商业健康保险产品的创新设计

1、 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 新险开发 上海保险 2010年第 5期商业健康保险产品的创新设计 刘万敏随着新医改配套措施的实行 ,给商业健康保险带来了机遇和挑战 。 本文本着有利于保险人 的利益 , 品创意设计 , 健康保险尤其是个人长期健康保 险的设计提供借鉴 。一 、 商业健康保险产品创新 的主要环节(一 商业健康险产品创新 基础 市场调研保险公司市场调研的主要内 容包括 :(1 产品信息 , 主要指市 场上与公司现有保险产品和即将 创新的

2、保险产品的供应 、 销售相 关的情报资料 。 (2 市场信息 , 主要指反映保险产品供需关系及其变动过程和趋势的基本信息 。 (3 客户需求信息 , 主要指收集 和分析客户需求以及影响这种需 求的客户性质 、 心理偏好及购买 行为等因素的信息 。(二 商业健康险产品创新 的前提 市场细分对保险公司来说 , 、 , 购买习惯 。因此 , 保险公司要对 目标市场进行细分 , 寻找不同产 品需求和购买行为的客户阶层 , 对不同消费水平的客户供给不同 的产品 。如开办婴幼儿 、 少年儿 童 、 中学生 、 老年人健康保险可以 满足基本医疗范围之外的群体需 要 ; 开办普通医疗 、 手术 、 门诊 、

3、住 院日津贴保险可以满足一般人群 的需要 ; 创新伤残失能 、 重大疾病 保险可以满足高端客户的需求 ; 创新特别疾病 、 附加住院 、 残疾人 经济补偿保险可以满足特殊市场的需求 。 (三 商业健康险产品创新 的关键 产品定位清晰的市场定位是营销成功 的关键 。 保险公司必须在产品创 新伊始即确立一个独特而清晰地 产品定位 , 然后把产品的核心价。 产品定位 , 就是保险公司希望向 准客户群传达什么样的产品核心 价值 , 要在客户心目中树立怎么 样的品牌形象 。产品定位后 , 公 司应该向客户详细地说明产品的 核心利益点和支持点 , 为营销作 业提供足够的创作信息和指引 。(四 商业健康险产

4、品创新 核心 差异化差异化是指保险公司为吸引 整体市场中不同细分市场而设计 的多种产品组合 , 以满足整体市 场中的大部分需求 。 差异化的目 标就是利用适当的媒介 、 针对适 当的客户 、 沟通适当的信息 , 增进 高利润区客户品牌忠诚度的平衡 状态 。 商业健康保险属于高层次 的 、 发展层面或安全层面的需求 , 要在衣食住行满足以后 , 才会被 群众提到议事日程 。 但中国是一 个发展不平衡的国家 , 社会分化 比较严重 。 目前近 1千万左右的 人年家庭收入超过 50万元 , 而有 62 © 1994-2010 China Academic Journal Electroni

5、c Publishing House. All rights reserved. 新险开发SHAN GHA I I N SURAN CE M ay 2010超过 7亿的人年家庭收入尚不足 1万元 。 商业保险应开发不同的 产品 , 满足群众多层次的 、 差异化 的医疗保障需求 。二 、 商业健康保险保单条款 的创新设计(一 医疗保险保单创新设 计(1 设计保障补充型产品 设计保障补充型产品 , 包含 社保规定范围外的特殊病种治疗 及用药的医疗保险 、 高额医疗费 用保险 、 高端人群的医疗险以及 老年人终身医疗保险等 。 目前在 我国市场上 , 费用补偿型医疗保 险适宜设计成短期产品 , “

6、限额 +定额给付 ” 相结合的医疗保险 可能成为未来长期医疗保险主流 产品 。 精算技术的发展 , 种成为主险以前 , 保险人可在给 付限额内按照诊断说明和赔付准 则提供被保险人住院津贴和重症 监护津贴等保障 。 尤其当被保险 人患有重大疾病时 , 保险公司可 以设计重大疾病保险和医疗保险 组合的产品 。 为了减轻被保险人 交纳保费的压力 , 也可设计成消 费型的产品 。(2 采用无赔款优待条款 无赔款优待条款一般用于车 险等短期非寿险中 , 这里我们建 议对于长期医疗保险也可采纳这 种条款 , 给予被保险人选择权 。如规定上一年有理赔记录的被保 险人按照约定的均衡保费缴纳保 费 , 而对上一

7、年无理赔记录的被 保险人给予一定优惠 , 保费按照 适当折扣后缴纳 , 这对被保险人 是一种鼓励 。 无赔款优待条款可 以使被保险人更加注重自己的身 体健康 , 加强身体锻炼 , 预防保 健 , 从而减少被保险人索赔机会 , 因此通过无赔款优待条款可以控 制被保险人的风险 。 下面介绍英 国标准人寿菁华呵护个人健康保 险计划中的无赔款优待折扣表 , 以供参考 。 (见表 1(3 增加赔付预先核准条款 需要治疗前 , 。 对于费 , 保单中可以 增加赔付预先核准条款 。 通过这 种方式可以有效控制医疗费用的 不必要支出 , 同时保险公司也充 当了为被保险人提供可保责任的 咨询角色 。(二 重大疾

8、病保险保单创 新设计(1 定期修正重疾险的定义 和承保的疾病种类由于人类疾病种类的复杂性 以及重大疾病保险产品保障责任 的局限性 , 客观上容易造成消费 者对重疾险产品的理解与保险条 款中重疾定义不相吻合 。 由于重 大疾病诊断水平会随着医疗和诊断技术的进步等多方因素而变化 , 必须不断更新定义 , 建议保监 会每五年或七年进行一次重大疾 病定义标准修订 。1995年 , 我国首次引入了重 大疾病保险 , 当时只承保 7种重 大疾病 (癌 症 、 脑 中 风 、 心 肌 梗 塞 、 冠状动脉绕道手术 、 慢性肾衰 竭 、 瘫痪和重要器官移植 。自 从 2007年我国对重大疾病保险 产品中最常见

9、的 25种疾病的表 述统一和规范后 , 保险公司开发 的险种包含的重大疾病已达到三 十几种 。目前 , 数量还有继续增 多的趋势 但是并不是包含疾病 。 从国际经验来 , 发病率和理赔率最高 的疾病一般是三至七种 , 而且这 些疾病对重大疾病保险产品的价 格影响也最大 。目前 , 我国还缺 乏重大疾病发生率经验数据 , 采 用保守策略 , 只覆盖适当数量的 重大疾病种类才是比较明智的选 择 , 且很多重大疾病发生率很低 , 甚至可能被保险人连疾病名字都 没有听说过 。 这些疾病实际上对 于被保险人真正的保障作用较 弱 。 由于重大疾病保险保费一般 较贵 , 覆盖太多的疾病数量使得 被保险人承受

10、保费负担更重 , 因 此覆盖适当的疾病种类对于被保 险人 来 说 是 有 利 的 。表 2是 2008年城乡居民前十位疾病构 成比例及死亡原因 。表 1 英国标准人寿菁华呵护个人健康保险计划无赔款折扣等级等级 012345678折扣0%10%20%25%30%35%40%45%50% 资料来源 :htt p:/www. standardlifehealthcare . com , Pri m e care I ndividual Health Care I n 2surance Plans 。 (2 创新设计重大疾病和商 业抵押贷款相结合的保险重大疾病和商业抵押贷款相 结合的保险 , 其可保利

11、益在于被 保险人罹患重大疾病无力偿还72 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 新险开发 上海保险 2010年第 5期表 2 2008年城乡居民前十位疾病构成比例及死亡原因顺位城市农村死亡原因 (I CD -10死亡专率 (1/10万 构成 (%死亡原因 (I CD -10死亡专率 (1/10万 构成 (%1恶性肿瘤 166. 9727. 12恶性肿瘤 156. 7325. 392心脏病 121. 0019. 65脑血管病 134. 1621. 733脑

12、血管病 120. 7919. 62呼吸系病 104. 2016. 884呼吸系病 73. 0211. 86心脏病 87. 1014. 115损伤及中毒 31. 265. 08损伤及中毒 53. 028. 596内分泌营养和代谢疾病21. 093. 43消化系病 16. 332. 657消化系病 17. 602. 86内分泌营养和代谢疾病11. 051. 798泌尿生殖系病 6. 971. 13泌尿生殖系病 5. 700. 929神经系病 6. 341. 03神经系病 4. 350. 7010精神障碍 3. 690. 60精神障碍 4. 270. 69十种死因合计92. 36十种死因合计93.

13、46 资料来源 : 2009中国卫生统计年鉴 81页商业抵押贷款的情况下 , 由保险 人帮其偿还贷款余额 。 此保险在 英国非常流行 , 在我国该类保险 额 。 残时 , 保险人向被保险人按保险 金额一次性支付全部保险金 。 建 议我国在发展与重大疾病相关的 商业抵押贷款时 , 可以在原有的 商业抵押贷款保险中加入重大疾 病保障 , 也可以开发单独为重大 疾病提供保障的产品 , 做到保险 责任范围细化 。(3 设计可选择的综合性重 大疾病保险可选择的综合性重大疾病保 险的特点是可以在一张保单中为 全家提供保障 , 同时投保人可以 根据自己的需要 , 选择重大疾病 保障和保单利益 。 此产品逆选

14、择 风险很大 , 对定价和核保的要求 也很高 。 在开发产品时可在原有 的产品中加入保费豁免或返还条 款 、 保证续保条款等可选择性条 款 , 以适应竞争的需要 。(4 式, 、 市 场利率和预定利率等因素 , 保单 最初约定的保险金额可能在发生 理赔时已无法满足被保险人的实 际需要 , 因此可以对保额采用附 加险型逐年递增给付方式 。当 然 , 在符合规定且必要的情况下 可适当调整保费 , 目的是为了防 止被保险人的道德风险 。 随着医 疗技术发展和新诊断技术的出 现 , 某些重大疾病能够得到早期 诊断 。 当被保险人罹患该种重大 疾病后 , 通过治疗还可以维持相 当长的存活时间 , 为了满

15、足被保险人在生存期间支付住院费用 、 购买营养品等的需要 , 可设计成预付与年金给付相结合的方式 :保险人提前预付一部分保险金 , 补偿被保险人治疗重大疾病所需 医疗费用 , 之后按确诊的疾病等 级要求每月或每年按照固定年金 给付金额 , 直到被保险人死亡或。这里的保单创新设计是指目 前我国长期护理保险保单设计中 适宜采用的条款 。(1 投保年龄和给付期限 投保年龄不宜过大 , 可规定 在 18-50岁之间 。因为超过 50岁保费较高 , 而投保人的缴费能 力在下降 , 当然投保时被保险人 年龄越低 , 其费率也越低 。护理 保险的给付期限可以是两年到终 身之间的任何期限 。 鉴于中国的 实际

16、情况 , 建议给付期限不超过 7年 。在给付之前 , 可设定一个 观察期 , 以确认是否符合给付条件 。(2 交费方式 虽然长期护理保险一般采用 均衡保费方式 , 但是可以设计自 然保费 +均衡保费的方式 , 即在 被保险人达到约定年龄之前每年 仅缴纳当年的自然保费 , 约定年 龄之后转为均衡保费方式 。 这种 82 © 1994-2010 China Academic Journal Electronic Publishing House. All rights reserved. 新险开发SHAN GHA I I N SURAN CE M ay 2010缴费的优点是保单初期缴费较

17、 少 , 对年轻人非常有吸引力 。 (3 设计组合型限制性护理 保险产品 目前 , 我国没有统一的类似 美国 “ 日常生活活动标准 ” 和“ 工 具类日常生活活动标准 ” 的日常 生活机能障碍标准 , 并以此作为商业长期护理需求的判定标准和 给付条件 , 在兼顾我国长期护理 保险和商业医疗保险发展的现实 情况下 , 以罹患需要长期护理的 疾病作为长期护理保险的给付条 件较为现实 , 这些疾病一般是重 大疾病或慢性 、 迁延性疾病 , 因病 情严重或反复发作 、 迁延变化而 导致人体机能障碍 , 产生长期护 理的需求 。鉴于此 , 可以设置不 品 , 如 100元 、 200次 。 , 也可以防

18、 范道德风险和逆选择风险 。 也可 设计成医疗保险 +护理保险 、 护 理保险 +年金保险的组合形式 。 这样一来 , 保障的功能就更全面 些 。 因为投保人面临着很多不确 定性 , 可能在发生保险事故住院 后需要一定期限的 、 高昂费用的护理 , 或者在到了限制的年龄时 还不符合领取护理保险金的条 件 , 这时保单会转换成按月或按 年领取年金的方式 , 不损害被保 险人的利益 。在承保方式上 , 可 以先以附加险为主 , 逐步向独立 主险过渡 。 设计长期护理保单作为终身 寿险的附加险 , 保险金给付方式 采取按月给付方式 , 以切合被保 险人长期护理险费用支出的需 求 。 每月给付的金额可

19、相当于终 身寿险保单保额的一定比例 , 如 1%至 2%, 并从寿险保单保额中作相应扣减 。 当护理费用给付额累计达到寿险保额的一定比例 时 , 如 50%时 , 保险人停止给付 , 余下的寿险保额部分在寿险保单 责任终止时给付保单的受益人 。 (4 给付方式 由于我国目前没有严格意义 上的护理机构 , 护理费用存在一 定的随意性 , 很难与医疗费用和 日常生活费用区分开来 , 采取定额给付或分类定额给付方式较为现实 。 分类定额给付方式可按护 理 、 交通 、 购买护理设备等费用项 、 按年给付 , 也可采取设定复合给付条件的方式 , 例如采用罹患保障范围内的疾病和等待期作为复合给付条件 , 等待期长短可与费率高低直接相关 。此外 , 还可在条款中规定给付的终止条件 , 以一定的给付期限或累计给付限额为给付终止条件 。(5 被保险人权益条款 由于长期护理保险的特殊性 , 在保单设计中应有一些保护被保险人的权益条款 。 一是保证 续保条款 。 设计具有保证续保的 个人长期护理保险单 , 保险公司 保留调整某一类保险人应缴保费 的权利 。为了防止逆选择 , 可规 定若投保人一次放弃该项权利 , 不允许其将来行驶该项权利 。 二 是不丧失价值条