骨科围术期合并疾病

1、主讲人：丁昆主讲人：丁昆心血管系统合并疾病心血管系统合并疾病一一.高血压病及靶器官损害高血压病及靶器官损害 大于大于60岁：收缩压岁：收缩压150mmHg;舒张压舒张压90mmHg 小于小于60岁：收缩压岁：收缩压140mmHg;舒张压舒张压90mmHg 合并慢性肾脏疾病或糖尿病：收缩压合并慢性肾脏疾病或糖尿病：收缩压140mmHg;舒张压舒张压90mmHg 控制到目标血压，并维持控制到目标血压，并维持5-7天天控制目标控制目标 早中晚各一次早中晚各一次 测量前卧床休息测量前卧床休息30分钟分钟检查检查 入院已确诊：服用合适的降压药，并连续监测入院已确诊：服用合适的降压药，并连续监测 首次诊断

2、：连续动态监测，并选用一种或几种降压药，必要时情内科会首次诊断：连续动态监测，并选用一种或几种降压药，必要时情内科会诊诊 特殊情况：难以控制的中度高血压或急诊手术的，但未正规治疗的，可特殊情况：难以控制的中度高血压或急诊手术的，但未正规治疗的，可以以静脉滴注硝普钠静脉滴注硝普钠处理处理脑：有头痛、头晕甚至肢体感觉、运动障碍，需行颈动脉彩超、头部脑：有头痛、头晕甚至肢体感觉、运动障碍，需行颈动脉彩超、头部CT及及MRI等检查等检查心脏：有心前区不是、头痛胸闷，需常规心电图、冠状动脉心脏：有心前区不是、头痛胸闷，需常规心电图、冠状动脉CT造影或心肌核素造影或心肌核素灌注显影检查；有心慌、心累、呼吸

3、困难或乏力，需行心脏彩超及前脑性尿钠灌注显影检查；有心慌、心累、呼吸困难或乏力，需行心脏彩超及前脑性尿钠肽（肽（BNP）检查）检查肾脏：常规肾功能、彩超及尿常规检查，以及肾动脉彩超血流成像及核素扫描肾脏：常规肾功能、彩超及尿常规检查，以及肾动脉彩超血流成像及核素扫描肾图等检查肾图等检查靶器官损害评估靶器官损害评估二二.冠心病冠心病 维持血流动力学稳定及冠状动脉通常，降低心肌氧耗，避免诱发维持血流动力学稳定及冠状动脉通常，降低心肌氧耗，避免诱发的危险因素，如血压波动、疼痛、情绪紧张及失眠等的危险因素，如血压波动、疼痛、情绪紧张及失眠等 病情稳定，心电图复查无变化，心绞痛发作后病情稳定，心电图复查

4、无变化，心绞痛发作后3个月且稳定；新个月且稳定；新进发作的至少三周，最好推迟半年以上进发作的至少三周，最好推迟半年以上控制目标控制目标 症状：症状：心前区压榨样疼痛及放射痛心前区压榨样疼痛及放射痛；辅助检查：；辅助检查：心电图心电图ST-T改变，改变，心肌灌注核素显像（首选方法）及心肌标志物心肌灌注核素显像（首选方法）及心肌标志物 处理：口服处理：口服受体组抗击、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂受体组抗击、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂等药物；改善心肌血供及降低心肌氧耗等药物；改善心肌血供及降低心肌氧耗 特殊情况处理：突发的应及时中止诱发因素，特殊情况处理：突发的应及时中止诱发因素，首选硝酸

5、甘油首选硝酸甘油；吗；吗啡止痛；啡止痛；受体拮抗剂等进一步治疗受体拮抗剂等进一步治疗诊断处理诊断处理 高脂血症、高血压、糖尿病及遗传因素：对有这些危险因素的患高脂血症、高血压、糖尿病及遗传因素：对有这些危险因素的患者合并有心前区不适、疼痛及胸闷的，予以冠状动脉者合并有心前区不适、疼痛及胸闷的，予以冠状动脉CT及心肌核及心肌核素灌注显影检查素灌注显影检查危险因素评估危险因素评估三三.心力衰竭心力衰竭 减轻心脏负荷，控制心力衰竭症状，改善心功能减轻心脏负荷，控制心力衰竭症状，改善心功能 I级级II级心功能一般能耐受手术，级心功能一般能耐受手术，III级慎重手术，级慎重手术，IV级禁忌手术级禁忌手术

6、控制目标控制目标 NYHA分级标准分级标准 改善心功能和治疗治疗导致心力衰竭的基础病改善心功能和治疗治疗导致心力衰竭的基础病诊断处理诊断处理 甲状腺疾病、高血压、心律失常、心肌梗死、心甲状腺疾病、高血压、心律失常、心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心肌病及肾脏疾病脏瓣膜疾病、心肌病及肾脏疾病危险因评估危险因评估四四.心律失常心律失常 心脏泵血功能能够维持血流动力学稳定心脏泵血功能能够维持血流动力学稳定 良性（功能性）能耐受手术，潜在恶性（有害）及良性（功能性）能耐受手术，潜在恶性（有害）及恶性（严重有害）需治疗或安置心脏起搏器后才能恶性（严重有害）需治疗或安置心脏起搏器后才能手术手术控制目标控制目标 症

7、状、体检及辅助检查（心电图、动态心电图及心脏彩超）症状、体检及辅助检查（心电图、动态心电图及心脏彩超） 良性无需治疗；潜在恶性及恶心需抗心律失常药物治疗及良性无需治疗；潜在恶性及恶心需抗心律失常药物治疗及治疗基础病治疗基础病 急性心梗伴室性心动过速：利多卡因；合并冠心病的快速急性心梗伴室性心动过速：利多卡因；合并冠心病的快速心律失常：胺碘酮；突发的室上性心动过速：刺激迷走神心律失常：胺碘酮；突发的室上性心动过速：刺激迷走神经，无效予以普罗帕酮及胺碘酮；心脏聚停、心室颤动：经，无效予以普罗帕酮及胺碘酮；心脏聚停、心室颤动：肾上腺素；严重窦性心动过缓等：阿托品肾上腺素；严重窦性心动过缓等：阿托品诊

8、断处理诊断处理 心脏器质性病变、甲状腺疾病、水电解质紊乱和酸心脏器质性病变、甲状腺疾病、水电解质紊乱和酸碱失衡及物理与化学因素碱失衡及物理与化学因素危险因素评估危险因素评估呼吸系统合并疾病呼吸系统合并疾病一一.慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺功能检查是金标准肺功能检查是金标准诊断诊断 急性加重期急性加重期 稳定期稳定期分期分期 改善呼吸功能改善呼吸功能 抗感染抗感染处理处理二二.慢性支管炎、肺气肿慢性支管炎、肺气肿 咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每咳嗽、咳痰或伴有喘息反复发作，每年至少连续年至少连续3个月，持续个月，持续2年以上年以上，并，并排除心肺其他疾病排除心肺其他疾病诊

9、断诊断 急性发作期急性发作期 慢性迁延期慢性迁延期 临床缓解期临床缓解期分型分型 抗感染抗感染 处于临床缓解期，方可手术处于临床缓解期，方可手术处理处理三三.过敏性哮喘过敏性哮喘 手术、麻醉手术、麻醉影响因素影响因素 急性发作期急性发作期 慢性持续状态慢性持续状态 缓解期缓解期分期分期 术前：术前：糖皮质激素糖皮质激素处理处理四四.老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理老年关节置换患者合并呼吸系统疾病的术前处理l戒烟l深呼吸、咳嗽呼吸功能锻炼l肺功能检查l血气分析血气分析肺通气功能潮气量（TV）、补吸气量（IRV）、补呼气量（ERV）肺活量（VC）=TV+IRV+ERV残气量（RV）、功能

10、残气量（FRV）肺通气量：每分静息通气量（MV）、最大随意通气量（MVV）、肺泡通气量（AVV）呼吸动力学用力呼气量（FEV）用力呼气流速（FEF）用力肺活量（FVC）、闭合气量（CV）、闭合容量（CC ）lCOPD的术前评估症状评估（mMRC）肺功能评价结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术结合两个评分标准，决定是否需要或避免手术肺功能分级肺功能分级气流受限程度气流受限程度FEV1占预计值占预计值%1级轻度80%2级中度50%-79%3级重度30%-49%4级极重度30%内分泌系统合并疾病内分泌系统合并疾病一一.糖尿病糖尿病 6-11.1mmol/L控制目标控制目标 指尖测清晨空腹、早中晚

11、餐后指尖测清晨空腹、早中晚餐后2小时血小时血糖糖 胰岛素胰岛素监测处理监测处理 心脏、肾脏、血管病变心脏、肾脏、血管病变靶器官评估靶器官评估二二.甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进/减低减低 症状减轻或消失症状减轻或消失 甲状腺激素检查甲状腺激素检查正常正常控制目标控制目标 症状及甲状腺激素检查症状及甲状腺激素检查 甲亢：硫脲类或咪唑类药物；甲减：甲亢：硫脲类或咪唑类药物；甲减：甲状腺素钠甲状腺素钠诊断处理诊断处理 心脏心脏 消化系统消化系统靶器官评估靶器官评估三三.肾上腺皮质功能减退症肾上腺皮质功能减退症 无头晕、虚弱疲乏、食欲减退及血压无头晕、虚弱疲乏、食欲减退及血压低等症状低等症状 脱水、电解

12、质紊乱得到完全纠正脱水、电解质紊乱得到完全纠正控制目标控制目标 症状及血浆皮质醇降低（症状及血浆皮质醇降低（30ug/L） 糖皮质激素糖皮质激素诊断处理诊断处理 麻醉时静滴氢化可的松麻醉时静滴氢化可的松100mg,术后在术后在静滴静滴100mg，术后第一天和第二天分，术后第一天和第二天分别静滴别静滴100mg和和50mg，最后过度到原，最后过度到原方案方案替代治疗替代治疗肝肝肾疾病安全性评价与风险防范肾疾病安全性评价与风险防范一一.慢性肝病（低蛋白血症）慢性肝病（低蛋白血症） 无严重门静脉高压及腹水，白蛋白无严重门静脉高压及腹水，白蛋白35g/L，转氨酶升高在转氨酶升高在3倍以内，胆红素升高在

13、倍以内，胆红素升高在2倍倍以内，凝血功能正常以内，凝血功能正常 可耐受中小手术或可耐受中小手术或1小时内手术小时内手术控制目标控制目标 病史、临床症状及病史、临床症状及肝功能检查肝功能检查 还原型谷胱甘肽等还原型谷胱甘肽等保肝治疗保肝治疗；凝血功能；凝血功能PT延长，予以延长，予以肌注维生素肌注维生素K1；熊去氧胆酸；熊去氧胆酸降降胆红素治疗胆红素治疗；诊断处理诊断处理 肝性脑病：肝衰竭引起的中枢神经系统功肝性脑病：肝衰竭引起的中枢神经系统功能障碍，能障碍，最严重的并发症，死亡率高最严重的并发症，死亡率高 急性出血：多种急性出血：多种凝血因子在肝脏合成凝血因子在肝脏合成，慢，慢性肝病可导致凝血

14、功能障碍性肝病可导致凝血功能障碍常见并发症常见并发症二二.慢性肾功能不全慢性肾功能不全 肾功能中尿素氮和肌酐升高在正常上限肾功能中尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内，无水电倍以内，无水电解质及酸碱平衡紊乱；血红蛋白至少维持解质及酸碱平衡紊乱；血红蛋白至少维持100g/L以上，以上，24小时尿量大于小时尿量大于1000ml 可耐受中小手术或可耐受中小手术或1小时内手术小时内手术控制目标控制目标 病史、症状及病史、症状及肾功能检查肾功能检查 记记24小时尿量小时尿量；活性炭片等；活性炭片等保肾治疗保肾治疗；利尿、纠正贫血、利尿、纠正贫血、水及电解质和酸碱平衡紊乱水及电解质和酸碱平衡紊乱；肾衰竭

15、和尿毒症期需；肾衰竭和尿毒症期需血液透血液透析治疗析治疗诊断处理诊断处理 水、电解质和酸碱平衡紊乱：肾功能不全导致滤过、排泄水、电解质和酸碱平衡紊乱：肾功能不全导致滤过、排泄功能障碍，导致水钠储溜、血钾升高和代谢性酸中毒，最功能障碍，导致水钠储溜、血钾升高和代谢性酸中毒，最终出现少尿或无尿，需透析治疗终出现少尿或无尿，需透析治疗 充血性心力衰竭充血性心力衰竭：是慢性肾功能不全：是慢性肾功能不全主要死因主要死因，水钠储溜，水钠储溜导致升高升高和心脏负荷增加，同时贫血、酸中毒和电解导致升高升高和心脏负荷增加，同时贫血、酸中毒和电解质紊乱导致心脏损害质紊乱导致心脏损害并发症评估并发症评估一类切口骨科

16、大手术术前隐匿感染灶筛查一类切口骨科大手术术前隐匿感染灶筛查l一类切口骨科大手术：一类切口骨科大手术：髋、膝关节置换术；脊柱手术髋、膝关节置换术；脊柱手术l感感染染是这类手术最棘手的并发症，主要由于是这类手术最棘手的并发症，主要由于内置物的存在内置物的存在l术术前患者体内存在前患者体内存在感染灶感染灶，是术后早期感染的重要原因，是术后早期感染的重要原因筛查方法筛查方法问诊问诊感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿感冒、咽痛、慢性支气管炎急性发作、尿量刺激征及牙痛、女性妇科炎症等量刺激征及牙痛、女性妇科炎症等体格检查体格检查咽部黏膜有无充血；淋巴结、扁桃体是否咽部黏膜有无充血；淋巴结、扁桃体是否肿

17、大；肺部听诊；皮肤状况；口腔是否有肿大；肺部听诊；皮肤状况；口腔是否有炎症炎症血沉及血沉及C反应反应蛋白蛋白反应体内炎性水平的反应体内炎性水平的重要指标重要指标；2倍以上倍以上应怀疑，应怀疑，3倍以上倍以上提示炎性反应活跃，需提示炎性反应活跃，需激素及非甾体药物抗炎治疗激素及非甾体药物抗炎治疗其他检查其他检查小便常规、小便常规、CT检查检查常见部位常见部位上呼吸道、肺部上呼吸道、肺部、泌尿道、皮肤黏膜、口、泌尿道、皮肤黏膜、口腔、生殖道及眼耳鼻部腔、生殖道及眼耳鼻部骨科大手术围术期骨科大手术围术期VTE风险预警指标及评估风险预警指标及评估lVTE：静脉血栓栓塞症：静脉血栓栓塞症l包包括括深静脉

18、血栓形成（深静脉血栓形成（ DVT ）和和肺动脉栓塞症（肺动脉栓塞症（ PE ），是，是VTE不同不同部位和不同阶段的两种临床表现形式部位和不同阶段的两种临床表现形式lVTE的危险因素的危险因素 患患者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等者因素：年龄、性别、肥胖、吸烟等 术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等术前合并病：心血管疾病、肺部疾病、类风湿性关节炎等 手术因素：时间过长、使用止血带、输血等手术因素：时间过长、使用止血带、输血等 围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等围术期处理：术后康复时间、负重时间过迟等l评评分：分：DVT的的Wells评分和评分和 PE的的Wells评分；创

19、伤患者可使用评分；创伤患者可使用RAP量量表进行表进行VTE风险评估风险评估危险度危险度判断标准判断标准低度危险手术时间小于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素中度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，无危险因素手术时间小于45分钟，有危险因素手术时间大于45分钟，年龄小于40岁，无危险因素高度危险手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素手术时间小于45分钟，年龄40-60岁，有危险因素极高度危险手术时间大于45分钟，年龄大于40岁，有多项危险因素危险因素指既往危险因素指既往VTE病史、肿瘤及肥胖等病史、肿瘤及肥胖等VTE的危险分度的危险分度l预防措施预防措施 术中避免损伤静脉

20、内膜；规范使用止血带；术中避免损伤静脉内膜；规范使用止血带；术中术后补液，避免血液黏滞；围术期术中术后补液，避免血液黏滞；围术期VTE宣教，主动锻炼；改善生活方式，戒烟酒及宣教，主动锻炼；改善生活方式，戒烟酒及控制血糖和血压控制血糖和血压一般预防一般预防 通过机械原理促进下肢静脉血流加速通过机械原理促进下肢静脉血流加速物理预防物理预防 抗凝药物抗凝药物的使用：的使用：低分子肝素、直接低分子肝素、直接Xa因子因子抑制剂、普通肝素和华法林抑制剂、普通肝素和华法林 抗凝药抗凝药使用注意使用注意：时间；有肝肾功能异常的；：时间；有肝肾功能异常的；单一使用，避免联合使用；对于腰麻的，防单一使用，避免联合使用；对于腰麻的，防止椎管内血肿止椎管内血肿药物预防药物预防l髋膝关节