神内2：脑梗死病人的护理查房--王雪

1、脑梗死病人脑梗死病人的的护理护理查房查房 王雪王雪 脑血管疾病概述脑血管疾病概述u脑血管疾病（脑血管疾病（CVDCVD）是是指在脑血管病变或血流障碍的基指在脑血管病变或血流障碍的基础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍础上发生的局限性或弥漫性脑功能障碍。u脑卒中脑卒中（strokestroke）是是指指急性急性起病，由于起病，由于脑脑局部血液局部血液循环循环障碍障碍所所导致导致的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少的神经功能缺损综合征，症状持续时间至少2424小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等小时以上，包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。u短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIAT

2、IA）一、脑血管疾病的定义一、脑血管疾病的定义常见病常见病 多发病多发病 三大死亡三大死亡原因之一原因之一 遗留瘫痪、失遗留瘫痪、失语等严重残疾语等严重残疾 社会和社会和家庭带家庭带来沉重来沉重负担负担 CVDCVD 二、脑血管疾病的分类二、脑血管疾病的分类u根据症状持续时间分为：根据症状持续时间分为： TIA TIA（小于（小于2424小时）和脑小时）和脑卒中（超过卒中（超过2424小时）小时） u根据病理性质分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包根据病理性质分为：缺血性卒中（又叫脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出括脑血栓形成和脑栓塞）和出血性卒中（包括脑出血和蛛网膜下腔出血）

3、血和蛛网膜下腔出血） u根据根据发病急缓发病急缓分为分为：急性和慢性急性和慢性（脑动脉硬化症和（脑动脉硬化症和血管性痴呆）血管性痴呆）。三、三、脑的血液循环脑的血液循环1、脑的血液供应脑的血液供应u颈内动脉系统颈内动脉系统u椎椎- -基底动脉系统基底动脉系统u脑底动脉环脑底动脉环 颈内动脉系统：颈内动脉系统：供应眼供应眼部和大脑半球前部和大脑半球前3/53/5部分部分 椎椎- -基底动脉系统：基底动脉系统：供应大脑半球后供应大脑半球后2/52/5（枕叶及颞叶内侧）、（枕叶及颞叶内侧）、丘脑、内囊后肢后丘脑、内囊后肢后1/31/3、全部脑干和小脑的血液全部脑干和小脑的血液 脑底动脉环脑底动脉环(

4、Willis(Willis环环) )由由双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后双侧大脑前动脉、颈内动脉、大脑后动脉、前交通动脉和后交通动脉动脉、前交通动脉和后交通动脉组成。组成。此环对颈内动脉系统与椎此环对颈内动脉系统与椎-基底动脉系统基底动脉系统之间，特别是两侧大脑半球的血液供应之间，特别是两侧大脑半球的血液供应具有重要的调节和代偿作用具有重要的调节和代偿作用。1 1）脑部代谢特点：脑部代谢特点： 血流丰富血流丰富：800-1000ml/min,800-1000ml/min,占每分心搏出量占每分心搏出量的的20%20%； 无葡萄糖和无葡萄糖和氧的氧的储备储备，对缺血缺氧性损害十，对缺血缺氧性损害十

5、分敏感。分敏感。2 2）脑血流调节：脑血流调节： 自动调节（自动调节（BaylissBayliss效应）：效应）：60-160mmHg60-160mmHg2、脑血、脑血流量的调节流量的调节血管壁病变：血管壁病变：以以ASAS所致的血管损害最常见所致的血管损害最常见 血流动力学改变：血流动力学改变：如高血压、低血压、心功能如高血压、低血压、心功能障碍、心律失常特别是心房纤颤等障碍、心律失常特别是心房纤颤等 血液成分的改变血液成分的改变：包括各种原因所致的高粘血：包括各种原因所致的高粘血症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝症（如脱水、红细胞增多症、白血病等）和凝血机制异常（如应用抗凝剂、服用避

6、孕药和血机制异常（如应用抗凝剂、服用避孕药和DICDIC等）。等）。 其他：其他：如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血如颈椎病、肿瘤压迫邻近的大血管，血液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等液栓子（如空气、脂肪、肿瘤）等 四四、脑血管疾病的病因和危险因素、脑血管疾病的病因和危险因素心脏病心脏病 糖尿病糖尿病 TIA和和脑卒中史脑卒中史 吸烟吸烟 酗酒酗酒 高血脂症高血脂症高同型半高同型半胱氨酸血症胱氨酸血症 其他其他 高血压高血压 脑卒中 五五、脑血管疾病、脑血管疾病的的预防预防 u早期检查；早期检查；u防治危险因素；防治危险因素；u药物预防（如选用阿司匹林）药物预防（如选用阿司匹林） 一级预防一级预防

7、适和人群适和人群二级预防二级预防适合人群适合人群有卒中倾向、尚无卒有卒中倾向、尚无卒中病史的个体预防脑中病史的个体预防脑卒中的发生卒中的发生 已发生卒中或有已发生卒中或有TIATIA病病史的个体预防脑卒中史的个体预防脑卒中复发复发 三级预防三级预防适合人群适合人群提高脑卒中病人的生提高脑卒中病人的生活质量活质量病因预防，提倡病因预防，提倡合理膳食、适量合理膳食、适量 运动、戒烟限酒、运动、戒烟限酒、心理平衡心理平衡早发现、早发现、早诊断、早诊断、早治疗、早治疗、临床预防，临床预防，发生后积极治疗发生后积极治疗康复治疗康复治疗脑梗死脑梗死 cerebral infarction ，CI u脑血栓

8、形成（脑血栓形成（CTCT）: :即动脉粥样硬化性血栓性即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死脑梗死。 是脑梗死中是脑梗死中最常见最常见的的临床临床类型，在脑动脉粥样类型，在脑动脉粥样硬化等硬化等动脉壁病变动脉壁病变的基础上，的基础上，脑动脉主干或分脑动脉主干或分支支管腔狭窄管腔狭窄、闭塞或形成血栓，造成闭塞或形成血栓，造成该动脉供该动脉供血区血区局部脑组织血流中断而发生缺血局部脑组织血流中断而发生缺血、缺氧性缺氧性坏死，引起坏死，引起偏瘫、失语等偏瘫、失语等相应的神经症状和体相应的神经症状和体征。征。 （一）病因（一）病因与发病机制与发病机制 u最常见的是最常见的是ASAS，其次为高血压，糖尿病和，其

9、次为高血压，糖尿病和血脂异常等。血脂异常等。u较少见的病因有较少见的病因有脑动脉炎脑动脉炎等引起的感染性等引起的感染性血管炎；血管炎；u还见于还见于DICDIC、颅内外夹层动脉瘤、颅内外夹层动脉瘤等。等。 （二）病理改变（二）病理改变u早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小早期，脑组织改变不明显，肉眼可见的变化要在数小时后才能辨认。时后才能辨认。u缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面缺血中心区发生肿胀，软化，灰白质分界不清。大面积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致积脑梗死时，脑组织高度肿胀，可向对侧移位，导致脑疝形成。脑疝形成。u在发病后的在发病后的4 45 5天脑

10、水肿达到高峰，天脑水肿达到高峰，7 71414天脑梗死区天脑梗死区液化成蜂窝状囊腔，液化成蜂窝状囊腔，3 34 4周后，小的梗死社可被肉芽周后，小的梗死社可被肉芽组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成组织所取代，形成胶质斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成囊腔，周围由增生的胶质纤维包裹，变成中风囊中风囊。（三）临床表现（三）临床表现 1.1.临床临床特点特点 q多见多见于于5050岁岁以上以上有有动脉粥样硬化、动脉粥样硬化、高血压、高血压、高血高血脂、脂、糖尿病糖尿病者；者；q安静或休息状态下发病安静或休息状态下发病；q起病缓慢，症状多在起病缓慢，症状多在发病

11、后发病后1010小时或小时或1 12 2天达高天达高峰峰；q以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶以偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调等局灶定位症状为主；定位症状为主；q部分病人部分病人可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状可有头痛、呕吐、意识障碍等全脑症状。2 2、临床类型临床类型u完全型：完全型：起病后起病后6 6小时内病情达高峰，病情重，小时内病情达高峰，病情重，表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。表现为一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷。u进展型：进展型：发病后症状在发病后症状在4848小时内小时内逐渐逐渐进展或呈进展或呈阶梯式阶梯式加重。加重。u缓慢进展型：缓慢进展型：起病起病2 2周周以以后后症

12、状症状仍逐渐仍逐渐发发展。展。u可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续可逆性缺血性神经功能缺失：症状和体征持续时间时间超过超过2424小时，小时，但在但在1 13 3周内完全恢复，不周内完全恢复，不留留任何任何后遗症。后遗症。（四）实验室（四）实验室及其他及其他检查检查u常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变常规检查：血、尿常规、血糖、血脂、血液流变学检查；学检查；uCTCT检查检查：最常用，最常用，24h24h后梗死区后梗死区呈呈低密度低密度影像影像uMRIMRIuDSADSAu脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量脑脊液检查：少数颅内压增高，脑脊液蛋白含量轻度升高轻度升高（五）诊

13、断（五）诊断要点要点1 1、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高、中、老年病人，存在动脉粥样硬化、高血压、高血糖等脑卒中的危险因素；血压、高血糖等脑卒中的危险因素；2 2、静息状态下或睡眠中起病，病前有反复、静息状态下或睡眠中起病，病前有反复的的TIATIA发作史；发作史；3 3、偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功、偏瘫、失语、感觉障碍等局灶性神经功能缺损的症状和体征在数小时或数日内达能缺损的症状和体征在数小时或数日内达高峰，多无意识障碍；高峰，多无意识障碍；4 4、结合、结合CTCT或或MRIMRI可明确诊断。可明确诊断。（六）治疗要点（六）治疗要点原则原则u急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环

14、。急性期：尽早改善脑缺血区的血液循环。 改善脑循环，防治脑水肿，治疗改善脑循环，防治脑水肿，治疗合并症。合并症。 u恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。恢复期：康复治疗，促进神经功能恢复。1.1.急性期治疗急性期治疗 （1 1）溶栓治疗溶栓治疗 u早期溶栓：在发病早期溶栓：在发病6 6小时小时以以内内进行溶栓使进行溶栓使血管再通血管再通u主要溶栓药物：重组主要溶栓药物：重组组织型纤溶酶原激活组织型纤溶酶原激活剂剂( (r rt-PA)t-PA)和和尿激酶尿激酶（UKUK）（2）调整血压）调整血压 急性期应维持病人血压于较平时稍高水急性期应维持病人血压于较平时稍高水平，以保证脑部灌注。平，以保证

15、脑部灌注。 除非血压过高：收缩压除非血压过高：收缩压220mmHg220mmHg或舒或舒张压张压120mmHg120mmHg及平均动脉压及平均动脉压130mmHg130mmHg（3）防治脑水肿）防治脑水肿 发病后发病后3-5天达高峰天达高峰 高颅压征象：剧烈头痛、喷射性呕吐、高颅压征象：剧烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍意识障碍 甘露醇甘露醇（4）控制血糖）控制血糖（5）抗血小板聚集）抗血小板聚集（6）抗凝治疗）抗凝治疗（7）脑保护治疗）脑保护治疗（8）高压氧舱治疗）高压氧舱治疗（9）中医中药治疗）中医中药治疗（10）外科或介入治疗）外科或介入治疗（11）早期康复治疗）早期康复治疗2.2.恢复期治

16、疗恢复期治疗 康复治疗康复治疗q是国外治疗脑血管病是国外治疗脑血管病最最主要主要的方法，一般在的方法，一般在 发病后发病后3 37 7天便天始进天便天始进行行系统、规范及个体系统、规范及个体 化化的康复治疗。的康复治疗。 q包括针灸、理疗、按摩包括针灸、理疗、按摩和功能锻炼等和功能锻炼等（七）预防措施（七）预防措施u易复发，且一次比一次严重。易复发，且一次比一次严重。 u小剂量阿司匹林小剂量阿司匹林PoPo，0.10.10.3g/d0.3g/d。其他可选用。其他可选用抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。抗栓丸、西比灵、维脑路通等药，长期服用。 u出现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复出

17、现先兆症状时，可以选用低分子右旋糖酐、复方丹参注射液、方丹参注射液、4%4%碳酸氢钠注射液静滴，每日碳酸氢钠注射液静滴，每日1 1次，连用次，连用7 71010天。天。 u积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观积极治疗高血压病、糖尿病、冠心病，保持乐观豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。豁达的生活态度，避免情绪激动，过度疲劳。 u限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、限制钠盐，控制体重，忌烟酒。重视防治发烧、脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。脱水、腹泻、大汗等易促发脑梗塞的情况。 脑栓塞脑栓塞血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统血液中的各种栓子随血流进入颅内动脉系统约占脑梗死

18、的约占脑梗死的15%-20%病因与发病机制病因与发病机制1、心源性：心房颤动为最常见病因、心源性：心房颤动为最常见病因2、非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞、非心源性：动脉粥样硬化斑块脱落性栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞 癌栓塞癌栓塞 感染性栓塞感染性栓塞3、来源不明、来源不明临床表现临床表现1、任何年龄均可发病、任何年龄均可发病；2、安静安静与活动时与活动时均可发病均可发病，以活动中突然发病常，以活动中突然发病常见见；3、起病起病急急，症状，症状常常在在数秒至数分钟内数秒至数分钟内达高峰；达高峰；4、以偏瘫、失语等局灶定位症状为主以偏瘫、失语等局灶定位症状为主要表现要表现；5、多

19、有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞、多有导致栓塞的原发病和同时并发的脑外栓塞的表现的表现。治疗要点治疗要点1、脑栓塞治疗、脑栓塞治疗 心源性栓塞心源性栓塞 感染性栓塞感染性栓塞 脂肪栓塞脂肪栓塞 空气栓塞空气栓塞2、原发病治疗、原发病治疗3、抗凝和抗血小板聚集治疗、抗凝和抗血小板聚集治疗病人病情介绍：病人病情介绍： 患者张应勤，男，82岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不能6小时”于2014年2月20日入院，病史特点总结如下： 患者于今晨起后突发左侧肢体无力，左上肢抬举不能，左下肢不能行走，伴不能言语，口角歪斜、吞咽困难饮水呛咳，无意识障碍、无二便失禁、无精神症状，遂来我院急诊，查头颅CT未见

20、明显异常，以“脑梗死”收住入院。入院查体: 体温：36.2，脉搏：78次/分，血压：153/97mmHg，呼吸：20次/分。 双眼向右凝视，双眼闭目有力，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟变浅，左侧肢体浅感觉减退。左上肢肌力0级，左下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，肌张力适中。生理反射存在，左侧Babinski征阳性。共济运动不合作。病情变化过程：病情变化过程：2014.2.21 T：38.4；给予抗菌、降温等对症状支持治疗，复查细菌+真菌培养。2014.2.22 胸片示双肺间质变并感染2014.2.23 血钾低；纠正水电解质。2014.2.24 复查头颅CT提示右侧大脑半球大面积脑梗死伴少量渗血；使用白

21、蛋白辅助脱水降颅压。2014.2.25 0点患者自诉排尿困难；0点30分进行膀胱造瘘术。2014.2.27 速检离子1+2：K3.24mmol/L，Na127.8mmol/L，Ca2.09mmol/L，PHOS0.48mmol/L；给予少量淡盐水、补钾。2014.3.1 电解质1+2：磷PHOS0.74mmol/L，钠Na133.4mmol/L，氯CL94.1mmol/L；给予少量淡盐水、补钾。2014.3.2 腹泻症状，为稀便；口服思密达及口服补液盐。2014.3.10 发热，体温最高达38；物理降温，给予头孢哌酮舒巴坦2g q12h。 复查电解质1+2： 磷PHOS0.69mmol/L，镁

22、Mg0.62mmol/L，钾K3.32mmol/L，钠Na130.4mmol/L，氯CL91.9mmol/L。 血常规(住院)： 白细胞计数WBC12.07*109/L，中性粒细胞比率NE%0.89，复查胸片提示肺部感染。2014.3.12 行膀胱冲洗治疗，治疗后出现盆腹部憋胀，怀疑尿滁留，请泌尿外科会诊。2014.3.13 患者系大面积脑梗死恢复期，现患者反复肺部感染复查血象下降，考虑明日出院，转入康复医院继续治疗。【常用护理诊断【常用护理诊断/问题】问题】n有皮肤完整性受损的危险n营养失调 低于机体需要量n有体液不足的危险n有失用综合征的危险 n潜在并发症：造瘘出血、感染、深静脉血栓形成n

23、躯体活动障碍n语言沟通障碍n焦虑/抑郁【护理目标】【护理目标】n患者肺部感染症状能得到有效控制；n患者腹泻症状能有所好转；n患者膀胱造瘘口能保持敷料干燥，无渗血渗液，能使导管固定良好，保持通畅；n患者能未发生压疮；n患者能有良好的心理状态。【护理措施】【护理措施】n肺部感染的护理1、病情观察 患者体温升高时柴胡注射液1支2ml肌肉注射2、环境和休息3、饮食4、口腔护理5、遵医嘱合理使用抗生素，0.9%氯化钠注射液100ml加入头孢曲松钠粉针2g静脉滴注，每12小时一次6、多翻身拍背，促使痰液咳出7、遵医嘱给予雾化吸入，用0.9%氯化钠注射液10ml加入糜蛋白酶粉针4000U、氨溴索注射液15mg雾化吸入，每天两次8、必要时吸痰n膀胱造瘘的护理1、病情观察2、及时更换造瘘口敷料，保持清洁干燥3、妥