异常凝血认识

1、(1) 血浆血浆 92% 水水 8%蛋白蛋白 包括凝血因子包括凝血因子(2) 红细胞红细胞 使血液呈红色使血液呈红色 携带氧携带氧(3) 白细胞白细胞 免疫功能免疫功能 产生抗体产生抗体(4) 血小板血小板 血管损伤后帮助止血血管损伤后帮助止血 血液由液体状态转为凝胶状态的过程血液由液体状态转为凝胶状态的过程是止血功能的重要组成部分是止血功能的重要组成部分l血管损伤后出血血管损伤后出血l止血过程：止血过程：1. 血管收缩血管收缩Vessel wall endothelial cells and subendothelial components 血管变窄血管变窄 目的是减少血液流向受损区域目的

2、是减少血液流向受损区域2. 血小板堆积血小板堆积 platelets plug 血小板快速流向创伤处血小板快速流向创伤处 粘附在血管壁上粘附在血管壁上 凝血因子促进血小板堆积凝血因子促进血小板堆积3. 纤维蛋白凝块形成纤维蛋白凝块形成 fibrin clot 在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网在血小板堆上形成紧密的纤维蛋白网 通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白通过凝血因子的交互作用形成纤维蛋白, 该作用类似该作用类似“多米诺骨多米诺骨牌牌”在损伤处形成凝块在损伤处形成凝块: : 内皮细胞释放内皮细胞释放抗凝物质抗凝物质 ( (肝素肝素, ,AT AT 蛋白蛋白C).C).n 存在于血液中的凝血因

3、子均为无活性的存在于血液中的凝血因子均为无活性的酶原酶原（ Zymogens/ pro-enzyme）n血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。血液凝固是一系列凝血因子连锁性反应的结果。n当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺当凝血过程被激活时，其中一个凝血因子按顺 序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具序以另一个凝血因子为底物，使之激活成为具 有活性的酶，形成有活性的酶，形成“瀑布样反应瀑布样反应”（ waterfall/ cascade）。）。n凝血过程一旦开始，一定会进行到底；凝血过程一旦开始，一定会进行到底；n凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。凝血过程有一自行扩大的正反馈作用。1

4、凝血过程的瀑布学说凝血过程的瀑布学说COAGULATION CASCADEl内源凝血途径（内源凝血途径（intrinsic pathway）是指由是指由FXIIFXII被激活至被激活至FIXa-VIIIa-CaFIXa-VIIIa-Ca2+2+-PF3-PF3复合物形成过程。复合物形成过程。l外源凝血途径（外源凝血途径（extrinsic pathway）是指从是指从TFTF释放到释放到TF-VIIa-CaTF-VIIa-Ca2+2+复合物形成的过程。复合物形成的过程。l共同凝血途径（共同凝血途径（common pathway）是指从是指从FXFX的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统

5、的共同凝血阶段。的激活到纤维蛋白形成的过程。它是内、外凝血系统的共同凝血阶段。两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系两条凝血途径并不是完全独立，而是相互密切联系在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在机体的整个凝血过程中可能发挥不同的作用在体内已不再是主要的凝血途径在体内已不再是主要的凝血途径是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变是体内凝血的主要途径，也是发生止血血栓病理改变的主要原因之一的主要原因之一l起始阶段起始阶段TF释放释放激活激活FVII更重要更重要. 而而FXII的作用非必需的作用非必需. . l复合物复合物 (VIIa-TF, Xa-Va, VIIIa-IXa)

6、粘附到粘附到细胞（血小板）膜上细胞（血小板）膜上 l相继步骤相继步骤: 起始起始, , 扩增扩增, , 凝血酶大量形成凝血酶大量形成, , 纤维蛋白形成纤维蛋白形成lTF释放释放，形成形成TF-VIIa复合物复合物lTF-VIIa复合物激活复合物激活FX ( (和和IX) )lXa-Va复合物复合物 激活激活II，形成形成 少量凝血酶少量凝血酶凝血修正机制凝血修正机制l凝血酶激活凝血酶激活FVIII ，与与IX 形成复合物形成复合物 lVIIIa-IXa复合复合 物激活物激活 FX (更有效更有效)凝血修正机制凝血修正机制lXa-Va复合物增加复合物增加 催化大量凝血酶催化大量凝血酶 激活，形

7、成纤维激活，形成纤维 蛋白蛋白凝血酶大量形成（凝血酶大量形成（：凝血修正机制凝血修正机制l凝血酶将凝血酶将Fg裂解出裂解出2 2个纤维蛋白肽个纤维蛋白肽 形成形成FM FM (D-E-D)l FM形成单体聚合物形成单体聚合物 (-DED-DED-DED-)在在F FXIIIa作用下聚合物交联作用下聚合物交联形成不溶性纤维蛋白形成不溶性纤维蛋白纤维蛋白形成：纤维蛋白形成：凝血修正机制凝血修正机制缓激肽缓激肽起始阶段起始阶段复合物复合物 TF 激活激活 复合物复合物 凝血酶原酶复合物凝血酶原酶复合物 扩增阶段扩增阶段 可溶性可溶性 Fb 不溶性不溶性 交联的交联的Fb Fg HMWK PK/K （

8、1）凝血时间（）凝血时间（Clotting Time, CT）l静脉血离体后与异物表面接触，静脉血离体后与异物表面接触，FXII和和内源凝血系统被激活，最后生成内源凝血系统被激活，最后生成Fb而血而血液凝固，此即为凝血时间。液凝固，此即为凝血时间。 l毛细血管采血法毛细血管采血法 - - 以玻片法和毛细管法为代表，以玻片法和毛细管法为代表， 敏感性差，已属淘汰敏感性差，已属淘汰l静脉采血法（临床常用）：静脉采血法（临床常用）： - - 普通试管法普通试管法 - - 硅管法（硅管法（SCT） - - 活化凝血时间（活化凝血时间（ Activated clotting time， ACT） - -

9、 普通试管法：普通试管法： 仅能检出仅能检出FVIII:C2%的重型血友的重型血友病患者，不敏感，趋于淘汰病患者，不敏感，趋于淘汰- - 硅管法（硅管法（SCT）：）： 涂有硅油的试管加血后，硅油使血液与涂有硅油的试管加血后，硅油使血液与 玻璃隔离，凝血时间较普管法长。玻璃隔离，凝血时间较普管法长。 较敏感，可检出较敏感，可检出FVIII:C45%的血友病的血友病患者患者- ACT： 在普通试管中加白陶土在普通试管中加白陶土- -脑磷脑磷 脂混悬液，充分激活脂混悬液，充分激活FXII、XI， 并为凝血反应提供丰富的催化并为凝血反应提供丰富的催化 表面，启动内源凝血途径，引表面，启动内源凝血途径

10、，引 发血液凝固。发血液凝固。 是检出内源凝血因子缺陷敏感是检出内源凝血因子缺陷敏感的筛选试验之一，也可作为体外的筛选试验之一，也可作为体外监测肝素治疗用量较好的指标之监测肝素治疗用量较好的指标之一。一。l 参考值参考值 - - 普管法：普管法：510min - - SCT：1532min - - ACT：114s205s l 临床意义临床意义 1.1.延长延长- - 除除FVII和和XIII外，其他所有凝血因子缺乏外，其他所有凝血因子缺乏- - 较显著的较显著的FVIII、IX减低的血友病减低的血友病- - 严重的严重的FV、X、Fg和和II缺乏，如肝病、抗凝剂缺乏，如肝病、抗凝剂 （肝素，

11、双香豆素）等（肝素，双香豆素）等- - 继发性继发性/ /原发性纤溶活性增强原发性纤溶活性增强- - 病理性抗凝物质增加（抗病理性抗凝物质增加（抗FVIII或或IX抗体，抗体，SLE等）等） 2.2.监测肝素抗凝治疗的用量监测肝素抗凝治疗的用量- - 体外循环时，由于体外循环时，由于APTT不能反映不能反映体内肝素的安全水平，故用此体内肝素的安全水平，故用此3.3.缩短缩短- - 血栓前状态、血栓前状态、DIC高凝期等高凝期等- - 血栓性疾病（心梗、脑血管病变血栓性疾病（心梗、脑血管病变等）等）（2）血浆复钙时间（）血浆复钙时间（ Reptilase Time， RT）l在去钙血浆中，重新加

12、入适量的钙，内源凝血在去钙血浆中，重新加入适量的钙，内源凝血过程得以重新恢复所需要的时间。过程得以重新恢复所需要的时间。l参考值参考值 2 2min48smin48s30s30s（4min30s4min30s） l临床意义临床意义 （同（同CTCT） 延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可延长：存在抗凝物质或内源凝血因子缺乏。可用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。用于筛选有否异常抗凝物质增加的疾病。 （3）活化部分凝血活酶时间）活化部分凝血活酶时间（ Activated Partial Thromboplastin Time ，APTT）l 原理原理 37 37下以白陶土激活下以白陶土激活F

13、XII、XI， 以脑磷脂以脑磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供的凝血催化表面，（部分凝血活酶）代替血小板提供的凝血催化表面，在在CaCa2+2+参与下，观察乏血小板血浆凝固所需时间。参与下，观察乏血小板血浆凝固所需时间。l APTT是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试是内源凝血系统较为敏感的、最常用的筛选试验验l 手工法和仪器法手工法和仪器法l 参考值参考值 - - 每个实验室应建立所用方法相应每个实验室应建立所用方法相应的参考值的参考值 - - 因试剂不同而异，因试剂不同而异，2035s （国产试剂：国产试剂：3037s；进口试剂：进口试剂：2530s） - - 测定值比正常对照值延长测

14、定值比正常对照值延长1010秒以秒以上有临床意义上有临床意义 l 临床意义临床意义 - - 基本与基本与CTCT相同，但灵敏度较高，相同，但灵敏度较高，可检出可检出 4.54.5，若若Fg和和BPC仍正常，提示仍正常，提示 抗凝过度抗凝过度- - INR 4.54.5，伴伴Fg和（或）和（或）BPC减低，减低， 可能为可能为DIC或肝病所致或肝病所致（2）血浆蝰蛇毒时间（）血浆蝰蛇毒时间（RVVT） l蝰蛇毒是蝰蛇毒是FX的强激活剂，在不需要的强激活剂，在不需要FVII的参的参与下，可与与下，可与FX、V、PF3结合成外源性凝血活结合成外源性凝血活酶而促使血浆凝固。酶而促使血浆凝固。 l参考值

15、参考值 1314s，超过正常对照超过正常对照3秒为延长。秒为延长。l临床意义临床意义 延长：见于延长：见于FII、V、X、I缺乏；血小板减少症缺乏；血小板减少症或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较或血小板功能缺陷；存在异常抗凝物质或较高高FDP等。等。 可用于鉴别由于可用于鉴别由于FX或或FVII缺乏造成的血浆缺乏造成的血浆PT延长。延长。 （1）血浆纤维蛋白原测定（）血浆纤维蛋白原测定（ Fibrinogen，Fg） l凝血酶法（凝血酶法（Clauss法）法） l免疫法免疫法l比浊法比浊法l化学法（双缩脲法）化学法（双缩脲法）l凝血酶法（凝血酶法（Clauss法）法） - - 受检血浆中加

16、入凝血酶，使血受检血浆中加入凝血酶，使血浆凝固，其时间长短与浆凝固，其时间长短与Fg含量呈负含量呈负相关。相关。Fg含量可从国际标准品含量可从国际标准品Fg参比血浆测定的标准曲线中获得参比血浆测定的标准曲线中获得 - - 为为WHO推荐测定推荐测定Fg的参考方的参考方法法 l 参考值参考值 成人成人 24g/L 新生儿新生儿 1.253g/Ll 临床意义临床意义 1.1.增高增高 - - 生理情况下见于应激反应、妊娠后期；生理情况下见于应激反应、妊娠后期； - - 病理情况见于组织坏死和炎症、使用雌病理情况见于组织坏死和炎症、使用雌 激素、糖尿病、恶性肿瘤等。激素、糖尿病、恶性肿瘤等。 - -

17、 超过参考值上限是冠心病和脑血管发病超过参考值上限是冠心病和脑血管发病 独立的危险因素之一。独立的危险因素之一。2.2.减低减低 - - 肝功能受损如重症肝炎和肝硬化、肝功能受损如重症肝炎和肝硬化、DIC； - - 药物（雄激素、高浓度肝素等）；药物（雄激素、高浓度肝素等）； - - 遗传性异常遗传性异常Fg血症或无症。血症或无症。3.3.溶栓治疗监测溶栓治疗监测 - - UK、t-PA等溶栓治疗等溶栓治疗 - - 蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）蛇毒治疗（抗栓酶、去纤酶）（2）因子）因子XIII定性试验定性试验 l参考值参考值 在在24h内凝块不溶解内凝块不溶解 l临床意义临床意义 凝块在凝块在2

18、h内完全溶解，表内完全溶解，表示示FXIII有先天性或获得性严重缺乏，后有先天性或获得性严重缺乏，后者见于肝病、者见于肝病、DIC、淋巴瘤和转移性肝癌、淋巴瘤和转移性肝癌、原发性纤溶等。原发性纤溶等。 1 1简易凝血活酶生成试验（简易凝血活酶生成试验（STGT）及其纠正试验及其纠正试验l 原理原理 用受检者稀释全血作为本试用受检者稀释全血作为本试验所需全部凝血因子的来源，自身红细验所需全部凝血因子的来源，自身红细胞溶解产物（红细胞素即磷脂）代替胞溶解产物（红细胞素即磷脂）代替PF3PF3，再钙化后既有凝血活酶开始生成，再钙化后既有凝血活酶开始生成，按一定时间加入正常基质血浆（提供凝按一定时间加

19、入正常基质血浆（提供凝血酶原和血酶原和FgFg），），测定基质血浆的凝固时测定基质血浆的凝固时间，以了解内源凝血活酶生成有无障碍。间，以了解内源凝血活酶生成有无障碍。 l若若STGT延长，则作纠正试验延长，则作纠正试验l纠正物：纠正物： - - BaSO4吸附血浆：无吸附血浆：无FII、VII、IX、X - - 正常血清：无正常血清：无FV、VIII - - 正常血浆正常血浆l 参考值参考值 最短凝固时间最短凝固时间15151515151515151515151515151515l 临床评价临床评价 - - 用于筛选血友病，但敏感性较差。目前用于筛选血友病，但敏感性较差。目前以凝血因子活性测定

20、代替此试验以凝血因子活性测定代替此试验2.2.血浆血浆FVIII、IX、XI、XII 促凝活性促凝活性( (:C) )检测检测 l 原理原理 一期法：一期法：APTT法法 受检血浆中分别加入乏受检血浆中分别加入乏FVIII、IX、XI、XII的基质血浆、白陶土的基质血浆、白陶土- -脑磷脂悬脑磷脂悬液和钙溶液，分别记录出现纤维蛋白液和钙溶液，分别记录出现纤维蛋白丝所需的时间。从各自的标准曲线中，丝所需的时间。从各自的标准曲线中，分别计算出受检血浆中各因子分别计算出受检血浆中各因子:C相当相当于正常人的百分率（于正常人的百分率（%）。）。l 参考值参考值 FVIII:C 103%25.7% FIX:C 98.1%30.4% FXI:C 100%18.4% FXII:C 92.4%20.7%l 临床意义临床意义 1. 1.增高增高 - - 血栓前状态和血栓性疾病血栓前状态和血栓性疾病 2. 2.减低减低 - - FV