甲状腺结节的规范化诊治——马力

1、甲状腺结节的规范化诊治甲状腺结节的规范化诊治马马 力力中国中医科学院广安门医院南区中国中医科学院广安门医院南区 内分泌科内分泌科n 女性，女性，4545岁岁n 体检发现甲状腺右叶结节，直径体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm1.0cm，质中，活动可，质中，活动可，无压痛无压痛 病例简介n结节的性质及病因结节的性质及病因n甲状腺的功能状态甲状腺的功能状态 医生和病人都关注的问题良性良性 oror 恶性恶性甲状腺内出现一个或甲状腺内出现一个或多个组织结构异常的多个组织结构异常的团块为甲状腺结节团块为甲状腺结节什么是甲状腺结节？2008中国甲状腺疾病诊治指南甲状腺结节n 甲状腺结节的发病与环境因素

2、密切相关碘缺乏地区 80%n 一般成年人群 触诊：47%n 儿童 0.2-1.4% 平均为3-5% 随年龄增长而增高 女性多见（男:女1:4） 头颈部有照射史者新结节以2%/年递增 (10-15年达高峰)n 甲状腺结节良恶性比率 95% 良性 : 5% 恶性甲状腺结节的流行病学研究甲状腺结节的流行病学研究近年来随着超声等影像设备灵敏度提高及检查的增多甲状腺结节在一般人群中检出率 50-60% Tan GH. Thyroid Incidentalomas: Management Approaches to Nonpalpable Nodules Discovered Incidentally o

3、n Thyroid Imaging. Ann Intern Med 126:226231 Gough J, Scott-Coombes D, Fausto Palazzo F. Thyroid incidentaloma: Anevidence-based assessment of management strategy. World J Surg 2008;32:1264 1268.甲状腺癌的检出率也明显增高甲状腺癌的检出率也明显增高 美国美国 19731973年甲状腺癌发病率年甲状腺癌发病率 3.6/103.6/10万万 2002 2002年甲状腺癌发病率年甲状腺癌发病率 8.7/108

4、.7/10万万 增加增加2.42.4倍倍 Davies L. Increasing Incidence of Thyroid Cancerin the United States, 1973-2002 JAMA. 2006;295:2164-2167甲状腺结节的流行病学研究甲状腺癌发病流行病学研究The incidence of thyroid cancer in the United States more than doubled over the past 30 years and that 87% of the increase was due to the diagnosis of

5、small papillary cancers甲状腺癌发病流行病学研究Mortality remained stable during this period甲状腺癌发病流行病学研究甲状腺结节炎炎 症：症： 急性急性 亚急性亚急性 慢性（桥本病）慢性（桥本病） 甲状腺肿：甲状腺肿： 单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 毒性甲状腺肿（甲亢）毒性甲状腺肿（甲亢） 良性肿瘤：良性肿瘤： 甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤）甲状腺腺瘤（包括高功能腺瘤） 畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见）畸胎瘤、血管瘤、平滑肌瘤（罕见） 恶性肿瘤：恶性肿瘤： 甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、未分化）甲状腺癌（乳头状、滤泡状、髓样癌、

6、未分化） 甲状腺淋巴瘤甲状腺淋巴瘤 其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）其他（鳞癌、肉瘤、转移癌等）甲状腺结节分类所有疾病均可能出现结节所有疾病均可能出现结节甲状腺结节诊 断 n直径直径1cm1cm的结节都有可能是有临床意义的肿瘤的结节都有可能是有临床意义的肿瘤, , 因此均需要进行评估因此均需要进行评估n直径直径1cm1cm的结节的结节, ,如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露如超声提示有可疑癌征象或有头、颈部放射线暴露史或甲状腺癌家族史时史或甲状腺癌家族史时, ,也需要进行评估也需要进行评估n甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体格检查及实验室、影像学甲状腺结节的评估包括全面的病史采集和体

7、格检查及实验室、影像学和细胞学检查和细胞学检查甲状腺结节的评估美国美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节的诊断临床表现病 史体格检查提示恶性病变可能的临床证据病史 短期出现的较大结节+有症状 甲状腺结节的诊断策略病史 短期出现的较大结节+有症状 亚急性甲状腺炎 甲状腺腺内或结节内出血 急性甲状腺炎 甲状腺结节的诊断策略病史 短期出现的较大结节+有症状 亚急性甲状腺炎 甲状腺腺内或结节内出血 急性甲状腺炎 甲状腺结节的诊断策略恶性可能性很小恶性可能性很小病史 病史很长的结节 甲状腺结节的诊断策略病史 病史很长的结节 结节性甲状腺肿 甲状腺良性腺瘤 先天

8、发育异常 甲状腺结节的诊断策略病史病史 病史很长的结节病史很长的结节 结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 甲状腺甲状腺良性良性腺瘤腺瘤 先天发育异常先天发育异常 分化型甲状腺癌分化型甲状腺癌 甲状腺结节的诊断策略病史 病史很长的结节 结节性甲状腺肿 甲状腺良性腺瘤 先天发育异常 分化型甲状腺癌 甲状腺结节的诊断策略乳头状癌滤泡性癌部分髓样癌甲状腺结节的诊断策略病史病史 多发结节多发结节 甲状腺肿可能大甲状腺肿可能大甲状腺结节的诊断策略病史病史 多发结节多发结节 甲状腺肿可能大甲状腺肿可能大 不除外其中有恶性结节不除外其中有恶性结节多结节甲状腺肿中恶性比率约为10%大部分是乳状癌（60%）nGando

9、lfi PP. The incidence of Thyroid Carcinoma in Multinodular Goiter: retrospective analysis. ACTA BIO MEDICA ATENEO PARMENSE 2004; 75; 114-117nClark OH, Quan-Yang D. Thyroid cancer. Med Clin N Am 1991; 75: 211-34病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 甲状腺结节的诊断策略病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 淋巴瘤 弥漫性硬化型甲状腺癌 甲

10、状腺结节的诊断策略病史 弥漫性病变：甲亢、甲状腺肿、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎 淋巴瘤 弥漫性硬化型甲状腺癌 髓样癌甲状腺结节的诊断策略甲状腺结节的诊断策略病史病史囊性病变（囊肿）囊性病变（囊肿） 单纯性囊性单纯性囊性 甲状旁腺囊性甲状旁腺囊性巨大囊肿巨大囊肿病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿 良性甲状腺结节的诊断策略病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿 囊实混合性 巨大囊肿良性甲状腺结节的诊断策略病史 囊性病变（囊肿） 单纯性囊性 甲状旁腺囊肿 囊实混合性 巨大囊肿良性甲状腺结节的诊断策略不能除外恶性（10%）病史 任何病变 有可疑淋巴结肿大（触诊/超声） 甲状腺

11、结节的诊断策略病史 任何病变 有可疑淋巴结肿大（触诊/超声） 警惕恶性可能 甲状腺结节的诊断策略实验室检查实验室检查炎性结节 淋巴滤泡 乳头状癌实验室检查甲状腺超声检查触诊与甲状腺超声检查比较触诊与甲状腺超声检查比较高清晰甲状腺超声检查 超声 发现常规体检不能发现的结节 对甲状腺结节的性质作出初步判断 低回声 结节边缘不规则 结节内血流信号紊乱 微小钙化 淋巴结肿大 癌可能大（50%）高清晰甲状腺超声检查细针穿剌细胞学检查（Fine-needle aspiration cytology）（FNACFNAC）细针穿剌细胞学检查（FNAC） 提供可靠的病理依据 乳头癌、髓样癌、淋巴瘤的诊断准确率达

12、90.5-99.6% 阴性预测值92%细针穿剌细胞学检查（FNAC） 可诊断大部分 甲状腺癌乳头癌滤泡癌髓样癌未分化癌其他75%165%3%1%细针穿剌细胞学检查（FNAC） 良性、不确定性（可疑癌性）、癌性 临床处理的主要依据细针穿剌细胞学检查（FNAC） 对滤泡性、 Hrthle腺瘤和癌的诊断与鉴别有一定困难甲状腺细针吸取细胞学活检n惟一能评价惟一能评价结节功能状态结节功能状态的影像学检查方法的影像学检查方法n依结节对放射性核素摄取能力分为依结节对放射性核素摄取能力分为 “ “热结节热结节”、 “温结节温结节”和和“冷结节冷结节”n“热结节热结节”占占10%10%，“冷结节冷结节”占占80

13、%80%n“热结节热结节”中中99% 99% 为良性，恶性极为罕见；为良性，恶性极为罕见；“冷结节冷结节”中中恶性率恶性率5%-8%5%-8%n当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为当结节囊性变或甲状腺囊肿者，甲状腺核素显像也表现为“冷结节冷结节”，故通过，故通过“冷结节冷结节”来判断良恶性帮助不大来判断良恶性帮助不大甲状腺核素显像X线、CT、MRI：不作为常规检查气管压迫受累、狭窄食管受累胸骨后甲状腺意义较大其他影像学检查 中国甲状腺疾病诊治指南所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行甲状甲状腺超声检查腺超声检查甲状腺核素显像甲

14、状腺核素显像只对只对1010左右的热结节有诊断意义，对判左右的热结节有诊断意义，对判断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用断甲状腺结节的良、恶性帮助甚少。适用甲状腺结节合甲状腺结节合并甲亢和亚临床甲亢并甲亢和亚临床甲亢的患者的患者 怀疑结节怀疑结节恶性变者、甲状腺癌恶性变者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非准备行甲状腺手术或采用非手术方式治疗者均应进行手术方式治疗者均应进行FNAC n如血清如血清TSHTSH水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查水平正常或高于正常，须行甲状腺超声检查n当血清当血清TSHTSH水平低于正常，应行甲状腺核素扫描水平低于正常，应行甲状腺核素扫描, , 了解结节的功能状

15、态了解结节的功能状态nFNACFNAC是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性是评估甲状腺结节最准确、最有效的方法。囊性 变可能影响变可能影响FNACFNAC的结果的结果, ,建议超声引导下穿刺建议超声引导下穿刺 如为有功能结节，不须行细胞学检查如为有功能结节，不须行细胞学检查n不推荐手术前常规进行不推荐手术前常规进行CTCT、MRIMRI检查检查 美国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南判断甲状腺结节良恶性时须注意甲状腺结节治 疗n 依据依据 治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和治疗方法的选择应依甲状腺超声检查的特征和FNAC的结果而定的结果而定治 疗n 公元公元952952年西班牙年西

16、班牙AlbucasisAlbucasis成功施行首例甲状腺结节成功施行首例甲状腺结节切除，但死亡率高达切除，但死亡率高达50%50%。n 19091909年瑞士伯尼尔大学年瑞士伯尼尔大学KocherKocher将死亡率降至将死亡率降至0.5%0.5%， 从而获诺贝尔奖从而获诺贝尔奖n 目前甲状腺手术死亡率为目前甲状腺手术死亡率为0.05%手术治疗手术治疗 甲状腺恶性肿瘤 临床怀疑又不能除外恶性 良性病变-较大有压迫 -增长较快 甲状腺结节治疗不宜手术的疾病 桥本甲状炎 亚急性甲状腺炎 化脓性甲状腺炎多可保守治疗 大部分甲状腺囊性病变为良性 甲状腺淋巴瘤 甲状腺结节治疗甲状腺恶性结节的处理n绝大

17、多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术绝大多数甲状腺恶性肿瘤需首选手术n甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处甲状腺未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法的方法n甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感，一旦确诊，应采用化疗或放疗疗或放疗良性结节的处理n绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗绝大多数甲状腺良性结节患者，不需要特殊治疗n需要随诊，每需要随诊，每6-126-12月随诊一次月随诊一次n甲状腺超声检查，必要时重复甲状腺超声检查，必要时重复FN

18、ACFNACn只有少数患者需要手术、药物和只有少数患者需要手术、药物和PEIPEI等治疗等治疗良性结节的几种治疗方法nL-T4L-T4抑制治疗抑制治疗n手术治疗手术治疗n超声引导下经皮酒精注射（超声引导下经皮酒精注射（PEIPEI）n放射性放射性131131碘治疗碘治疗L-T4抑制治疗目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生目的：使已有结节缩小，防止新结节的产生n总体效果不理想总体效果不理想：20%甲状腺结节较前缩小，停药后可甲状腺结节较前缩小，停药后可重新变大重新变大n不良反应明确不良反应明确n不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节不推荐广泛使用，只是适用少数甲状腺良性结节n如果如果L-T

19、4治疗治疗3-6个月后甲状腺结节不缩小，或结节反个月后甲状腺结节不缩小，或结节反而增大者，需要重新进行而增大者，需要重新进行FNACL-T4抑制治疗适用于：适用于：n生活在缺碘地区生活在缺碘地区n结节体积小，且年纪轻结节体积小，且年纪轻n结节功能非自主结节功能非自主不适于：不适于：n血清血清TSHTSH水平水平1mU/L1mU/L且年龄大于且年龄大于6060岁的男性患者岁的男性患者n绝经后妇女绝经后妇女n合并心血管疾病合并心血管疾病n合并骨质疏松合并骨质疏松n合并全身性疾病合并全身性疾病手术治疗适应症n甲状腺结节患者出现局部压迫症状甲状腺结节患者出现局部压迫症状n伴有甲状腺功能亢进伴有甲状腺功

20、能亢进n结节进行性增大结节进行性增大nFNAC提示可疑性癌变提示可疑性癌变超声引导下经皮酒精注射（PEI）n是一种微创性治疗甲状腺结节的方法是一种微创性治疗甲状腺结节的方法n主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变n本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次本法复发率较高。大的或多发囊肿可能需要多次治疗方能取得较好的效果治疗方能取得较好的效果n实性良性结节不推荐使用本法实性良性结节不推荐使用本法 注意：治疗前，一定要先做注意：治疗前，一定要先做FNAC检查，检查，一定要在除外了恶性变之后，才能实施一定要在除外了恶性变之后，才能实施放射性131碘治疗n目的是除

21、去功能自主性结节，恢复正常甲状腺功能状态目的是除去功能自主性结节，恢复正常甲状腺功能状态n有效性高达有效性高达80%-90%80%-90%n适用于适用于n 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤n 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml100mln 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者n不适于结节巨大者不适于结节巨大者n禁用于妊娠和哺乳期妇女禁用于妊娠和哺乳期妇女可疑恶性和诊断不明甲状腺结节的处理n甲状腺囊性或实性结节，经甲状腺囊性或实性结节，经FNAC检查不能明确诊断者，检查不能明确诊断者，应重复应

22、重复FNAC检查，可使检查，可使30-50%的患者明确的患者明确n重复重复FNAC检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，检查仍不能确诊，尤其是结节较大、固定者，需手术治疗需手术治疗儿童甲状腺结节的处理n儿童甲状腺结节相对少见儿童甲状腺结节相对少见n恶性率高于成年人，甲状腺癌占恶性率高于成年人，甲状腺癌占1515n对儿童甲状腺结节患者同样应行对儿童甲状腺结节患者同样应行FNAC检查检查n当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，当细胞学检查提示结节为恶性病变或可疑恶性病变时，应采取手术治疗应采取手术治疗妊娠期间甲状腺结节的处理n妊娠期间发现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处妊娠期间发

23、现的甲状腺结节与非妊娠期间甲状腺结节的处理相同理相同n妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性妊娠期间禁止甲状腺核素显像检查和放射性131131碘治疗碘治疗nFNACFNAC可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行可在妊娠期间进行，也可推迟在产后进行n恶性结节手术时间：在妊娠的恶性结节手术时间：在妊娠的3 36 6个月做手术较为安全。个月做手术较为安全。否则，手术则应在选择在产后进行否则，手术则应在选择在产后进行n如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量如不怀疑恶性或有明显压迫表现时，如需要手术，应尽量安排在产后进行安排在产后进行n 女性，女性，4545岁岁n 体检发现甲状腺右叶结节，直径

24、体检发现甲状腺右叶结节，直径1.0cm1.0cm，质中，活动可，质中，活动可，无压痛无压痛 病例简介n年龄年龄n性别性别n结节大小、增长速度结节大小、增长速度n局部症状局部症状n甲状腺功能异常相关症状甲状腺功能异常相关症状n头颈部放射线检查治疗史头颈部放射线检查治疗史n家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、家族史：甲状腺肿瘤、甲状腺髓样癌、MEN2MEN2型等型等n碘的摄入情况碘的摄入情况问 诊局部症状n 压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或压迫气管：呼吸困难，颈部过伸或仰卧明显仰卧明显n 压迫食管：吞咽困难压迫食管：吞咽困难n 压迫喉返神经：声音嘶哑压迫喉返神经：声音嘶哑n 压迫上腔静脉：见于胸骨后甲

25、状腺压迫上腔静脉：见于胸骨后甲状腺肿的患者肿的患者 上腔静脉综合症上腔静脉综合症n一般状况一般状况n循环循环n消化消化n神经精神神经精神n运动骨骼运动骨骼n生殖生殖甲状腺功能异常的相关症状n 无甲状腺恶性疾病的高危因素无甲状腺恶性疾病的高危因素n 无特殊的家族遗传疾病史无特殊的家族遗传疾病史n 无甲状腺功能异常的相应临床表现无甲状腺功能异常的相应临床表现询问病史的结果应重点关注：应重点关注：(甲状腺本身）甲状腺本身）n结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局结节的数目、大小、质地、活动度、压痛、局部淋巴结肿大等部淋巴结肿大等 患者的结果：甲状腺患者的结果：甲状腺度大，质地偏韧，度大，质地偏韧，

26、表面不平，右叶可及表面不平，右叶可及1cm左右质中结节、无左右质中结节、无压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。压痛、活动可、局部淋巴结未触及肿大。体格检查体格检查辅助检查 B超：发现甲状腺结节的敏感性最高超：发现甲状腺结节的敏感性最高 结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内结节的位置、形态、大小、数目、结节边缘状态、内部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况部结构、回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况 影像学甲状腺增大，右叶甲状腺增大，右叶6 6* *4 4* *2.5cm2.5cm、左叶、左叶5 5* *4 4* *2cm2cm、峡部、峡部厚厚2cm2cm，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结，甲状腺实质内可见多个大小不等的实性结节，最大者位于甲状腺右叶，大小约节，最大者位于甲状腺右叶，大小约1.31.31.0cm1.0cm，边界清晰，结节内均未见明显钙化，边界清晰，结节内均未见明显钙化，Doppler于其于其内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大内可探及少量血流。双侧颈部淋巴结未见明显肿大n CT 是否需要？是否需要？评估甲状腺结节与周围组织的关系，评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是对于发现