线粒体脑肌病

1、线线 粒粒 体体 脑脑 肌肌 病病线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作3慢性进行性眼外肌瘫痪慢性进行性眼外肌瘫痪12肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合症肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维综合症42 Kearns-Sayre综合征（综合征（KSS）线粒体脑肌病主要特征线粒体脑肌病主要特征1.1.慢性进行性眼外肌瘫痪：首发症状为眼睑下垂和眼肌麻痹，缓慢进展为全眼外肌瘫慢性进行性眼外肌瘫痪：首发症状为眼睑下垂和眼肌麻痹，缓慢进展为全眼外肌瘫痪，眼球运动障碍。痪，眼球运动障碍。2.2.Kearns-SayreKearns-Sayre综合症（综合症（KSSKSS）: :（1

2、1）完全型）完全型 KSSKSS：眼外肌瘫痪：眼外肌瘫痪+ +视网膜色素变性视网膜色素变性+ +心脏心脏传导阻滞三联征；（传导阻滞三联征；（2 2）不全型）不全型 KSSKSS：眼外肌瘫痪或伴有其他一项。其他神经系统异常：眼外肌瘫痪或伴有其他一项。其他神经系统异常包括小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。包括小脑性共济失调、脑脊液蛋白增高、神经性耳聋和智能减退等。3.3.线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELASMELAS）综合症：）综合症：4040岁前起病，儿童期起岁前起病，儿童期起病更多，临床表现为卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲

3、、偏头痛、恶心呕吐、反复癫病更多，临床表现为卒中样发作伴偏瘫、偏盲或皮质盲、偏头痛、恶心呕吐、反复癫痫发作、智力低下、身材矮小、神经性耳聋等。病情逐渐加重，头颅痫发作、智力低下、身材矮小、神经性耳聋等。病情逐渐加重，头颅CTCT显示多发性脑显示多发性脑梗死、基底节钙化、脑萎缩、脑室扩大。可有家族史，血和脑脊液乳酸增高。梗死、基底节钙化、脑萎缩、脑室扩大。可有家族史，血和脑脊液乳酸增高。4.4.肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维（肌阵挛性癫痫伴肌肉破碎红纤维（MRRRFMRRRF）综合症：主要特征为肌阵挛性癫痫发作、）综合症：主要特征为肌阵挛性癫痫发作、小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障碍和四肢近

4、端无力，多在儿童期发病，有小脑性共济失调，常合并智力低下、听力障碍和四肢近端无力，多在儿童期发病，有明显家族史。明显家族史。线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（线粒体脑肌病伴高乳酸血症和卒中样发作（MELAS）综合症）综合症临床表现：临床表现：线线 粒粒 体体 病病 的的 遗遗 传传 学学 特特 点点 决决 定定 了了 该该 病病 的的 临临 床床 表表 现现 具具 有有 以以 下下 特特 点：母点：母 系系 遗传，儿遗传，儿 童童 及及 青青 少少 年年 好好 发，多发，多 在在 45 45 岁岁 以以 前前 发发 病。脑病。脑 和和 骨骨 骼骼 肌肌 等等 能能 量量 需需 求求 高的高

5、的 器器 官、组官、组 织织 容容 易易 同同 时时 受受 累，多累，多 伴伴 体体 格格 和和 智智 能能 发发 育育 迟迟 滞。可滞。可 合合 并并 其其 他他 系系 统统 症症 状状 ，常，常 合合 并并 糖糖 尿尿 病病 、神、神 经经 性性 耳聋。耳聋。 进进 行行 性性 病病 程，可程，可 有有 不不 同同 程程 度度 缓缓 解、复解、复 发。发。MELAS MELAS 综综 合合 征征 发发 病病 早早 期，患期，患 者者 可可 表表 现现 为为 肌肌 无无 力、活力、活 动动 不不 耐耐 受、身受、身材材 矮矮 小、癫小、癫 痫痫 发发 作作 、 偏偏 头头 痛痛 、 轻轻 偏

6、偏 瘫瘫 、 偏偏 盲盲 或或 皮皮 质质 盲。偏盲。偏 头头 痛痛 和和 癫癫 痫痫 发发 作作 被被 认认 为为 是是 卒卒 中中 样样 发发 作作 的的 最最 常常 见见 症症 状。状。典典 型型 的的 MELAS MELAS 综综 合合 征征 表表 现现 为为 卒卒 中中 样样 发发 作作 、脑、脑 病病 、癫、癫 痫、偏痫、偏 头头 痛痛 、智、智 力力 发发 育育 迟迟 滞滞 、肌、肌 无无 力力 和和 体体 型型 矮矮 小小 , ,还还 可可 以以 有有 肌肌 阵阵 挛挛 、共、共 济济 失失 调调 表表 现现 , ,有有 些些 患患 者者 还还 伴伴 有有 听听 力力 损损 害

7、、糖害、糖 尿尿 病、周病、周 围围 神神 经经 病、视病、视 神神 经经 萎萎 缩、色缩、色 素素 性性 视视 网网 膜膜 病病 、进、进 行行 性性 眼眼 外外 肌肌 瘫瘫 痪痪 或或 心心 肌肌 病。病。 心心 脏脏 受受 累累 可可 表表 现现 为为 心心 脏脏 扩扩 大、非大、非 对对 称称 性性 室室 间间 隔隔 肥肥 厚、左厚、左 心心 室室 运运 动动 功功 能能 弥弥 漫漫 性性 减减 退、左退、左 心心 室室 肥肥 大大 伴伴 或或 不不 伴伴 异异 常常 室室 壁壁 运运 动动 或或 扩扩 张张 型型 心心 肌肌 病病 等。等。 有有 些些 病病 例例 以以 反反 复复

8、发发 热热 、头、头 痛痛 、呕、呕 吐吐 起起 病病 , ,易易 误误 诊诊 为为 病病 毒毒 性性 脑脑 炎。炎。 实验室检查实验室检查1 1、生化检查、生化检查 对对MELASMELAS综合征筛查可以采用最小运动量试验，检测患者运动前后的血清乳酸、丙酮酸水综合征筛查可以采用最小运动量试验，检测患者运动前后的血清乳酸、丙酮酸水平。以运动前血清乳酸平。以运动前血清乳酸/ /丙酮酸比值丙酮酸比值 1 17 7或者或者72222或者或者7 0.25g/L0.25g/L，或血清乳酸，或血清乳酸/ /丙酮酸比值丙酮酸比值2020时，强烈提时，强烈提示线粒体功能障碍。示线粒体功能障碍。 通常情况下脑脊

9、液乳酸值低于血清值通常情况下脑脊液乳酸值低于血清值(0.20g/L(0.20g/L为异常为异常) )，如脑脊液中乳酸水平升高至，如脑脊液中乳酸水平升高至 0.300.30- -0.40g/L0.40g/L，常提示中枢神经系统受累。，常提示中枢神经系统受累。对幼儿或瘫痪患者可采用葡萄糖刺激试验对幼儿或瘫痪患者可采用葡萄糖刺激试验, ,对比口服葡萄糖对比口服葡萄糖2g/kg 90min2g/kg 90min后与试验前的乳酸后与试验前的乳酸水平，升高水平，升高2 2倍以上为异常。倍以上为异常。2 2、基因检查、基因检查 mtDNAmtDNA突变分析是诊断该病的最敏感方法。常用的检测方法有突变分析是诊

10、断该病的最敏感方法。常用的检测方法有 PCR-PCR-限制性片段长度多限制性片段长度多态性态性( RFLP)( RFLP)分析或直接测序分析或直接测序, ,用于对用于对 mtDNA mtDNA 常见突变如常见突变如 A3243GA3243G、T3271CT3271C、 A8344GA8344G、T8993G/C T8993G/C 等的检测。等的检测。A3243GA3243G、T3271CT3271C 被认为是被认为是 MELASMELAS 综合征相关突变，综合征相关突变，A8344G A8344G 是是 MERRF MERRF 相关突变，而相关突变，而 T8993G/C T8993G/C 则是

11、则是 Leigh Leigh 综合征相关突变。综合征相关突变。 3 3、神经电生理检查、神经电生理检查 肌电图显示急性去神经支配和肌病的表现，大多数为肌源性损害，少数可见神经源性损害肌电图显示急性去神经支配和肌病的表现，大多数为肌源性损害，少数可见神经源性损害或两者皆有。脑电图检查显示不同程度的弥漫性慢波，正常的或两者皆有。脑电图检查显示不同程度的弥漫性慢波，正常的节律减少或消失，可节律减少或消失，可见癫痫波见癫痫波( ( 棘慢波、尖慢波综合棘慢波、尖慢波综合) )，具有一，具有一 定诊断意义。各种诱发电位检查对该病也定诊断意义。各种诱发电位检查对该病也有辅助诊断的作用。有辅助诊断的作用。4

12、4、影像学检查、影像学检查颅脑颅脑CTCT表现为多个脑梗死样低密度病灶，病变多位于大脑后部颞、顶、枕叶皮质或皮质下表现为多个脑梗死样低密度病灶，病变多位于大脑后部颞、顶、枕叶皮质或皮质下区域，病灶分布与动脉供血区域不一致，急性期可见脑回肿胀和占位效应。基底节区区域，病灶分布与动脉供血区域不一致，急性期可见脑回肿胀和占位效应。基底节区、丘脑、苍白球、壳核、尾状核可见异常钙化灶。、丘脑、苍白球、壳核、尾状核可见异常钙化灶。颅脑颅脑MRIMRI的典型表现为脑梗死样病灶，呈长的典型表现为脑梗死样病灶，呈长 T1 T1 、长、长 T2 T2 信号，病变主要位于大脑半球后信号，病变主要位于大脑半球后部即颞

13、、顶、枕叶极其交界区皮质或部即颞、顶、枕叶极其交界区皮质或 皮质下区域，灰白质均可受累，白质受累轻，有皮质下区域，灰白质均可受累，白质受累轻，有时可以累及深部脑白质，酷似分水岭脑梗死；增强时病灶无强化或强化不明显，且病时可以累及深部脑白质，酷似分水岭脑梗死；增强时病灶无强化或强化不明显，且病灶分布常常跨越多个供血区，与动脉供血区不一致，可有脑室扩大及与年龄不相符的灶分布常常跨越多个供血区，与动脉供血区不一致，可有脑室扩大及与年龄不相符的脑皮质萎缩，亦可有小脑萎缩。脑皮质萎缩，亦可有小脑萎缩。Scaglia Scaglia 等的研究显示等的研究显示, ,神经肌肉病变的患者如神经肌肉病变的患者如

14、MRI MRI 表现为小脑萎缩应该考虑线粒体脑肌表现为小脑萎缩应该考虑线粒体脑肌病的可能。病的可能。MELASMELAS综合征患者影像学检查综合征患者影像学检查病例分享-MELAS综合征一例综合征一例2727岁男性患者，因岁男性患者，因“头昏、头胀头昏、头胀1周，右手颤抖周，右手颤抖2天天”入院；既往有听力下降、吐词不清入院；既往有听力下降、吐词不清病史病史2 2年。体格检查年。体格检查: :身材矮小，体型消瘦，神志清楚，反应迟钝，吐词欠清晰，右上肢肌力身材矮小，体型消瘦，神志清楚，反应迟钝，吐词欠清晰，右上肢肌力约约5-5-级，可见颤抖，肌张力正常，其余肢体肌力肌张力可，右上肢浅感觉减退，其

15、余肢体级，可见颤抖，肌张力正常，其余肢体肌力肌张力可，右上肢浅感觉减退，其余肢体浅浅感觉正常，双侧病理反射未引出。外院头颅感觉正常，双侧病理反射未引出。外院头颅CTCT示左侧颞顶叶脑梗死，脑萎缩。入院后查示左侧颞顶叶脑梗死，脑萎缩。入院后查心心电图、心脏彩超示正常，排除脑栓塞；胸片、肝胆脾胰彩超及男性体检肿瘤标志物均正电图、心脏彩超示正常，排除脑栓塞；胸片、肝胆脾胰彩超及男性体检肿瘤标志物均正常常，暂不考虑瘤卒中；，暂不考虑瘤卒中；CRPCRP、ESRESR、ENAENA项均正常，暂不考虑脑动脉炎。颅脑项均正常，暂不考虑脑动脉炎。颅脑MRI+DWIMRI+DWI示：示：双双侧颞叶、左侧顶枕叶皮层及皮层下多发异常信号，多考虑为线