胸膜疾病的诊断与治疗

1、 胸胸 腔腔 积积 液液 (pleural effusions)概述概述n胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在胸膜腔是位于肺和胸壁之间的一个潜在 的腔隙。的腔隙。n正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上 有一层很薄的液体，起润滑作用。有一层很薄的液体，起润滑作用。n胸腔内液体处于动态平衡。胸腔内液体处于动态平衡。n任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸 收过缓，产生胸水。收过缓，产生胸水。胸膜腔示意图 壁层胸膜胸膜腔 脏层胸膜静水压30胶体渗透压34 腔内负压 - 5胶体渗透压 +5 24 34胸液循环与有关压力(cmH2O)关系示意图

2、结果35-29=629-29=0 症状、体征与原发疾病、积液量以及积症状、体征与原发疾病、积液量以及积液产生的速度有关。液产生的速度有关。n积液量少于0.3L时症状多不明显，可 有胸膜摩擦感或胸膜摩擦音。n若超过0.5L，患者渐感胸闷，积液量增多后，胸痛亦渐缓解，但呼吸困难渐加剧，局部叩浊音，呼吸音减低。n大量积液时纵隔脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显，患侧胸廓饱满，触觉语颤减弱，叩浊，呼吸音减低或消失。实验室和辅助检查实验室和辅助检查实验室检查n胸液外观：颜色、透明度、气味n胸液n胸液PH和葡萄糖:n胸液病原体n胸液生化:n肿瘤标志物：CEAn 渗出液 漏出液n外观 色较深、透明、有时微混，

3、 浅黄色透明、n 可为浆液性、纤维素浆液 多为浆液性。n 性、脓性、血性、乳糜性。n比重 1.018 1.018n细胞 常500106/L 常100106/Ln 急性化脓性炎症时以中性粒 主要为间皮细胞n 细胞为主，慢性炎症时以淋n 巴细胞为主、恶性胸水可找n 到癌细胞n PH 常小于正常值n葡萄糖 低于血清中水平 等于血清水平n病原体 可找到致病菌 无致病菌n蛋白质 30g/L 30g/Ln 胸水中蛋白/血清蛋白0.5 0.5nRivalta试验 阳性 阴性 n 渗出液 漏出液 类脂 胸水胆固醇 1.56 mmol/L 1.56mmol/Ln 胸水胆固醇/ 0.3 0.3 血清胆固醇n酶 L

4、DH 200U 200n 胸水/血清LDH 0.6 0.6n ADA 45U/L n免疫学检查 CD4+增高 n -干扰素200pg/mln肿瘤标志物 CEA 20ug/Ln 胸水/血清CEA 1n NSEn CYFRA211n 端粒酶 胸膜活检1、鉴别有无肿瘤及判定胸膜肉芽肿病变， 必要时经胸腔镜活检；2、结核病时，病理检查及结核菌培养；3、脓胸或有出血倾向时不宜活检。 胸腔镜或开胸活检 胸腔镜检查 A：能全面的检查胸膜腔 B：可在直视下多处活检 C：恶性胸腔积液的病因诊断率 最高，必要时开胸活检 (3) 胸腔积液病因胸腔积液病因n一.漏出液:1心衰,2上腔静脉阻塞,3缩窄性心包炎,4肝硬化

5、,5肾病综合征,6急性肾小球肾炎,7腹膜透析,8黏液性水肿,9药物过敏,10放射反应n二.渗出液:(1)浆液性:1感染性疾病,2恶性肿瘤,3肺栓塞,4结缔组织疾病,5气胸,6Meigs综合征,7胸部手术后n (2)脓胸:1结核性,2肺部感染,3外伤.食管穿孔.气胸.胸腔穿刺术后继发感染n (3)血胸:1恶性肿瘤,2外伤,3血气胸,4胸主动脉瘤破裂,5冠脉搭桥术后,6肺栓塞n (4)乳糜胸:1外伤致胸导管破裂,2丝虫病,3癌细胞致胸导管阻塞 鉴别诊断注意：n起病缓急，发热、胸痛、衰弱等全身或肺胸局部症状n呼吸困难、能否平卧、有无下肢水肿；n有无腹水或腹部肿块、浅表淋巴结肿大、关节或皮肤病变；n结

6、合血象、X线、B超、胸液检查、PPD，必要时胸膜活检。结核性胸液与恶性积液鉴别结核性胸液与恶性积液鉴别：n结核性胸液1、年轻患者多，多有发热，PPD（+），体检除胸液体征外无重要发现。2、胸液呈草黄色，Lc为主，PH7.4, CEA20ug/L, LDH500U/L；3、常由肺癌、乳腺癌转移至胸膜。n临床难以鉴别时：1、可抗结核治疗，监测病情及随访化疗效果。2、若PPD（-）且抗结核化疗无效，仍考虑由肿瘤所致。3、结合胸液脱落细胞检查、胸膜活检（阳性诊断率45%-70%）、胸部影像（CT、MRI）、纤支镜、胸腔镜（70%-100%），有助于鉴别诊断。4、如仍难以确定，若无特殊禁忌，可考虑剖胸探

7、查。类肺炎性胸腔积液类肺炎性胸腔积液由于肺炎，肺脓肿和支气管扩张等引起。有发热，咳嗽，咳痰，胸痛等症状。血白细胞增高，中性粒细胞增加伴核左移。先有原发病表现，后出现胸腔积液，积液量一般不多。胸水成草黄色甚或脓性，白细胞明显升高，以中性粒细胞为主，葡萄糖和pH降低。 治 疗n一般治疗n胸腔抽液：首次700ml，继而1000ml 注意抽液量，防止复张性肺水肿和胸膜反应的发生n胸腔闭式引流n原发疾病治疗：抗结核治疗。n糖皮质激素 一、结核性胸膜炎胸腔排液n少量积液不必穿刺或仅作诊断性穿刺n作用：1、有助于诊断；2、可解除肺及心、血管受压,改善呼吸，防止 纤维蛋白沉着与胸膜肥厚,使肺功能免受损伤；3、

8、减轻毒性症状，T下降,使肺脏迅速复张。4、大量积液每周2-3次，直至胸液完全吸收；n不良反应与治疗方法1、过多、过快可使胸腔压力骤降,发生肺水肿或循环障碍。应立即吸氧，酌用糖皮质激素及利尿剂，控制入水量，监测病情及酸碱失衡。2、抽液时出现胸膜反应（头晕、冷汗、心悸、面色苍白、脉细、四肢发凉），应立即停止抽液，平卧，必要时0.1%肾上腺素0.5ml iH,密切观察病情,注意BP,防止休克。糖皮质激素作用 减轻机体的变态反应及炎症反应，改善毒性症状，加速胸液吸收，减少胸膜粘连或胸膜肥厚。适应征 结核性渗出性胸膜炎全身毒性症状严重、胸液较多时。方法1、抗结核化疗时加用；2、泼尼松或泼尼松龙25-30

9、mg/d，tid po3、T正常、全身毒血症状减轻消退、胸液明显减少时，应立即减量至停用。停药速度不宜过快，否则易出现反跳现象。疗程4-6周。二、类肺炎性胸腔积液和脓胸n病因1、多数为细菌性脓胸。病原菌：G-杆菌（绿脓杆菌等假单胞菌及大肠杆菌较常见）、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌。2、少数由结核菌、真菌、放线菌、奴卡菌所致。3、肺炎并发脓胸为单一菌感染；肺脓肿或支扩并发脓胸多为混合感染；使用免疫抑制剂的患者，真菌及G-杆菌常见。治疗原则v 控制感染v 引流胸腔积液v 促使肺复张v 恢复肺功能n急性脓胸治疗1、控制感染：全身及胸腔应用有效抗生素；2、引流胸液 反复抽脓或肋间切开水封瓶闭式引流；2%碳酸氢钠或生理盐水反复冲洗胸腔，注入适量抗生素及链激酶。有支气管胸膜瘘不宜冲洗胸腔，以免细菌播散。n慢性脓胸治疗1、外科胸膜剥脱术；2、一般支持治疗：给予高能量、高蛋白、及富含维生素的食物，纠正水、电解质紊乱及维持酸碱平衡，少量多次输血。三、恶性胸腔积液1、全身化疗：部分小细胞肺癌所致胸腔积液有一定疗效；2、局部放疗：淋巴结有转移者；3、胸腔局部化疗：抽吸胸液后，胸腔内注入阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、硝卡芒芥、博莱霉素，有助于杀伤肿瘤细胞、减缓胸液产生、引起胸膜粘连。4、胸腔内注入生物免疫抑制剂：短小棒状杆菌疫苗（CP）、IL-2、干扰素