消化性溃疡 课件

1、 掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及掌握消化性溃疡的临床表现、并发症、诊断及治疗。治疗。 熟悉本病的病因、发病机理、鉴别诊断及预防。熟悉本病的病因、发病机理、鉴别诊断及预防。 患者，卢XX，男性，27岁。主诉“反复上腹痛2月，黑便1周”。公司公关人员，长年饮食无规律，嗜烟。入院查体：中度贫血貌，中上腹深压痛，无反跳痛、肌紧张。血常规：Hb 85g/L。消化性溃疡（消化性溃疡（peptic ulcerpeptic ulcer）主要指发生在胃和十二指主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡肠的慢性溃疡 类型：类型：胃溃疡（胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duo

2、denal ulcer，DU) ) 溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化消化作用有关，溃疡的黏作用有关，溃疡的黏膜缺损超过膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层常见病，世界性分布常见病，世界性分布我国：南方我国：南方北方，城市北方，城市农村农村Du ： Gu = 3：1Du：青壮年多见，：青壮年多见，Gu：较：较Du者晚者晚10年年10-15%的消化性溃疡患者终身无症状的消化性溃疡患者终身无症状季节性季节性 Three sentences： *no acid , no ulcer *no damage of the gastric mucosa , no ulcer *no H.p

3、ylori , no ulcer recurrence正常人正常人: 粘膜侵袭、防御因素之间平衡粘膜侵袭、防御因素之间平衡 溃疡者溃疡者 :粘膜侵袭、防御因素之间粘膜侵袭、防御因素之间失衡失衡 *侵袭因素增强侵袭因素增强 Du *防御因素削弱防御因素削弱 Gu 防防 御御 因因 素素 胃粘液胃粘液HCO3屏障屏障 胃粘膜屏障胃粘膜屏障 粘膜上皮细胞再生和修复粘膜上皮细胞再生和修复 胃粘膜血流量胃粘膜血流量 胃肠道激素胃肠道激素 其他增强胃肠粘膜防御功其他增强胃肠粘膜防御功能的因素能的因素 幽门螺杆菌（幽门螺杆菌（Hp）感染）感染 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAID ） 遗传因素遗传因素 胃

4、十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常 应激和心理因素应激和心理因素 其他因素（吸烟、饮食）其他因素（吸烟、饮食）Hp与胃溃疡破屋漏雨学说HCOHCO3 3- -粘液屏障粘液屏障HH反弥散反弥散致密致密连接连接破坏破坏离子交离子交换紊乱换紊乱上皮细胞损上皮细胞损伤粘液分泌伤粘液分泌减少减少损害因素损害因素Hp与十二指肠溃疡胃上皮化生学说免疫损伤学说介质冲洗学说促胃液素-胃酸学说 尿素酶尿素酶NH3阻断胃酸对胃泌阻断胃酸对胃泌素分泌反馈抑制素分泌反馈抑制G细胞敏感性增强细胞敏感性增强炎症直接刺激炎症直接刺激CCK对对G细胞分泌细胞分泌反馈抑制障碍。反馈抑制障碍。D细胞旁分细胞旁分泌泌SS减少减少SS

5、对对G细胞分细胞分泌抑制减弱泌抑制减弱GastrinHClH.pylori促胃液素-胃酸学说 非甾体抗炎药与溃疡非甾体抗炎药与溃疡系统作用（主要）: 非选择性抑制COX和COX，抑制生理性前列腺素合成局部作用85%发生发生95%在在 2 修复愈合，一般需修复愈合，一般需4 48 8周周 溃疡发展损伤血管溃疡发展损伤血管上消化道出血上消化道出血 穿孔穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿穿透性溃疡透性溃疡 幽门狭窄幽门狭窄幽门梗阻（胃出口梗阻）幽门梗阻（胃出口梗阻） 恶变恶变（1%1%以下）以下）（二）体征（二）体征 溃疡活动期：中上腹或剑突下有固定而局限

6、的压痛 溃疡缓解期：一般无明显阳性体征并发症（一）上消化道出血（一）上消化道出血 最常见并发症，发生率约占本病患者的最常见并发症，发生率约占本病患者的2025，消化道出血的最常见原因。以，消化道出血的最常见原因。以Du 多于多于Gu，而球后溃疡更为多见，而球后溃疡更为多见 胃体溃疡基底可见血痂附着胃体溃疡基底可见血痂附着（二）穿孔（二）穿孔 发生率发生率GU为为2%5%，DU为为6%10% 三种后果：三种后果： 溃破入腹腔引起溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎（游离穿孔）（游离穿孔） 溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾脾 等（等（穿透性溃疡穿

7、透性溃疡） 溃疡穿孔入空腔器官形成溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管瘘管（三）幽门梗阻（三）幽门梗阻 发生率2%4%，由DU或幽门管溃疡引起,表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻 功能性梗阻：局部充血、水肿、痉挛 器质性梗阻：疤痕、粘连 GU:癌变的发生率癌变的发生率1。 注意癌变可能：注意癌变可能： 长期慢性长期慢性GU病史、年龄病史、年龄45岁以上岁以上 无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差 GI检查示胃癌检查示胃癌 粪粪OB试验持续阳性试验持续阳性 经一个疗程（经一个疗程（68周）严格内科治疗，症状周）严格内科治疗，症状无好转者无

8、好转者（四）癌变（四）癌变 实验室检查实验室检查胃镜及黏膜活检胃镜及黏膜活检 确诊首选，直接观察溃疡形态、大小、部位，并可摄影确诊首选，直接观察溃疡形态、大小、部位，并可摄影 判断病期：活动（判断病期：活动（A期）、愈合（期）、愈合（H期）、疤痕（期）、疤痕（S期）期） 可作活检：鉴别良、恶性可作活检：鉴别良、恶性 急诊胃镜：明确消化道出血的原因急诊胃镜：明确消化道出血的原因 随访：疗效及预后随访：疗效及预后 送HP检测实验室检查实验室检查 X线钡餐检查线钡餐检查 诊断阳性率诊断阳性率 : 80%90% 气、钡双造影更好显示粘膜气、钡双造影更好显示粘膜像 消化性溃疡钡餐检查有两种征消化性溃疡钡

9、餐检查有两种征象象*直接征象直接征象 龛影龛影：凸出于钡轮廓之外：凸出于钡轮廓之外*间接征象间接征象 Gu：胃大弯侧痉挛性切迹、幽：胃大弯侧痉挛性切迹、幽门痉挛、激惹现象门痉挛、激惹现象 Du：畸形、三叶草形、花瓣样：畸形、三叶草形、花瓣样 实验室检查HP检测检测 侵入性：侵入性： 快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中）快速尿素酶试验（含酚红的尿素液中） 组织学检查（活检标本或病理切片）组织学检查（活检标本或病理切片） 粘膜涂片染色镜检（粘膜涂片染色镜检（HE，Warthin-Starry或或Giemsa染染 色）色） 微需氧培养微需氧培养 聚合酶链反应（聚合酶链反应（PCR） 非侵入性：非侵入性

10、： 13C、 14C 呼气试验（复查）呼气试验（复查） 血清学检查血清学检查 粪便幽门螺杆菌的检测粪便幽门螺杆菌的检测实验室检查 胃液分析：胃液分析： 血清胃泌素测定：诊断价值不大，可用于血清胃泌素测定：诊断价值不大，可用于胃泌素瘤的辅助诊断。胃泌素瘤的辅助诊断。诊诊 断断 “慢节周慢节周”的上腹痛；局部压痛的上腹痛；局部压痛 部分患者无典型症状甚至无症状，部分患者无典型症状甚至无症状， 确诊靠胃镜及钡餐检查确诊靠胃镜及钡餐检查 鉴鉴 别别 诊诊 断断慢性胆囊炎和胆石症慢性胆囊炎和胆石症胃泌素瘤胃泌素瘤 胃癌胃癌功能性消化不良（功能性消化不良（functional dyspepsia, FD）

11、 治 疗综合性治疗综合性治疗：基本治疗，药物治疗，并发：基本治疗，药物治疗，并发 症的治疗和外科治疗。症的治疗和外科治疗。治疗目的治疗目的： 消除病因消除病因 缓解临床症状缓解临床症状 促进溃疡愈合促进溃疡愈合 防止溃疡复发防止溃疡复发 减少并发症减少并发症治疗一、一、内科基本治疗内科基本治疗 生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒戒烟酒停服停服NSAIDNSAID二、药物治疗二、药物治疗 7070年代以前：抗酸药、抗胆碱药年代以前

12、：抗酸药、抗胆碱药 第一次变革：第一次变革：H H2 2RARA 第二次变革：根除第二次变革：根除H.Pylori 二、药物治疗二、药物治疗消化性溃疡治疗中的有关问题消化性溃疡治疗中的有关问题*降酸降酸 *护胃护胃 *抗抗Hp 消化性溃疡治疗中的有关问题消化性溃疡治疗中的有关问题Du与与Gu的选药原则：的选药原则：Du发病与酸关系更密切，故以发病与酸关系更密切，故以降酸、抗降酸、抗Hp为主为主Gu发病与防御因素降低、胃排空延迟、幽门括约肌功发病与防御因素降低、胃排空延迟、幽门括约肌功能不全更密切，故以能不全更密切，故以护胃护胃为主为主 H2RA： Cimetidine400mg bid Ran

13、itidine 150mg bid Famotidine 20mg bid Nizatidine150mg bid PPI： Omeprazole 20mg qd Lansoprazole30mg qd Pantoprazole 40mg qd Rabeprazole 10mg qd Esoprazole 20mg qd 硫糖铝：硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+H+逆弥散逆弥散 用法：用法：1g 31g 34 4次次/d/d，疗程，疗程4 48 8周周 枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾：沉淀于胃

14、黏膜和溃疡基底部，保沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭护黏膜，杀灭H.Pylori 用法：用法：110mg 3-4110mg 3-4次次/d /d 或或 220mg 2220mg 2次次/d /d ，疗，疗程程4-64-6周周 前列腺素类前列腺素类药物：药物：铋剂：铋剂：枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾 220220240mg bid240mg bid果胶铋果胶铋100mg100mg bid bid抗生素：抗生素：阿莫西林阿莫西林 1.01.0 bid bid甲硝唑甲硝唑 0.40.4 bid bid替硝唑替硝唑 0.50.5 bid bid克拉霉素克拉霉素 0.250.250.5 bid0.5 b

15、id呋喃唑酮呋喃唑酮 0.1 0.1 bid bid四环素四环素 0.5 0.5 qid qidHp感染的治疗感染的治疗 方案方案: 三联疗法三联疗法（PPI+ 2抗生素）抗生素） 四联疗法四联疗法（ PPI+铋剂铋剂+2抗生素）抗生素） 疗程疗程:10天天-14天天 序贯疗法：序贯疗法：10d，前，前5d，PPI+阿莫西林，阿莫西林， 后后5d，PPI+克拉霉素克拉霉素+替硝唑；替硝唑； 前前5d，PPI+克拉霉素，克拉霉素， 后后5d，PPI+阿莫西林阿莫西林+呋喃唑酮呋喃唑酮 根除根除:药物治疗结束后至少药物治疗结束后至少4周无周无Hp复发复发 暂停或减少NSAID剂量 未能终止NSAI

16、D者，选择PPI治疗 既往有PU病史或溃疡高危人群，必须用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇 H2RA无预防作用治疗 治疗策略治疗策略 （1）是否）是否GU或或DU； （2）HP是阳性或是阴性；是阳性或是阴性； （3）疗程：）疗程： （4）维持治疗：具体问题具体分析。）维持治疗：具体问题具体分析。消化性溃疡治疗中的有关问题消化性溃疡治疗中的有关问题疗程：抗疗程：抗HPHP治疗治疗10-1410-14天天 抑酸治疗：抑酸治疗：DU 4DU 46 6周；周；GU 6GU 68 8周周*Du：据症状缓解来估计疗程终结：据症状缓解来估计疗程终结*Gu：应强调胃镜复查确证溃疡愈合情况

17、并：应强调胃镜复查确证溃疡愈合情况并除外除外 胃癌胃癌； 老年人的疗程应适当延长老年人的疗程应适当延长溃疡复发的预防溃疡复发的预防 维持治疗与维持治疗与HP根除治疗相互补，有效减少溃疡根除治疗相互补，有效减少溃疡复发和并发症。复发和并发症。 维持治疗维持治疗（按需服药）（按需服药） H2RA 标准剂量半量睡前顿服标准剂量半量睡前顿服 PPI标准剂量每周标准剂量每周23次口服或半量睡前服次口服或半量睡前服 疗程疗程1/21年或更长年或更长 Hp根除后的复查：疗程结束后至少根除后的复查：疗程结束后至少4周周消化性溃疡治疗中的有关问题消化性溃疡治疗中的有关问题 吸烟：吸烟： 影响抗酸药及抑酸药的疗效（尤其是球溃），增加影响抗酸药及抑酸药的疗效（尤其是球溃），增加复发率。复发率。非甾体类消炎药（非甾体类消炎药（NSAID）：）： NSAID相关性溃疡，应尽可能暂停或减少相关性溃疡，应尽可能暂停或减少NSAID或同时服用或同时服用PPI及及米索前列醇米索前列醇预防预防NSAID相关性溃疡相关性溃疡 治疗 外科治疗外科治疗 大出血