆属于风 l暴：突然发作暴：突然发作l强直：筋脉强直，角弓反张强直：筋脉强直，角弓反张l诸暴强直：颈项、躯干、四肢关节突然出诸暴强直：颈项、躯干、四肢关节突然出现强直的症状。现强直的症状。l病机：肝风内动病机：肝风内动（1111）诸热瞀瘛，皆属于火诸热瞀瘛，皆属于火 l热：热病及发热的症状。热：热病及发热的症状。l瞀：昏冒，神志昏蒙不清瞀：昏冒，神志昏蒙不清l瘛：瘛疭，抽搐瘛：瘛疭，抽搐l一般热证而见神志昏乱，抽搐痉挛症状，一般热证而见神志昏乱，抽搐痉挛症状，多属化火的病变。多属化火的病变。

14、l病机：病机：热热 火火神明神明神志不清神志不清昏冒昏冒筋脉筋脉抽搐反张抽搐反张瘛瘛（1212）诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火诸禁鼓慄，如丧神守，皆属于火 l禁：口噤禁：口噤 鼓：鼓颌鼓：鼓颌 慄：寒慄慄：寒慄l丧：丧失、丧：丧失、不能不能 神：神明神：神明 守：守持守：守持l口噤、鼓颔战栗，如神明失守不能自控，口噤、鼓颔战栗，如神明失守不能自控，多为火邪所致。多为火邪所致。l病机：火热内郁，不能外达病机：火热内郁，不能外达阳盛格阴阳盛格阴 热极似水、真热假寒之象。（1313）诸逆冲上，皆属于火诸逆冲上，皆属于火 l逆：气逆，气上升太过逆：气逆，气上升太过/ /下降不及。下降不及。l冲上：向上冲

15、逆的病证。冲上：向上冲逆的病证。l多种气逆上冲引发的呕吐、呃逆等证，多多种气逆上冲引发的呕吐、呃逆等证，多为火邪所致。为火邪所致。 l病机：脏腑郁热化火上攻病机：脏腑郁热化火上攻 火性炎上，引动气机上逆。火性炎上，引动气机上逆。 肝气上逆、胃气上逆、肺气上逆肝气上逆、胃气上逆、肺气上逆（1414）诸躁狂越，皆属于火诸躁狂越，皆属于火 l躁躁: :烦躁不宁烦躁不宁l狂：狂乱狂：狂乱 “ “登高而歌、弃衣而走登高而歌、弃衣而走”l越：言行乖戾，失其常度越：言行乖戾，失其常度 。l病机：火性亢盛，内扰神明，外扰四肢。病机：火性亢盛，内扰神明，外扰四肢。 （1515）诸病跗肿，疼酸惊骇，皆属于火诸病跗

16、肿，疼酸惊骇，皆属于火 l胕：腐胕：腐l酸：酸楚酸：酸楚l惊骇：惊骇不宁惊骇：惊骇不宁l多种皮肤肿胀溃疡，疼痛酸楚及惊骇不宁多种皮肤肿胀溃疡，疼痛酸楚及惊骇不宁之证，多为火邪所致。之证，多为火邪所致。l病机：火热壅滞皮肉筋脉，血瘀肉腐病机：火热壅滞皮肉筋脉，血瘀肉腐 红肿溃烂，疼痛酸楚红肿溃烂，疼痛酸楚 内迫脏腑，扰及神明内迫脏腑，扰及神明惊骇不宁惊骇不宁（1616）诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热 l有声：肠鸣有声：肠鸣l病机：邪热壅滞肠胃，气逆攻冲。病机：邪热壅滞肠胃，气逆攻冲。 l鼓之如鼓：前为动词，叩打；后为形容词，鼓之如鼓：前为动词，叩打；后为形容词，即叩打腹

17、部时，有如象敲鼓一样的声响。即叩打腹部时，有如象敲鼓一样的声响。（1717）诸转反戾，水液混浊，皆属于热诸转反戾，水液混浊，皆属于热l转：转筋转：转筋 l反：角弓反张反：角弓反张l戾：身体曲而不直。戾：身体曲而不直。l病机：热伤津血，筋脉失养，筋脉拘挛病机：热伤津血，筋脉失养，筋脉拘挛/ /张张弛失度而扭转弛失度而扭转肢体拘挛、角弓反张肢体拘挛、角弓反张 l浑浊：质地稠厚、浑浊：质地稠厚、 颜色黄赤颜色黄赤 、气味重浊、气味重浊邪热煎熬津液邪热煎熬津液水液混浊水液混浊（1818）诸胀腹大，皆属于热诸胀腹大，皆属于热 l胀：腹胀胀：腹胀 腹大：腹部膨大腹大：腹部膨大l多种腹部胀大之证，多为热邪所

18、致多种腹部胀大之证，多为热邪所致l病机：热结肠胃病机：热结肠胃（1919）诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热 l吐酸：泛吐酸水。吐酸：泛吐酸水。l暴注：突然剧烈的泄泻。暴注：突然剧烈的泄泻。l下迫：里急后重。下迫：里急后重。l一般呕吐酸腐，以及突然剧烈的泄泻和里一般呕吐酸腐，以及突然剧烈的泄泻和里急后重等病证，多属热的病变。急后重等病证，多属热的病变。 l病机：肝火犯胃病机：肝火犯胃, ,胃气上逆胃气上逆, , 湿热下注于大肠湿热下注于大肠三、掌握病机的方法三、掌握病机的方法谨守病机，各司其属谨守病机，各司其属l1 1、定位定位l3、辨性、辨性l2、求因、求因四、探求病机

19、，必须深入细致四、探求病机，必须深入细致有者求之，无者求之，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。盛者责之，虚者责之。 医学纲目医学纲目：“总结一十九条之要总结一十九条之要旨也旨也遗此十六字，犹有舟无操舟之工，遗此十六字，犹有舟无操舟之工，有兵无将兵之帅也。有兵无将兵之帅也。”五、指导意义五、指导意义1提示医生要全面掌握病机的重要性、提示医生要全面掌握病机的重要性、以及分析病机的方法以及分析病机的方法有者求之、无者求之，有者求之、无者求之，知常达变知常达变 十九条十九条 提到的提到的 “常常” 十九条未提到的十九条未提到的“变变”2异病同治、同病异治异病同治、同病异治3提示医生火热致病最为常见提示医生火热致病最为常见五脏五脏7 +六气六气12（火（火 5 + 热热 4 ）刘河间主张火热致病最为常见，创立刘河间主张火热致病最为常见，创立 “寒凉派寒凉派” 。素问玄机原病式补入燥邪致病素问玄机原病式补入燥邪致病“諸涩枯涸，干劲皴揭，皆屬於燥諸涩枯涸，干劲皴揭，皆屬於燥”。一、正治法一、正治法l含义：含义：“逆者正治逆者正治”逆其病情而用药逆其病情而用药常规治法常规治法（逆治法）（逆治法）l适用范围：适用范围：“微者逆之微者逆之”病轻病轻/虽重而病情单纯无假象，虽重而病情