第九章第7节1疟疾

1、第九章第九章 传染病病人的护理传染病病人的护理 张张 清清天津医科大学护理学院天津医科大学护理学院第七节第七节 原虫感染原虫感染一、疟疾一、疟疾 疟疾（疟疾（malaria）是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄是疟原虫经按蚊叮咬传播的寄生原虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，生原虫病。疟原虫经血流侵入肝细胞内寄生、繁殖，成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而成熟后又侵入红细胞内繁殖，使红细胞成批破裂而发病。发病。 临床主要表现：间歇性、反复发作的寒战高热，临床主要表现：间歇性、反复发作的寒战高热，继之大汗后缓解。继之大汗后缓解。一、概述一、概述n寄生于人体疟原虫有四种寄生于人体疟原虫有四种,

2、 , 生活史相似生活史相似 间日疟原虫、卵形疟原虫间日疟原虫、卵形疟原虫 三日疟原虫、恶性疟原虫三日疟原虫、恶性疟原虫 二、病原学二、病原学n 疟原虫的发育过程分两个阶段疟原虫的发育过程分两个阶段n 疟原虫有两个宿主疟原虫有两个宿主- 蚊为终末宿主蚊为终末宿主- 人为中间宿主人为中间宿主蚊体内：蚊体内：有性增殖有性增殖人体内：人体内：无性增殖无性增殖发病三、流行病学三、流行病学n传染源传染源 - - 疟疾病人和带疟原虫者。疟疾病人和带疟原虫者。n传播途径传播途径- 疟疾的自然传播媒介为按蚊疟疾的自然传播媒介为按蚊, ,经叮咬人体经叮咬人体而传播。而传播。- 少数经输血、母婴传播。少数经输血、母

3、婴传播。我国传播疟疾蚊种主要有以下四种：我国传播疟疾蚊种主要有以下四种：1. 1. 中华按蚊中华按蚊 - - 广大平原间日疟流行区的主要媒介。广大平原间日疟流行区的主要媒介。2. 2. 微小按蚊微小按蚊 - - 南方包括台湾省在内的山区的主要媒介。南方包括台湾省在内的山区的主要媒介。3. 3. 雷氏按蚊嗜人血亚种雷氏按蚊嗜人血亚种 - - 长江中下游与南方低山丘陵地区的传播媒介。长江中下游与南方低山丘陵地区的传播媒介。4. 4. 大劣按蚊大劣按蚊 - - 旧称巴拉巴按蚊旧称巴拉巴按蚊, ,是海南岛山林区的传疟媒介。是海南岛山林区的传疟媒介。三、流行病学三、流行病学n人群易感性人群易感性- 人群

4、普遍易感人群普遍易感- 感染疟后可产生一定免疫力，但产生缓慢，维感染疟后可产生一定免疫力，但产生缓慢，维持时间不长。持时间不长。- 免疫力有种与株的特异性。免疫力有种与株的特异性。- 多次反复发作或重复感染后，再感染时症状较多次反复发作或重复感染后，再感染时症状较轻或无症状。轻或无症状。n流行特征流行特征地区分布：地区分布： 热带和亚热带地区流行最严重，温热带和亚热带地区流行最严重，温带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地带次之。间日疟分布最广，遍及热带与温带地区，恶性疟以热带最多、最严重。三日疟较少，区，恶性疟以热带最多、最严重。三日疟较少，卵形疟很少。卵形疟很少。季节分布：夏秋季发病较多

5、。季节分布：夏秋季发病较多。三、流行病学三、流行病学四、发病机制四、发病机制疟原虫疟原虫 肝细胞肝细胞 红细胞内增殖红细胞内增殖红细胞被裂殖子胀破后红细胞被裂殖子胀破后 大量裂殖子、疟色素和代谢产物进入血液大量裂殖子、疟色素和代谢产物进入血液 寒战寒战 高热高热 大汗大汗五、病理解剖五、病理解剖n病理改变多由单核病理改变多由单核-巨噬细胞系统增生所致巨噬细胞系统增生所致n间日疟原虫与三日疟原虫间日疟原虫与三日疟原虫 红细胞内期裂殖体增殖多在周围血中进行红细胞内期裂殖体增殖多在周围血中进行 病变主要在单核病变主要在单核-巨噬细胞系统巨噬细胞系统 间日疟原虫主要侵袭幼稚红细胞间日疟原虫主要侵袭幼稚

6、红细胞 三日疟原虫主要侵袭衰老红细胞三日疟原虫主要侵袭衰老红细胞n恶性疟原虫恶性疟原虫 红细胞内期裂殖体增殖多在内脏微血管内进行，易红细胞内期裂殖体增殖多在内脏微血管内进行，易致内脏损害。致内脏损害。 恶性疟原虫侵袭各年龄段的红细胞恶性疟原虫侵袭各年龄段的红细胞 1 1脾：轻度肿大脾：轻度肿大脾内可见大量红细胞含有疟原虫与疟色素。脾内可见大量红细胞含有疟原虫与疟色素。疟疾长期反复发作后，脾明显肿大，较硬，切面疟疾长期反复发作后，脾明显肿大，较硬，切面呈青灰色，因有大量疟色素沉着。呈青灰色，因有大量疟色素沉着。脾髓内网状组织纤维化，血管与血窦壁增厚，脾脾髓内网状组织纤维化，血管与血窦壁增厚，脾髓

7、中多为大单核细胞。髓中多为大单核细胞。五、病理解剖五、病理解剖2. 肝脏：轻微肿大肝脏：轻微肿大肝细胞可有混浊肿胀与变性。肝细胞可有混浊肿胀与变性。3. 脑：脑：恶性疟患者的脑组织水肿、充血明显，白质内有恶性疟患者的脑组织水肿、充血明显，白质内有弥漫性小出血点。弥漫性小出血点。镜检脑内微血管明显充血，管腔内充满疟原虫与镜检脑内微血管明显充血，管腔内充满疟原虫与疟色素。疟色素。五、病理解剖五、病理解剖六、临床表现六、临床表现n潜伏期潜伏期间日疟短则间日疟短则1315天，天，长者达长者达6个月以上个月以上三日疟三日疟2430天天恶性疟恶性疟712天天卵形疟卵形疟1315天天n临床类型临床类型典型典

8、型发作发作凶险发作：脑型疟疾凶险发作：脑型疟疾特殊类型疟疾特殊类型疟疾n再燃和复发再燃和复发n并发症并发症黑尿热黑尿热疟疾性肾病疟疾性肾病n典型症状：突发性寒战、高热和大量出汗典型症状：突发性寒战、高热和大量出汗n病情演变病情演变突起畏寒，寒战，面色苍白、唇指发绀，脉速有突起畏寒，寒战，面色苍白、唇指发绀，脉速有力。寒战持续力。寒战持续20分钟分钟至至1小时小时。寒战开始后，体温迅速上升，达寒战开始后，体温迅速上升，达40或更高。全或更高。全身酸痛，口渴，烦躁甚至谵妄，此期持续身酸痛，口渴，烦躁甚至谵妄，此期持续26小时小时。高热后期大汗淋漓，体温骤降至正常或正常以下。高热后期大汗淋漓，体温骤

9、降至正常或正常以下。自觉症状明显缓解，但仍感疲乏，历时自觉症状明显缓解，但仍感疲乏，历时30分钟分钟1小时小时。（一）典型发作（一）典型发作n初发时，发热可不规则，几天后才呈典型间歇发初发时，发热可不规则，几天后才呈典型间歇发作。作。n可有肝、脾肿大，一般起病后可有肝、脾肿大，一般起病后34天脾开始肿大天脾开始肿大，质软，反复多次发作后明显肿大，质硬。肝大，质软，反复多次发作后明显肿大，质硬。肝大发生于脾大之后，多为轻度肿大。发生于脾大之后，多为轻度肿大。（一）典型发作（一）典型发作n最为严重，主要发生于恶性疟疾，偶见于最为严重，主要发生于恶性疟疾，偶见于间日疟和三日疟。间日疟和三日疟。n临床

10、表现临床表现急起高热或超高热。急起高热或超高热。剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，剧烈头痛、呕吐、烦躁不安或行为异常，25天后出现抽搐，不同程度的意识障碍。天后出现抽搐，不同程度的意识障碍。脑膜刺激征及病理反射。脑膜刺激征及病理反射。脑脊液检查压力稍高，白细胞数多正常或偏高，脑脊液检查压力稍高，白细胞数多正常或偏高，蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。蛋白轻度增高，糖及氯化物正常。外周血中易找到恶性疟原虫。外周血中易找到恶性疟原虫。（二）脑型疟疾（二）脑型疟疾（三）特殊类型疟疾（三）特殊类型疟疾 （1）输血疟疾）输血疟疾n 常发生于输入含疟原虫血液后常发生于输入含疟原虫血液后710天。天。n 临床

11、表现同典型发作。临床表现同典型发作。n 治疗后无复发。治疗后无复发。（2）婴幼儿疟疾）婴幼儿疟疾n胃肠道症状明显。胃肠道症状明显。n发热不规则，可有弛张热或稽留热型。发热不规则，可有弛张热或稽留热型。n脾大明显，贫血。脾大明显，贫血。n易发展为凶险型，预后差。易发展为凶险型，预后差。n再燃再燃由血液中残存的疟原虫引起。由血液中残存的疟原虫引起。再燃多见于病后再燃多见于病后14周出现，且可多次出现。周出现，且可多次出现。n复发复发间日疟、卵形疟于病愈半年后再次发作，称为复发。间日疟、卵形疟于病愈半年后再次发作，称为复发。与肝细胞内的迟发型子孢子有关。与肝细胞内的迟发型子孢子有关。（四）再燃和复发

12、（四）再燃和复发并发症并发症-黑尿热黑尿热n疟疾病人的一种急性血管内溶血。疟疾病人的一种急性血管内溶血。n临床表现临床表现急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋尿），急起寒战、高热与腰痛、酱油样尿（血红蛋尿），急性贫血与黄疸急性贫血与黄疸严重者可发生急性肾功衰竭。严重者可发生急性肾功衰竭。n原因可能原因可能红细胞中红细胞中G-6-PD或其他红细胞酶缺乏或其他红细胞酶缺乏抗疟药的使用，特别是奎宁与伯氨喹抗疟药的使用，特别是奎宁与伯氨喹疟原虫释放出的毒素疟原虫释放出的毒素过敏反应过敏反应 1急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 见于恶性疟和间日疟反复发作而未经有效治疗者。见于恶性疟和间日疟反复发作而未经有

13、效治疗者。 表现：水肿，少尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及表现：水肿，少尿，血压升高，尿中有蛋白质，红细胞及管型，抗疟治疗有效。管型，抗疟治疗有效。2. 肾病综合征肾病综合征 主要见于三日疟长期反复发作后，也见于恶性疟。主要见于三日疟长期反复发作后，也见于恶性疟。 表现：进行性蛋白尿，贫血与水肿。抗疟药治疗无效，对表现：进行性蛋白尿，贫血与水肿。抗疟药治疗无效，对肾上腺皮质激素的反应也不好。肾上腺皮质激素的反应也不好。3. 急性肾衰竭急性肾衰竭 见于恶性疟。见于恶性疟。 表现：少尿、进行性肾功能异常、血红蛋白尿等。表现：少尿、进行性肾功能异常、血红蛋白尿等。 并发症并发症-疟疾性肾病疟疾性

14、肾病1. 血常规血常规n红细胞与血红蛋白在疟疾多次发作后可下降。红细胞与血红蛋白在疟疾多次发作后可下降。恶性疟的贫血尤甚。恶性疟的贫血尤甚。n白细胞一般正常或减少。大单核细胞可增高白细胞一般正常或减少。大单核细胞可增高2. 疟原虫检查（确诊依据）疟原虫检查（确诊依据）n血涂片（薄片或厚片）血涂片（薄片或厚片）n骨髓穿刺涂片：阳性率较周围血涂片者高。骨髓穿刺涂片：阳性率较周围血涂片者高。七、实验室检查七、实验室检查3血清学检查血清学检查n抗疟抗体一般在感染后抗疟抗体一般在感染后23周便可出现，周便可出现，48周周达高峰，以后逐渐下降。达高峰，以后逐渐下降。n人群中抗体阳性率和抗体水平能反映该地区

15、的人群中抗体阳性率和抗体水平能反映该地区的疟疾传播情况，故可用于流行病学调查。疟疾传播情况，故可用于流行病学调查。七、实验室检查七、实验室检查八、诊断要点八、诊断要点n流行病学资料：有在疟疾流行地区，流行季节时居住流行病学资料：有在疟疾流行地区，流行季节时居住或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。或旅游史，近年来有疟疾发作史或近期接受过输血。n临床表现：有典型的临床表现如间歇性发作的寒战、临床表现：有典型的临床表现如间歇性发作的寒战、高热、大汗，应考虑本病的诊断。高热、大汗，应考虑本病的诊断。n实验室检查：外周血白细胞计数正常或减少。血涂片实验室检查：外周血白细胞计数正常或减少。血涂片

16、找到疟原虫可明确诊断。未找到疟原虫的可疑病例可找到疟原虫可明确诊断。未找到疟原虫的可疑病例可用氯喹用氯喹3天治疗方案行诊断性治疗，天治疗方案行诊断性治疗，2448小时后发小时后发热被控制者，可诊断本病。热被控制者，可诊断本病。九、治疗要点九、治疗要点（一）抗疟原虫治疗（一）抗疟原虫治疗1. 控制发作的药物控制发作的药物2. 防止复发和传播的药物防止复发和传播的药物3. 预防的药物预防的药物4. 疟疾的治疗方案疟疾的治疗方案（二）对症治疗（二）对症治疗1. 脑型疟疾脑型疟疾的的治疗治疗2. 黑尿热黑尿热的的治疗治疗1. 控制发作的药物控制发作的药物（1）奎宁：对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。）

17、奎宁：对红细胞内裂殖体有较强的杀灭作用。（2）氯喹氯喹：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是：对红细胞内裂殖体有迅速的杀灭作用，是控制发作的首选药物控制发作的首选药物。副作用轻，有头晕，恶心、呕吐。副作用轻，有头晕，恶心、呕吐与腹痛等。其过量可引起心动过缓，心律失常与血压下与腹痛等。其过量可引起心动过缓，心律失常与血压下降。老年人与心脏病患者慎用。降。老年人与心脏病患者慎用。（3）甲氟喹：在血浆中的半衰期平均）甲氟喹：在血浆中的半衰期平均14天，有效水平天，有效水平可维持可维持30天或更长。对血中的裂殖体有持久作用。副作天或更长。对血中的裂殖体有持久作用。副作用轻，可有头昏与恶心等。早期使用对

18、耐氯喹的恶性疟用轻，可有头昏与恶心等。早期使用对耐氯喹的恶性疟疗效很好，近年来发现抗药性甚广泛。疗效很好，近年来发现抗药性甚广泛。（4）青蒿素及衍生物）青蒿素及衍生物：对间日疟和恶性疟原虫包括耐对间日疟和恶性疟原虫包括耐氯喹的红细胞内的裂殖体有强大的杀灭作用。其代氯喹的红细胞内的裂殖体有强大的杀灭作用。其代谢和排泄都快。其优点为速效与低毒，可用于耐氯谢和排泄都快。其优点为速效与低毒，可用于耐氯喹疟原虫的治疗。不良反应轻，但其治疗的近期复喹疟原虫的治疗。不良反应轻，但其治疗的近期复发率较高。发率较高。（5）磺胺类与甲氧苄啶：对各种疟原虫红细胞内裂殖）磺胺类与甲氧苄啶：对各种疟原虫红细胞内裂殖体有

19、一定的作用。体有一定的作用。1. 控制发作的药物控制发作的药物 2. 2. 防止复发和传播的药物防止复发和传播的药物伯氨喹伯氨喹n作用：能杀灭配子体和红外期的迟发型子孢子，作用：能杀灭配子体和红外期的迟发型子孢子，病因预防和防止复发。但对红细胞内裂殖体的病因预防和防止复发。但对红细胞内裂殖体的作用差，不能单独用于控制发作。作用差，不能单独用于控制发作。n不良反应：头晕，恶心、呕吐、腹痛与发绀。不良反应：头晕，恶心、呕吐、腹痛与发绀。n先天性缺乏葡萄糖先天性缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶者，服用伯氨磷酸脱氢酶者，服用伯氨喹后可发生急性血管内溶血。喹后可发生急性血管内溶血。3.3.预防的药物预防的药物

20、乙胺嘧啶乙胺嘧啶n优点：能杀灭各种疟原虫的裂殖体，口服吸收完全，优点：能杀灭各种疟原虫的裂殖体，口服吸收完全，排泄较慢，作用持久。排泄较慢，作用持久。n方法：口服方法：口服25mg可维持有效可维持有效1周以上。周以上。n作用：它对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，作用：它对红细胞内期未成熟的裂殖体有抑制作用，但对已成熟的裂殖体无效；故控制发作的效果较慢。但对已成熟的裂殖体无效；故控制发作的效果较慢。n不良反应：头晕、恶心、呕吐等不良反应：头晕、恶心、呕吐等疟疾的治疗方案疟疾的治疗方案n间日疟、卵形疟、三日疟和不耐氯喹的恶性疟：间日疟、卵形疟、三日疟和不耐氯喹的恶性疟：氯喹氯喹+伯氨喹伯氨喹n

21、耐氯喹恶性疟：奎宁或甲氟喹等耐氯喹恶性疟：奎宁或甲氟喹等+伯氨喹伯氨喹n老年人伴心律失常者：奎宁老年人伴心律失常者：奎宁+伯氨喹伯氨喹n妊娠：氯喹妊娠：氯喹+伯氨喹伯氨喹n黑尿热：氯喹黑尿热：氯喹+乙胺嘧啶乙胺嘧啶脑型疟疾治疗脑型疟疾治疗n脑水肿：用甘露醇静滴脑水肿：用甘露醇静滴n高热：物理降温高热：物理降温n抽搐：用镇静剂，如地西泮抽搐：用镇静剂，如地西泮 n用低分子右旋糖酐改善脑循环用低分子右旋糖酐改善脑循环黑尿热治疗黑尿热治疗n立即停用可疑药物如奎宁与伯氨喹立即停用可疑药物如奎宁与伯氨喹n如血片中仍查到疟原虫仍需抗疟药治疗时，则如血片中仍查到疟原虫仍需抗疟药治疗时，则可该用氯喹、乙胺嘧啶

22、或青蒿素等；可该用氯喹、乙胺嘧啶或青蒿素等；n控制溶血反应：输液，可用氢化可的松静滴，控制溶血反应：输液，可用氢化可的松静滴，碳酸氢钠口服或静滴，贫血严重者可输同型鲜碳酸氢钠口服或静滴，贫血严重者可输同型鲜血，少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。血，少尿或无尿则按急性肾功能衰竭处理。十、常用护理诊断十、常用护理诊断/问题及护理措施问题及护理措施1体温过高体温过高 与疟原虫感染、大量致热原释与疟原虫感染、大量致热原释 放入血有关。放入血有关。 2潜在并发症：惊厥、脑疝潜在并发症：惊厥、脑疝。3潜在并发症：黑尿热。潜在并发症：黑尿热。体温过高的护理体温过高的护理n隔离：病室应防蚊、灭蚊隔离：病室应防

23、蚊、灭蚊n病情观察：重点监测有无剧烈头痛、抽搐、病情观察：重点监测有无剧烈头痛、抽搐、昏迷等凶险发作征象昏迷等凶险发作征象n休息和饮食休息和饮食n降温措施降温措施寒战期注意保暖寒战期注意保暖发热期给予积极的物理降温或药物降温发热期给予积极的物理降温或药物降温n用药护理：遵嘱使用抗疟药，观察药物疗用药护理：遵嘱使用抗疟药，观察药物疗效及不良反应效及不良反应抗疟药物的不良反应抗疟药物的不良反应n奎宁：食欲减退、疲乏、耳鸣、头晕，对孕奎宁：食欲减退、疲乏、耳鸣、头晕，对孕妇可致流产。妇可致流产。n氯喹：口服可引起头晕、食欲不振、恶心、氯喹：口服可引起头晕、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒等。呕吐

24、、腹泻、皮肤瘙痒等。n氯喹和奎宁：静注可引起血压下降及心脏传氯喹和奎宁：静注可引起血压下降及心脏传导阻滞，严重者可出现心脏骤停。导阻滞，严重者可出现心脏骤停。n联合应用伯氨喹：头晕、恶心、呕吐、发绀联合应用伯氨喹：头晕、恶心、呕吐、发绀等及急性血管内溶血。等及急性血管内溶血。n氯喹：氯喹：指导病人饭后指导病人饭后口口服，减少对胃肠道刺激服，减少对胃肠道刺激n氯喹和奎宁氯喹和奎宁 静滴时，控制速度，以每分钟静滴时，控制速度，以每分钟4050滴为宜，并监测滴为宜，并监测血压、脉搏改变。如有严重反应者立即停止滴注。血压、脉搏改变。如有严重反应者立即停止滴注。 禁忌静注。禁忌静注。 若进行肌注，需将药液稀释若进行肌注，需将药液稀释4倍，混匀后行深部肌肉注倍，混匀后行深部肌肉注射。射。n联合应用伯氨喹：出现毒性反应时，应立即报告联合应用伯氨喹：出现毒性反应时，应立即报告医生停药，嘱病人多饮水或静脉补液，促进药物医生停药，嘱病人多饮水或静脉