李可破格救心汤治疗冠心病2013.06.16

1、李可破格救心汤治疗冠心病李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用临床研究与应用塘厦医院塘厦医院 阮永队阮永队李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用李可破格救心汤治疗冠心病临床研究与应用n一一、李可学术思想介绍李可学术思想介绍n二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用n三、破格救心汤研制思路三、破格救心汤研制思路n四、病例分享四、病例分享一、李可学术思想介绍一、李可学术思想介绍1 1、李可简介：李可简介：(1933.10-2013.1)(1933.10-2013.1)n中医界独具特色的临床大家中医界独具特色的临床大家n李可老中医急危重症疑难病经验专辑李可老中医急

2、危重症疑难病经验专辑n“中医的脊梁中医的脊梁”-”-国医大师邓铁涛国医大师邓铁涛2、李可学术思想起源n遵从汉唐以前的古中医学理论，遵从汉唐以前的古中医学理论，即内经、难经、即内经、难经、 伤寒伤寒杂病论杂病论 、 神农本草经神农本草经 等等所记载的一整套理法方药，所记载的一整套理法方药，认为认为从急危重症到一切外感性的传染从急危重症到一切外感性的传染病、内科杂病，以及现代疾病谱病、内科杂病，以及现代疾病谱中的奇难病证，都中的奇难病证，都可以可以从中吸取从中吸取智慧，找到解决方法。智慧，找到解决方法。3、李可主要学术思想n“凡病皆本气自病。凡病皆本气自病。”n“阳气是人体的根本阳气是人体的根本”

3、、“治病必顾脾肾治病必顾脾肾”。n“保胃气可救肾气，救肾气可保胃气。保胃气可救肾气，救肾气可保胃气。”n“五脏之伤，穷必及肾。五脏之伤，穷必及肾。 ” ”n“生死关生死关头头，救阳为急！，救阳为急！”n“存得一丝阳气，便有一线生机。存得一丝阳气，便有一线生机。”n“伤寒六经，实是阴阳两经，三阳统于阳明，三阴伤寒六经，实是阴阳两经，三阳统于阳明，三阴统于太阴统于太阴，皆脾胃中气之升降而已，中气者人之本，皆脾胃中气之升降而已，中气者人之本气也。气也。”3、李可主要学术思想n“现代人体质多虛，阳虛者十分之九，六淫之中，现代人体质多虛，阳虛者十分之九，六淫之中，风寒湿为害十之八九。风寒湿为害十之八九。

4、”n“一切外感必夹内伤一切外感必夹内伤”、“伏邪理论伏邪理论”。n“人体但凡一处阳气不到便是病，沉寒痼冷人体但凡一处阳气不到便是病，沉寒痼冷之顽之顽症、一切肿瘤症、一切肿瘤皆此因皆此因。”n“病之来路即是病之去路。病之来路即是病之去路。”4、临床临床中中自创方剂自创方剂28首：首：n破格救心汤 n攻毒承气汤 n温氏奔豚汤n培元固本散n攻癌夺命汤n三 畏 汤n5、剂量上突破今人的误区，回归经典剂量剂量上突破今人的误区，回归经典剂量n 19811981年，上海中医年，上海中医药大学药大学柯雪帆柯雪帆教授根据出土教授根据出土汉代度量衡标准器汉代度量衡标准器，指出指出，汉代汉代1 1两为今之两为今之1

5、5.62515.625克，克，1 1斤为斤为250250克。明代迄今，医家根据克。明代迄今，医家根据“古之一两，约今之一钱古之一两，约今之一钱”的臆断，使用经方剂的臆断，使用经方剂量仅原方的量仅原方的1 15 5，沿袭至今，悬殊太大，剂量过沿袭至今，悬殊太大，剂量过轻，不堪大任。轻，不堪大任。n1、冠心病： 指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。n2、胸痹： 指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸痛如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。二、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用二

6、、李可破格救心汤治疗冠心病的临床运用五五脏脏阳阳虚虚心（丁火）心（丁火）心阳亏虛心阳亏虛君火不足君火不足无力鼓动血液运行无力鼓动血液运行心脉心脉凝冱凝冱肝（乙木）肝（乙木） 肝阳不足肝阳不足肝气郁结肝气郁结木不生火木不生火心阳不足心阳不足心脉心脉血凝血凝胸阳不足胸阳不足浊阴窃居阳位浊阴窃居阳位心脉瘀阻（滯）心脉瘀阻（滯）心胸疼痛心胸疼痛肾（癸水）肾（癸水）肾阳虛肾阳虛肾水寒肾水寒相火相火(命门之火命门之火)不能养乙木不能养乙木木不生火木不生火君火不足君火不足心脉心脉血凝血凝脾（巳土）脾（巳土）脾胃阳虚脾胃阳虚寒湿困脾寒湿困脾宗气大虚宗气大虚运化不及运化不及心脉气虚心脉气虚湿痰凝聚湿痰凝聚痰浊瘀

7、血痰浊瘀血阻塞脉道阻塞脉道脾阳升于左则为肝，升于上则为心脾阳升于左则为肝，升于上则为心肺（辛金）肺（辛金）肺金不降肺金不降痰饮停聚痰饮停聚治节失司治节失司气病及血气病及血血脉瘀滯血脉瘀滯3、胸痹（冠心病）的病因病机、胸痹（冠心病）的病因病机脾胃脾胃心心肺肺肾肾肝胆肝胆灵枢灵枢经别经别说说：“人之合于天道。人之合于天道。” 中医的中医的“人人”与天地之与天地之“道道”合。合。n式盘式盘n脾升则肝肾亦升，水木不郁；n胃降则心肺亦降，金火不滯；n火降则水不下寒，水升则火不上热。n黄元御：阳盛则壮，阴盛则病，病于阴虛者，千百之一，病于阳虛者，尽人皆是也”。n李可：生死关头，救阳为急，阳虛之人十之八九，

8、阴虛之人百不见一。脾胃脾胃心心肺肺肾肾肝胆肝胆4、经典论述、经典论述n1、素问脏气法时论篇：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”n2、灵枢五邪篇：“邪在心，则病心痛。”n3、灵枢厥论篇：“真心痛，手足青（凊，凉也）至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”n4、素问调经论篇 ：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留而血凝冱，凝则脉不通。”n5、 金匮要略胸痹心痛短气病脉证治第九：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”5、治疗原则、治疗原则n证属：脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位n治法：破阴回阳

9、，扶正固脱，活血化瘀除痰，开窍醒神6、方药、方药n破格救心汤方剂组成：附子30-200 干姜60-120 炙甘草60-120 高丽参10-30（另炖） 生山萸肉60-120 麝香0.5 （分次冲服）生龙骨30 生牡蛎30 活磁石30 生半夏45-65 生姜45-65 生南星30-45 丹参45-120 檀香10（后下）降香10（后下）桂枝45 赤芍45大枣12枚 麻黄10 细辛45 五灵脂30 桃仁30 煎服方法：加水2000-3000ml，文火煎成400ml，兑入参汁，分三次温服。三、破格救心汤研制思路n本方是李老创于60年代初期，经多年临床实践而逐渐定型。n本方源于：四逆汤类方+来复汤（张

10、錫纯） 破格重用附子、生山萸肉加麝香而成。n四逆汤：强心主方，临床应用1700年，救治心衰、呼衰、冠心病及心绞痛，疗效显著。n来复汤（张錫纯创方）：（山萸肉60、生龙牡各30、生杭芍18、野台参12、炙甘草6） 主治：寒温外感诸证、大病瘥后不能自复（阴阳气血脱失过甚，全身功能衰竭状态），寒热往来，虚汗淋漓（大汗亡阳，气血将脱）；或但热不寒，汗出而热解，须臾又热又汗，目睛上窜，势危欲脱（休克先兆）；或喘逆（呼吸衰竭，气脱于上），或怔忡（心律失常：早搏、心房纤颤，心跳骤停先兆），或气虚不足以息（呼吸衰竭），诸证若见一端，即宜急服。n张氏认为：“凡人元气之脱，皆脱在肝。故人极虚者，其肝风必先动，肝风

11、动，即元气欲脱之兆也（古人论肝，皆与高级神经活动有关）。张氏盛赞：“萸肉救脱之功，较参、术更胜。盖萸肉之性，不独补肝也，凡人身之阴阳气血将散者，皆能敛之。”n生山萸肉为救脱第一要药，能收敛元气、固涩滑脱，收涩之中，兼具条畅之性，通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气。助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失。n龙牡二者固肾摄精，收敛元气；n活磁石吸纳上下，维系阴阳。n麝香：急救醒神，开中有补，对心脑危象（痰厥昏迷）有斩关夺门，辟秽开窍之功。n附子：为强心之将，有回阳救逆之功。有大毒。江油附子生产环境与鲜药江油附子生产环境与鲜药n李老认为：“附子之剧毒正是救命的仙丹。”n当心衰之时，病人全身功能衰竭，

12、五脏六腑表里三焦被重重阴寒所困，生死存亡，系于一发之际，阳回则生，阳去则死，非破格重用大辛大热纯阳之品的附子，不以雷霆万钧之力，不能斩关夺门，破阴回阳，挽救垂绝之生命。n附子毒性：四逆汤原方，炙甘草是生附子的两倍，足证仲景当时充分认识到附子的毒性与解毒的措施，甘草既能解附子剧毒，蜜炙之后，又具有扶正作用。四、病例分享 黄XX，男，54岁，香港人。初诊时间：2007年5月9日。n主诉：高血压病史3年，自觉胸闷痛反复发作1年，加重1周。 初诊：初诊： 症见：自诉一年来胸部闷痛，部位在胸骨体症见：自诉一年来胸部闷痛，部位在胸骨体中段及心前区，反复发作，每次发作时间约中段及心前区，反复发作，每次发作时

13、间约12分分钟，呈紧闷感，休息片刻后可自行缓解，上二楼及钟，呈紧闷感，休息片刻后可自行缓解，上二楼及行走较快时胸闷痛加甚，伴心悸气促，唇色暗紫、行走较快时胸闷痛加甚，伴心悸气促，唇色暗紫、面色潮红，畏寒，无发热、头晕头痛等症，大小便面色潮红，畏寒，无发热、头晕头痛等症，大小便可，舌质淡暗，边有齿印，苔白，脉沉细。查体：可，舌质淡暗，边有齿印，苔白，脉沉细。查体：P 70次次/分，分，BP155 /110mmHg，心率，心率70次次/分，律分，律齐，心音有力，心脏各瓣听诊区未闻及病理性杂音。齐，心音有力，心脏各瓣听诊区未闻及病理性杂音。心电图示：心肌缺血。心电图示：心肌缺血。 n辅助检查：n冠脉

14、造影： 1、重度动脉粥样硬化斑沉积。 2、左前降支动脉血管口径变小且有严重病灶遍及整条动脉。近端几乎全部阻塞。 3、近端的左回旋支有钙化斑块，造成管腔明显变窄（80）。左回旋支中段已全部阻塞。钝状边缘侧支的远端中度至严重（60）的狭窄。 4、近端的右冠状动脉缩窄至50，右冠状动脉中段缩窄达95。n评估：心脏供血的三条主要冠脉有严重疾病。 诊断：诊断：西医：冠心病（三支血管病变）西医：冠心病（三支血管病变） 中医：胸痹中医：胸痹 脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位脾肾阳虛，寒痰瘀阻血脉，浊阴窃居阳位n病机：此为大虚大实，少阴元阳不能敷布，以此为大虚大实，少阴元阳不能敷布，以致痰湿瘀浊阻滞胸阳，

15、脉络痹阻所致。致痰湿瘀浊阻滞胸阳，脉络痹阻所致。n治则：温潜元阳，助少阴，运太阴，破瘀浊。治则：温潜元阳，助少阴，运太阴，破瘀浊。n方药：熟附子方药：熟附子120克克 干姜干姜90克克 炙甘草炙甘草90克克 桂枝桂枝45克克 赤芍赤芍45克克 丹参丹参60克克 檀香檀香10克克（后下）（后下） 红参红参30克（研粉冲服）克（研粉冲服） 生龙骨、生龙骨、生牡蛎、活磁石各生牡蛎、活磁石各30克克 细辛细辛30克克 麻黄麻黄10克克 茯苓茯苓30克克 生生半夏半夏45克克 生姜生姜45克。取克。取10剂，用水剂，用水3000ml煎取煎取400ml，兑红参粉，兑红参粉，分两次温服。分两次温服。二诊：

16、2007年年05月月19日日患者服药后，无不适反应，胸闷痛发作次患者服药后，无不适反应，胸闷痛发作次数减少，舌淡暗，苔白，边有齿印，脉细数减少，舌淡暗，苔白，边有齿印，脉细涩。血压：涩。血压：120/80mmHg（未服用降压（未服用降压药），药证相应，脉沉细涩，拟加强化痰药），药证相应，脉沉细涩，拟加强化痰开窍力量，守前方熟附子加至开窍力量，守前方熟附子加至150克，另加克，另加九节菖蒲九节菖蒲30克克 白术白术30克。克。 取取10剂，煎法剂，煎法如上。如上。三诊： 2007年年05月月31日日服上药后，动则喘，胸闷呈阵发性，约服上药后，动则喘，胸闷呈阵发性，约12分钟后缓分钟后缓解，舌脉同

17、前，正邪相争，险象迭出，助阳破阴为急。解，舌脉同前，正邪相争，险象迭出，助阳破阴为急。方药：熟附子方药：熟附子260克克 干姜干姜120克克 高丽参高丽参15（研粉冲服）（研粉冲服） 五灵脂五灵脂30克克 丹参丹参120克克 檀香、降香各檀香、降香各10克克 (后下后下) ，进口沉香进口沉香1克（冲服）克（冲服） 砂仁砂仁30（姜汁炒）（姜汁炒） 三石（龙骨、牡三石（龙骨、牡蛎、活磁石）蛎、活磁石）30克克 九节菖蒲九节菖蒲45克克 杜仲杜仲30克克 炙甘草炙甘草120克克 桂枝桂枝45克克 麝香麝香0.3克克 取取7剂，嘱附子逐日（剂，嘱附子逐日（10克克/天）加量，直至出现天）加量，直至出

18、现“眩瞑眩瞑”反应。反应。 n四诊：2007年年06月月18日，服完上药后，无胸日，服完上药后，无胸闷胸痛，无心悸气促，舌暗淡，苔白，脉细涩。闷胸痛，无心悸气促，舌暗淡，苔白，脉细涩。n五诊：2007年年06月月27日，当熟附子加到日，当熟附子加到370克时出现克时出现“眩瞑眩瞑”反应：头晕，全身麻痹、恶反应：头晕，全身麻痹、恶心、呕吐心、呕吐2次、腹泻次、腹泻4次，为水样便（晕倒于卫次，为水样便（晕倒于卫生间生间23分钟）。但翌日起床后精神颇佳，反分钟）。但翌日起床后精神颇佳，反应消失。嘱将应消失。嘱将5月月31日方中附子改为日方中附子改为250克，取克，取10剂。剂。六诊六诊 自自2007年年07月月05日至日至2007年年12月月05日日患者共服用以上方为基方的中药计患者共服用以上方为基方的中药计140剂。患者诸症消失，剂。患者诸症消失，BP 135/80mmHg,在香港行心脏造影检查示：心脏功能完全在香港行心脏造影检查示：心脏功能完全正常，查其舌淡，苔白，脉（左寸弦细、关弦，尺沉；右正常，查其舌淡，苔白，脉（左寸弦细、关弦，尺沉；右寸细，关弱，尺沉）。为巩固疗效，处方如