肺栓塞的诊断与治疗(石玉丰)

1、肺血栓栓塞症的诊断与治疗肺血栓栓塞症的诊断与治疗滨州市中医医院滨州市中医医院 内一科内一科 石玉丰石玉丰名词与定义名词与定义 肺栓塞（肺栓塞（PE）? 肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（PTE）? 肺梗死（肺梗死（PI）? 深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（DVT）?名词与定义名词与定义 肺栓塞(PE)是指各种栓子（内源或者外源）阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE。 可导肺心病.

2、15%发生肺梗死 深静脉血栓形成(DVT)流行病学情况流行病学情况 发病率发病率 美国：美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病，年发病60万人万人 法国：年发病数法国：年发病数 10万万 英国：住院英国：住院PTE 6.5万万/年年 阜外医院：阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位栓塞占肺血管病第一位流行病学情况流行病学情况 临床误诊与漏诊情况临床误诊与漏诊情况 漏诊率漏诊率67 正确诊断率正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组国内另一组82例肺栓塞误诊例肺栓塞误诊63例（例（76.8

3、%） 国外报道本病生前诊断率不到国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在国内两组尸检报告，在90例及例及64例中生前作出诊断例中生前作出诊断者分别为者分别为7.8%（7例）及例）及12.5%（8例）。例）。漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段流行病学情况流行病学情况 临床治疗情况分析临床治疗情况分析 不治疗不治疗PTE死亡率死亡率2530； 经治疗死亡率可降至经治疗死亡率可降至28。516516例肺栓塞的治疗转归例肺栓塞的治疗转归 生存率生存率 复发率复发率 抗凝治疗组抗凝治疗组 92% 16%92% 16%非抗凝治疗组非抗凝治疗组 42% 55%42% 5

4、5%肺栓塞流行病学特点肺栓塞流行病学特点“三多一少三多一少” 多发性多发性 多不规范治疗多不规范治疗 多学科性多学科性 少诊断少诊断静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 静脉血栓形成三要素：静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞）血液淤滞 （2）血液高凝）血液高凝 （3）内膜损伤。）内膜损伤。 但也有但也有6%找不到易患因素。找不到易患因素。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 原发性：遗传变异引起原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白因子突变、蛋白C缺乏、蛋白缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺缺乏、抗凝血酶缺乏乏 继发性继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓年龄与性别：

5、随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性发生症状性PE，包括无症状性则达包括无症状性则达5060%，PE的的82%存在存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。心肺疾病，特别是房颤、心衰。静脉血栓形成的危险因素静脉血栓形成的危险因素 创伤：创伤：15%创伤并发肺栓塞。创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真）、白液病（

6、真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病）应加强预防和及时识别应加强预防和及时识别DVT和和PTE的意识的意识住院患者肺栓塞发生率的危险性分组住院患者肺栓塞发生率的危险性分组组别组别 DVT（）（） 致命致命PTE（）（）普通内科普通内科 15 1普外和妇科手术普外和妇科手术 1520 1神经外科神经外科 1520 1泌尿外科泌尿外科 1520 5全膝置换全膝置换 4070 5髋关节置换髋关节置换 4070 12髋部骨折髋部骨折 4070 15Chest 1989,95:38s病理生理 pathological physiology肺血栓与深静脉血栓病理病理 pat

7、hology肺栓塞的大体解剖观病生 循环功能肺栓塞冠状动脉灌注右心室氧需右心室壁张力右心室排血量右心室氧供左心室排血量肺动脉压力右心室后负荷解剖阻塞 神经、体液作用、低氧引起右心室扩张/功能不全 右心室缺血室间隔移向左心室低血压体循环灌注左心室前负荷病理与病理生理病理与病理生理 PTE的血栓来源的血栓来源 下腔静脉径路下腔静脉径路 86% 源于腘静脉至髂静脉源于腘静脉至髂静脉DVT最常见（最常见（50-90%） 上腔静脉径路上腔静脉径路 2.79% 右心室右心室 3.15% 多径路多径路 8%左右左右对肺循环血流动力学的影响对肺循环血流动力学的影响 机械阻塞对肺动脉压的影响机械阻塞对肺动脉压的

8、影响 阻塞阻塞20-30% : PAP开始升高开始升高 阻塞阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高开始升高 阻塞阻塞40-70% : MPAP 40mmHg 持续的严重肺动持续的严重肺动脉高压脉高压 阻塞阻塞 85% : 出现出现“断流断流”征，猝死征，猝死对肺及呼吸功能的影响对肺及呼吸功能的影响 肺通气肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。通气量减少。 表面活性物质减

9、少，发生肺萎陷，肺顺应性下表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除影响氧合与二氧化碳排除临床表现临床表现 临床表现从无明显症状到突然猝死，取临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。使临床表

10、现错综复杂，表现各异。症状症状 非特异性，务需提高警惕非特异性，务需提高警惕 呼吸困难呼吸困难 （84%84%90%90%） 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难。呼吸困难的性质、程度、。呼吸困难的性质、程度、持续时间、诱因及是否是突然发生等。持续时间、诱因及是否是突然发生等。 以以胸憋闷胸憋闷为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞为主诉的呼吸困难需与劳力性心绞痛相鉴别。痛相鉴别。 胸痛（胸痛（40%-70%40%-70%） 胸膜炎性胸痛胸膜炎性胸痛 心绞痛样胸痛心绞痛样胸痛 晕厥（晕厥（11%-20%11%-20%） 可为首发症状。可为首发症状。 急、慢性肺栓塞均可发生，为大块肺栓塞或重症肺急、慢性肺栓塞均

11、可发生，为大块肺栓塞或重症肺动脉高压引起的一过性脑缺血造成动脉高压引起的一过性脑缺血造成。 咯血（咯血（11%-30%11%-30%） 休克休克-肘静脉压监测的重要性肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐烦躁不安、惊恐 其他，其他，深静脉血栓表现等深静脉血栓表现等临床表现临床表现 clinical featuresclinical features症状症状Peer Review Status: Externally Peer Reviewed by the AMA0 010102020303040405050606070708080发生率%发生率%呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咳嗽咳嗽下肢水肿下肢水肿

12、下肢疼痛下肢疼痛咳血咳血心悸心悸喘息喘息类心绞痛类心绞痛临床表现 体征 1、呼吸系统 呼吸急促大于20次，病变部位可闻及细湿罗音或哮鸣音，肺血管杂音，胸膜摩擦音或胸腔积液体征 2、发热多为低热、与出血性肺不张和肺梗死后坏死物质吸收有关，表现为高热应警惕感染或血栓性静脉炎 3、心血管系统 心动过速或心律失常，肺动脉高压和右心衰表现，P2亢进，三尖瓣返流性杂音，颈静脉充盈搏动增强，下肢浮肿。危重可出现低血压、休克、心跳停止DVT临床表现临床表现 体征体征 下肢 上肢 下腔静脉或上腔静脉The signs of DVTThe signs of DVT 患肢肿胀患肢肿胀, ,周径增粗周径增粗, ,疼疼

13、痛或压痛痛或压痛 浅静脉扩张浅静脉扩张 皮肤色素沉着皮肤色素沉着 行走后患肢易疲劳或肿行走后患肢易疲劳或肿胀胀 加重加重 50%50%无自觉症状体征无自觉症状体征 Homan Homan 氏征阳性氏征阳性 伸直患肢，将踝关节急伸直患肢，将踝关节急速背曲，可引起腓肠肌速背曲，可引起腓肠肌疼痛疼痛 测量双侧大小腿周径测量双侧大小腿周径1cm1cm 测量点髌骨上缘测量点髌骨上缘15cm,15cm,髌骨下缘髌骨下缘10cm10cmDVT临床表现临床表现 体征体征 上肢腋静脉和锁骨下静脉 锁骨下静脉插管、血管内支架、肿瘤压迫 下腔因下肢DVT向上延伸，表现为双下肢回流障碍，躯干浅静脉扩张 上腔多由肺、纵

14、隔恶性肿瘤或转移的淋巴结压迫上腔静脉，双上肢静脉回流障碍，头颈部肿胀、颈前胸壁和肩部浅静脉扩张，可伴有头痛和原发疾病症状总的临床表现总的临床表现 肺栓塞及梗塞症候群肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群低心排症候群 深静脉血栓症候群深静脉血栓症候群临床分型 classificantion急性肺血栓栓塞急性肺血栓栓塞 大面积PTE(massive PTE)：休克和低血压；动脉收缩压25mmHg，活动后30mmHg，右心室壁增厚右心室游离壁厚度5mm鉴别诊断differential diagnosis 呼吸困难、咳嗽、咯血、呼吸频率增快、发热

15、等呼吸系统表现，出现肺不张为、肺部阴影，胸腔积液的患者，需与胸肺疾病鉴别如肺炎、胸膜炎等 以胸痛、心悸等循环系统表现为主的患者易诊断为其它的心脏疾病如冠心病、主动脉夹层等 以晕厥、惊恐等表现为主的患者有时被诊断为其它心脏或神经及精神系统疾病如心律失常、脑血管性晕厥、癫痫等辅助检查辅助检查 动脉血气分析动脉血气分析 心电图心电图 胸部胸部X线平片线平片 超声心动图超声心动图 血浆血浆D-二聚体二聚体 核素肺通气核素肺通气/灌注显像灌注显像 螺旋螺旋CT和电子束和电子束CT 磁共振成像（磁共振成像（MRI） 肺动脉造影肺动脉造影确诊手段确诊手段动脉血气分析动脉血气分析 低氧血症低氧血症 低碳酸血症

16、低碳酸血症 肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差P(A-a)O2增大增大P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2正常值为正常值为5-15mmHg心电图心电图 SQ QT T征征 V1-2 T波改变和波改变和ST段段异常异常 肺型肺型P波波 完全或不完全性右束完全或不完全性右束支传导阻滞支传导阻滞 注意动态观察心电图注意动态观察心电图的变化的变化 非特异性改变，需与非特异性改变，需与 病情相结合进行分析病情相结合进行分析ECG 示SIQIIITIII RBBBI导导II导导III导导ECG 示V1V4导T波倒置V1V3V2V4胸部胸部X线平片线平片 异常率约占异常率约占84%。

17、肺血管纹理变细、稀疏或消失肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高患侧膈肌抬高 胸腔积液胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆肺动脉段膨隆 右心室增大右心室增大超声心动图超声心动图 排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉

18、，敏感性和特异性可达性和特异性可达8090%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。系统的血栓。超声心动图超声心动图 右心室壁局部运动幅度降低右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张下腔静脉扩张血浆血浆D-二聚体二聚体 交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解

19、产物降解产物 敏感性敏感性92%-100%，特异性，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关，检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，溶栓治疗过程中，DD升高升高疗效判断指标疗效判断指标 陈旧血栓陈旧血栓，DD不升高不升高新旧血栓判断新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。D-二聚体

20、分析检验方法病人数PE发生率% 敏感性 特异性ELISA1579349843快速 ELISA6352410044传统乳胶试验364469255血乳胶试验140259763 疑诊疑诊核素肺通气核素肺通气/灌注扫描结果判读灌注扫描结果判读 Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。低度可能。 高度可能性肺扫描高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描：正常肺扫描： 结合正常结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查需要进行进一步检查

21、通气通气/ /灌注扫描结果的意义灌注扫描结果的意义结果结果 肺栓塞可能性肺栓塞可能性V/QV/Q均正常均正常 排除排除 V V正常正常 Q Q典型缺损典型缺损 可诊断可诊断V/Q失调失调 QV 高度可能高度可能 90%V/Q失调失调 匹配匹配 中度可能中度可能 50%V/QV/Q失调失调 QV QV 低度可能低度可能 10%10%肺扫描和肺栓塞的发生率肺扫描和肺栓塞的发生率 存在肺栓塞肺扫描结果Hull RD, et al PIOPED正常 2% 4%高度可能性57% 88%不能诊断性42%1633%Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753肺扫

22、描与肺血管造影的关系肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED)扫描分类扫描分类肺动脉造影肺动脉造影 例数例数 确诊确诊PE（阳性率）（阳性率）高度可能高度可能 117 102117 102（87%87%）中度可能中度可能 331 105331 105（32%32%）低度可能低度可能 250 39250 39（16%16%）正常或接近正常正常或接近正常 57 5 57 5 （9%9%）合计合计 755 251755 251临床常见假阳性情况临床常见假阳性情况 血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）；血管腔外受压（肿瘤、气胸、胸腔积液）； 支气管支气管肺动脉吻合（慢性肺部炎症、支气管肺动脉吻合（慢性肺

23、部炎症、支气管扩张等）；扩张等）； 局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性局部肺泡低氧引起的肺血管收缩（慢性阻塞性肺疾病）；肺疾病）； 肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）；肺血管阻力增加（左心充血性心力衰竭）； 肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）；肺组织纤维化（肺囊肿、陈旧性肺结核）； 肺切除术后；肺切除术后；螺旋螺旋CT、电子束、电子束CT 敏感性敏感性70-100%，特异性，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子可显示肺血管和栓子 对段以下对段以下PE检出率低检出率低（1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；缺损；完全闭塞；“轨道征轨道征

24、”即中心充盈缺即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。（纵隔窗）。（2）间接征象：）间接征象：“马赛克马赛克”征；肺梗死灶；征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全肺动脉造影肺动脉造影 敏感性敏感性98%，特异性，特异性95-98%主要征象主要征象 血管内不规则充盈缺损血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征血管树修剪征 造影剂排空延迟造影剂排空延迟 间接征象间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟247247例肺动脉造影结果例肺动脉造影结果诊断诊断 病

25、人数病人数 %肯定肺栓塞肯定肺栓塞 89 36可能肺栓塞可能肺栓塞 22 9模棱模棱 两可两可 42 17阴阴 性性 94 38专家对造影解释不一致的占专家对造影解释不一致的占9%严重并发症严重并发症12%，死亡率，死亡率0.25%DVT的影像学诊断的影像学诊断 下肢静脉超声：对于有症状的近端下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感，敏感性性95%，特异性，特异性98% 肢体阻抗容积图（肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国）：北美普遍应用，国内较少使用内较少使用 下肢静脉造影：下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。创检查不能确定诊断时。

26、CTV MRI 核素静脉造影核素静脉造影中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤：中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊）临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊）确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因）致病因素的诊断（求因）特点：特点： 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广适用范围广 比较适合国内情况的诊断策略比较适合国内情况的诊断策略 综

27、上所述，归纳综上所述，归纳PTE诊断策略与步骤诊断策略与步骤 根据临床情况疑诊根据临床情况疑诊PTE（疑诊疑诊） 危险因素、临床危险因素、临床 ECG、X线胸片、线胸片、ABG D-Dimer检测（检测（ELISA） 超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查（确诊确诊） 核素，核素，SCTPA/EBCTPA，MRPA，肺动脉造影，肺动脉造影 寻找寻找PTE-DVT的成因和危险因素的成因和危险因素（求因求因）治疗治疗 TreatmentTreatment 一般处理：送入监护病房，加强生命体征的监护防止栓子脱落，绝对卧床情感支持

28、如镇咳、止痛、镇静等 治疗治疗呼吸循环支持治疗呼吸循环支持治疗 一般患者采用经鼻导管或面罩吸氧治疗低氧血症；无创伤性或经气管插管机械通气治疗呼吸衰竭，避免气管切开；尽量减少正压通气对循环的不种影响 右心功能不全但血压正常可使用多巴酚丁胺和多巴胺，血压下降可增加剂量或使用其他血管加压药物，去甲肾上腺素 治疗治疗溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证 主要适用于大面积PTE 溶栓时间为14天以内 排除禁忌证者 并发症出血 治疗治疗溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证活动性内出血近期的自发性颅内出血相对禁忌证大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史（2周内）2月内缺血性中风10天内胃肠道出血15天内严重外伤1月内神经外科或眼科手术控制不好的重度高血压近期心肺复苏血小板100109/L，PT50%妊娠 严重肝肾功能不全细菌性心内膜炎糖尿病出血性视网膜病变 治疗治疗溶栓治疗溶栓治疗尿激酶 4400u/Kg尿激酶溶于100ml于不少于10分钟静推，2200u/Kg尿激酶溶于250ml用12小时维持 尿激酶2万u/Kg溶于液体2小时静泵重组组织型纤溶酶原激活剂rt-PA 50mg加入液体中2小时