结核分枝杆菌(1)

1、态生两靥之愁，态生两靥之愁，娇袭一身之病。娇袭一身之病。泪光点点，泪光点点，娇喘微微。娇喘微微。闲静时如姣花照水，闲静时如姣花照水，行动时如弱柳扶风。行动时如弱柳扶风。 主诉：主诉：男，男，20岁，咳嗽数周。岁，咳嗽数周。 病史：病史：病人是新近来自东南亚的移病人是新近来自东南亚的移民，民，1个月前开始个月前开始疲乏疲乏，食欲不振食欲不振。过。过1周左右，他感觉周左右，他感觉发热发热并开始并开始咳嗽咳嗽，起初，起初为干咳，但过去的为干咳，但过去的1周，他每天咳几勺绿周，他每天咳几勺绿色色带血丝的痰带血丝的痰。近。近1个月内，个月内，体重减轻体重减轻10磅。患者不吸烟，没有接触过工业呼吸磅。患者

2、不吸烟，没有接触过工业呼吸道污染物。道污染物。病例讨论病例讨论 查体：查体：T38，P80次次/分，分，R16次次/分。患者非急性病病容。右上肺分。患者非急性病病容。右上肺叶可闻及啰音。叩诊无浊音。叶可闻及啰音。叩诊无浊音。胸部胸部X光：右上肺叶后段浸润提示空洞。光：右上肺叶后段浸润提示空洞。 病例讨论病例讨论 问题：问题：1. 应做哪二项痰液检查，才能应做哪二项痰液检查，才能提供有关疾病病原的快速诊断？提供有关疾病病原的快速诊断？ 病程记录：病程记录：痰的痰的革兰染色法革兰染色法显显示，无优势细菌的混合菌群。示，无优势细菌的混合菌群。抗酸抗酸染色法染色法显示有大量细长、粉红色杆显示有大量细长

3、、粉红色杆菌。痰标本送去做分离培养。菌。痰标本送去做分离培养。 病例讨论病例讨论问题：问题： 2. 最可能的诊断是什么？最可能的诊断是什么？ 3. 如何选择该疾病的抗菌药物治疗？如何选择该疾病的抗菌药物治疗？有耐药性的问题吗？有耐药性的问题吗？4. 该菌是怎样传播的？该菌是怎样传播的？5. 怎样在实验室培养该菌？目前常用的怎样在实验室培养该菌？目前常用的该菌快速诊断法是什么？该菌快速诊断法是什么？6. 对于他的家庭成员应做哪些预防？对于他的家庭成员应做哪些预防？ 病例讨论病例讨论 肺结核是一种慢性消耗性传染肺结核是一种慢性消耗性传染病。病。 结核杆菌不断侵蚀肺组织，引结核杆菌不断侵蚀肺组织，引

4、起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺起肺部各种炎性细胞的浸润，使肺组织发生炎症，造成渗出、增生、组织发生炎症，造成渗出、增生、坏死及纤维钙化等病变。坏死及纤维钙化等病变。肺结核肺结核 结核病危害人类健康已经有几结核病危害人类健康已经有几千年的历史了。千年的历史了。 结核病结核病结核病结核病 20世纪世纪80年代以来，由于年代以来，由于HIV与结核杆菌混合感染、移民以及耐与结核杆菌混合感染、移民以及耐药结核杆菌的出现，结核病又在全药结核杆菌的出现，结核病又在全球全面复活。球全面复活。 目前，结核病已成为传染病中目前，结核病已成为传染病中的第一杀手和最大死因。的第一杀手和最大死因。结核病结核病全球已处于

5、结核病紧急状态！全球已处于结核病紧急状态！ 结核病结核病一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 很早以前，法国杜鲍阿通过尸很早以前，法国杜鲍阿通过尸体解剖发现，结核病人肺部有白色体解剖发现，结核病人肺部有白色的、较硬的，象粟粒大小的一颗颗的、较硬的，象粟粒大小的一颗颗小结节，类似坚果的核，称之为小结节，类似坚果的核，称之为“结核结核”。 1700年，日内瓦孟格脱医生发年，日内瓦孟格脱医生发现了现了“结核结核”和和“干酪样物质干酪样物质”。 1815年，法国赖萘克医生提出年，法国赖萘克医生提出结核病不是一个局部疾病，可以侵结核病不是一个局部疾病，可以侵犯全身，可在身体任何部位发生结犯全

6、身，可在身体任何部位发生结核病灶。核病灶。 1856年，魏立明证明结核结节年，魏立明证明结核结节具有传染性。具有传染性。一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 1881年，年，Koch致力于结核病病致力于结核病病因的研究。因的研究。 Koch认为，认为，“结节、结核结节、结核”里里肯定存在具有传染性的病原菌。肯定存在具有传染性的病原菌。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 1882年，年， Koch首先在结核病首先在结核病灶中发现了一种细长略带弯曲的杆灶中发现了一种细长略带弯曲的杆菌菌结核杆菌结核杆菌，开创了，开创了结核病研究的新纪元，结核病研究的新纪元，获得诺贝尔医学

7、与生理获得诺贝尔医学与生理学奖。学奖。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 营养要求高，结核杆菌生长营养要求高，结核杆菌生长十分缓慢，十分缓慢，1218h才分裂一次，在才分裂一次，在固体培养基上固体培养基上1530d才出现肉眼可才出现肉眼可见的象见的象“菜花菜花”一样的菌落。一样的菌落。 结核杆菌具有腊质包膜，不结核杆菌具有腊质包膜，不易被一般染料着色。易被一般染料着色。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 抗酸染色法抗酸染色法 用用5%石炭酸复红石炭酸复红初染时，结核初染时，结核杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结杆菌的分枝菌酸易与酸性复红牢固结合，加上腊质包膜的完整

8、性，可抵抗合，加上腊质包膜的完整性，可抵抗盐酸酒精盐酸酒精脱色，用脱色，用美蓝美蓝复染时，被染复染时，被染成成红色红色，即结核杆菌为抗酸性细菌。，即结核杆菌为抗酸性细菌。非分枝结核杆菌则被染成非分枝结核杆菌则被染成蓝色蓝色。 一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌抗酸染色阳性，分枝状排列的细长杆菌一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 结核分枝杆菌抗酸染色结核分枝杆菌抗酸染色 结核杆菌结核杆菌 为细长稍弯的杆菌，常为细长稍弯的杆菌，常单个存在、呈分支状排列单个存在、呈分支状排列或聚集成团。抗酸染色为或聚集成团。抗酸染色为红色。其他细菌和背

9、景为红色。其他细菌和背景为蓝色。蓝色。 结核杆菌对紫外线敏感，怕结核杆菌对紫外线敏感，怕热，不怕冷，在湿润或干燥痰中可热，不怕冷，在湿润或干燥痰中可存活数周或数月，在尘埃中存活数周或数月，在尘埃中10d仍仍保持传染性。保持传染性。一、结核杆菌的生物学特性一、结核杆菌的生物学特性 抵抗力（四怕）抵抗力（四怕）n对乙醇敏感对乙醇敏感n对湿热敏感对湿热敏感:62:62 63 15min63 15min（巴氏消毒）（巴氏消毒）n对紫外线敏感对紫外线敏感n对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁对链霉素、异烟肼、利福平、环丝氨酸、乙胺丁醇、卡那霉素、对氨基水杨酸等抗痨药物敏感，醇、卡那霉素、对氨基水杨

10、酸等抗痨药物敏感，但长期用药容易出现耐药性但长期用药容易出现耐药性据我国科学家调查，在内蒙古农牧民肺结核病人中，据我国科学家调查，在内蒙古农牧民肺结核病人中，有有10.610.6的患者有喝生牛奶的习惯。的患者有喝生牛奶的习惯。 n对干燥的抵抗力特别强（干痰中存活对干燥的抵抗力特别强（干痰中存活6-86-8月）月） n对酸（对酸（3% HCl3% HCl或或6% H6% H2 2SOSO4 4) ) 或碱（或碱（4% NaOH) 4% NaOH) 有抵有抵抗力，抗力，15min15min不受影响不受影响n对碱性染料（孔雀绿）有抵抗力对碱性染料（孔雀绿）有抵抗力n对青霉素等抗生素耐药对青霉素等抗生

11、素耐药抵抗力（四不怕）抵抗力（四不怕）二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 可能致病机制：可能致病机制： 细菌细菌在组织细胞内大量繁殖引在组织细胞内大量繁殖引起的炎症；起的炎症； 菌体成分和代谢产物菌体成分和代谢产物的毒性作的毒性作用；用； 机体对菌体成分产生的机体对菌体成分产生的免疫损免疫损伤伤。 结核杆菌细胞壁含有结核杆菌细胞壁含有脂质、蛋脂质、蛋白质和多糖复合物白质和多糖复合物。 脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊脂质主要为磷脂、脂肪酸和腊质等。脂质含量与细菌的毒力呈平质等。脂质含量与细菌的毒力呈平行关系。行关系。 1.1.致病物质致病物质二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 磷脂：磷脂

12、：可引起机体的单核细胞增可引起机体的单核细胞增生，形成生，形成结核结节和干酪样坏死结核结节和干酪样坏死。 脂肪酸脂肪酸（如（如结核菌酸）结核菌酸）：能促进能促进结核结节结核结节的形成。的形成。 蜡质蜡质（如硫酸脑苷脂）（如硫酸脑苷脂）：抗吞噬抗吞噬作用作用，使病菌在吞噬细胞中长期存在；，使病菌在吞噬细胞中长期存在；使坏死组织不能完全溶解，而呈结核使坏死组织不能完全溶解，而呈结核病灶中特有的干酪样坏死状态。病灶中特有的干酪样坏死状态。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 蛋白质（蛋白质（如结核菌素）：如结核菌素）：能与能与蜡质结合注入体内可诱发蜡质结合注入体内可诱发迟发型超迟发型超敏反应敏反

13、应。 多糖多糖（如索状因子）：（如索状因子）：与结核与结核杆菌的毒力有关，杆菌的毒力有关，能抑制白细胞游能抑制白细胞游走和引起慢性肉芽肿走和引起慢性肉芽肿。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 传播途径：传播途径：结核杆菌主要通过飞结核杆菌主要通过飞沫或尘埃经呼吸道传播。沫或尘埃经呼吸道传播。 2.2.传染源与传播途径传染源与传播途径传染源：传染源：患者和带菌者患者和带菌者二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 3.3.所致主要疾病所致主要疾病肺部感染肺部感染二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 1 1）原发感染）原发感染2 2）原发后感染）原发后感染二、结核杆菌的致病性二、结核杆

14、菌的致病性 u原发感染：结核分枝杆菌初次感染在肺内形成原发感染：结核分枝杆菌初次感染在肺内形成病灶，称为原发性肺结核。病灶，称为原发性肺结核。n结核分枝杆菌结核分枝杆菌 肺泡肺泡 吞噬细胞吞噬细胞 繁殖释放繁殖释放 肺泡渗出性炎症（原发灶）肺泡渗出性炎症（原发灶） 肺门淋巴结肺门淋巴结 淋巴结肿大淋巴结肿大 纤维化纤维化 刺激机体免疫刺激机体免疫 内源性感染来源内源性感染来源二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 淋巴节病变：淋巴节病变：吞噬细胞将结核吞噬细胞将结核杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引杆菌沿淋巴管带至肺门淋巴结，引起肺门淋巴结肿大，出现渗出性炎起肺门淋巴结肿大，出现渗出性炎症，含有

15、丰富的浆液状的渗出物，症，含有丰富的浆液状的渗出物，使使肺组织呈膨胀现象肺组织呈膨胀现象。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 当机体抗感染能力强时，可产生当机体抗感染能力强时，可产生有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围有效的细胞免疫，将结核杆菌就地围歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。歼，阻止它们由淋巴管或血流扩散。 死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋死亡的结核杆菌、吞噬细胞、淋巴细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组巴细胞、上皮样细胞、局部坏死肺组织和网状纤维组成织和网状纤维组成“结核结节结核结节”。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 如果宿主如果宿主（如婴幼儿）（如婴幼儿）抗感染能力抗感染能力较弱

16、，在尚未形成细胞免疫以控制结核较弱，在尚未形成细胞免疫以控制结核杆菌繁殖之前，原发感染灶恶化，或结杆菌繁殖之前，原发感染灶恶化，或结核破裂，释放出有毒力的结核杆菌，结核破裂，释放出有毒力的结核杆菌，结核杆菌经气管淋巴道或血液播散，形成核杆菌经气管淋巴道或血液播散，形成全身性粟粒性结核全身性粟粒性结核（如粟粒性肺结核、如粟粒性肺结核、结核性脑膜炎、腹膜炎、胸膜炎，肾结结核性脑膜炎、腹膜炎、胸膜炎，肾结核、骨关节结核等核、骨关节结核等）。）。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 原发感染的主要病变是结核结原发感染的主要病变是结核结节。节。 机体对大多数原发感染能逐步机体对大多数原发感染能逐步

17、形成细胞免疫，控制结核杆菌的感形成细胞免疫，控制结核杆菌的感染，发展结局大多为良性。染，发展结局大多为良性。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 结核坏死，转变为一种颗粒性结核坏死，转变为一种颗粒性的的“干酪状团块干酪状团块”，并逐渐，并逐渐纤维纤维化化；钙化钙化；液化液化，产生空洞；，产生空洞；吸收消散吸收消散，不治而愈。，不治而愈。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 一小部分未被杀死的结核杆菌长一小部分未被杀死的结核杆菌长期潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏期潜伏。当机体抵抗力减弱时，潜伏的结核杆菌可能复活，引起继发性结的结核杆菌可能复活，引起继发性结核病（内源性感染）；或从外界吸入

18、核病（内源性感染）；或从外界吸入结核杆菌（外源性感染），多发生于结核杆菌（外源性感染），多发生于成年人。成年人。 2 2）原发后感染）原发后感染二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 u继发感染：原发灶内结核分枝杆菌或外源结核继发感染：原发灶内结核分枝杆菌或外源结核分枝杆菌再次引起的感染。分枝杆菌再次引起的感染。n菌体（内源、外源）菌体（内源、外源） 再次感染再次感染 发炎发炎 干酪样坏死干酪样坏死 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 液化，病灶进入支气管、气管，液化，病灶进入支气管、气管，释放大量释放大量TBTB至痰液中。至痰液中。 由于机体已形成了对结核杆菌由于机体已形成了对结核杆

19、菌的特异性细胞免疫，因此，对再次的特异性细胞免疫，因此，对再次入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性入侵的结核杆菌产生强烈的迟发性超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制超敏反应，将侵犯的结核杆菌控制在局部，而不会让结核杆菌长直驱在局部，而不会让结核杆菌长直驱入引起淋巴血行播散。入引起淋巴血行播散。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 如果治疗及时合理，肺内的炎如果治疗及时合理，肺内的炎症可吸收消散，干酪样坏死部分也症可吸收消散，干酪样坏死部分也可钙化，成为残留的纤维硬结核灶。可钙化，成为残留的纤维硬结核灶。 继发感染主要继发感染主要破坏肺组织，使破坏肺组织，使之溃疡、干酪样坏死之溃疡、干酪样坏死。二、结核

20、杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 肺内空洞形成后，如果治疗恰当，肺内空洞形成后，如果治疗恰当，可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空可使空洞逐渐缩小或闭合；即使肺空洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消洞存在，但肺内结核杆菌可被全部消灭，不再传染他人。灭，不再传染他人。 如果不加以治疗，由于组织破坏如果不加以治疗，由于组织破坏与修复交替进行，可发展为与修复交替进行，可发展为慢性纤维慢性纤维空洞型肺结核空洞型肺结核，结核杆菌经气管播散，结核杆菌经气管播散，成为重要传染源。成为重要传染源。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 由于结核杆菌是一个顽强的敌由于结核杆菌是一个顽强的敌人，吞噬细胞并不能一下子将所

21、有人，吞噬细胞并不能一下子将所有结核杆菌消灭掉，而是通过轮翻的结核杆菌消灭掉，而是通过轮翻的战斗，最终控制结核杆菌的繁殖。战斗，最终控制结核杆菌的繁殖。这就决定了战斗的相对持久性，即这就决定了战斗的相对持久性，即结核病是慢性病，结核病是慢性病，疗程必须相对长。疗程必须相对长。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 结核杆菌引起的结核病是一种结核杆菌引起的结核病是一种慢性传染病，全身各脏器均可发生。慢性传染病，全身各脏器均可发生。但以肺结核最为多见。肺结核的临但以肺结核最为多见。肺结核的临床表现有：床表现有： 黛玉一翻身，却原来是一黛玉一翻身，却原来是一场恶梦。喉间犹是哽咽，心头还是场恶梦。喉

22、间犹是哽咽，心头还是乱跳，枕头上已经乱跳，枕头上已经湿透湿透，肩背身心，肩背身心，但觉冰冷。但觉冰冷。二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 一回儿咳嗽起来。一回儿咳嗽起来。紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见紫鹃开了屋门去倒那痰盒时，只见满盒子痰，痰中好些血星满盒子痰，痰中好些血星 紫鹃一手搂着黛玉坐起，紫鹃一手搂着黛玉坐起，一手端着一手端着汤汤送到唇边。黛玉微微睁送到唇边。黛玉微微睁眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。眼喝了两三口，便摇摇头儿不喝了。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 “林姑娘脸上一点血色也林姑娘脸上一点血色也没有，摸了摸身上，只剩得一把没有，摸了摸身上，只剩得一把骨头骨头

23、”。 黛玉挣扎着伸出那只手来狠命黛玉挣扎着伸出那只手来狠命的撕那绢子，却是只有打颤的分儿，的撕那绢子，却是只有打颤的分儿，那里撕得动。那里撕得动。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。只见黛玉肝火上炎，两颧红赤。 喘成一处，只是出气大入喘成一处，只是出气大入气小，已经促疾的很了。气小，已经促疾的很了。 “宝玉，宝玉，你好宝玉，宝玉，你好”，说到，说到“好好”字，便浑身冷汗，不作声了。字，便浑身冷汗，不作声了。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 态生两靥之愁，态生两靥之愁，娇袭一身之病。娇袭一身之病。泪光点点，泪光点点，娇喘微微。娇喘微微。闲静时如姣花照

24、水，闲静时如姣花照水，行动时如弱柳扶风。行动时如弱柳扶风。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 病史：病史：病人是新近来自东南病人是新近来自东南亚的移民，亚的移民，1个月前开始个月前开始疲乏疲乏，食食欲不振欲不振。过。过1周左右，他感觉周左右，他感觉发热发热并开始并开始咳嗽咳嗽，起初为干咳，但过去，起初为干咳，但过去的的1周，他每天咳几勺绿色周，他每天咳几勺绿色带血丝带血丝的痰的痰。近。近1个月内，个月内，体重减轻体重减轻10磅。磅。胸部胸部X光：右上肺叶后段浸润提示光：右上肺叶后段浸润提示空洞。空洞。 二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 肺外感染肺外感染结核性脑膜炎结核性脑膜炎肾

25、结核肾结核肠结核肠结核结核性腹膜炎结核性腹膜炎二、结核杆菌的致病性二、结核杆菌的致病性 疣状皮疣状皮肤结核肤结核疣状皮肤疣状皮肤结核结核三、微生物学检查法三、微生物学检查法 1）痰液标本的抗酸染色法镜检）痰液标本的抗酸染色法镜检2）分离培养）分离培养3）PCRnPH6.5-6.8PH6.5-6.8，生长，生长缓慢，缓慢，18h18h分裂一分裂一次，次，2-4W2-4W出现粟出现粟米大小的粗糙型米大小的粗糙型菌落，菌落乳白菌落，菌落乳白或淡黄色，干而或淡黄色，干而粗糙，不透明，粗糙，不透明，许多菌落堆积呈许多菌落堆积呈花菜状花菜状。罗氏罗氏培养基培养基三、微生物学检查法三、微生物学检查法 菌落图

26、菌落图粟米大粟米大小的粗小的粗糙型菌糙型菌落，菌落，菌落淡黄落淡黄色，干色，干而粗糙，而粗糙，不透明，不透明，许多菌许多菌落堆积落堆积呈花菜呈花菜状。状。三、微生物学检查法三、微生物学检查法 结核分枝杆菌粗糙型菌落结核分枝杆菌粗糙型菌落四、防治原则四、防治原则 1.1.预防原则预防原则 1 1）给新生儿接种卡介苗是预防）给新生儿接种卡介苗是预防结核病的最有效的措施。结核病的最有效的措施。 四、防治原则四、防治原则 结核菌素试验结核菌素试验属于第属于第IV型超敏型超敏反应皮肤试验，用来测定受试者对反应皮肤试验，用来测定受试者对结核杆菌是否有迟发型超敏反应，结核杆菌是否有迟发型超敏反应，可判定受试

27、者是否受过结核杆菌的可判定受试者是否受过结核杆菌的感染或接种过卡介苗。感染或接种过卡介苗。 结核菌素试验阴性，一般表示结核菌素试验阴性，一般表示无结核杆菌感染，机体无免疫力，无结核杆菌感染，机体无免疫力，应接种卡介苗。应接种卡介苗。 四、防治原则四、防治原则 纯蛋白衍生物纯蛋白衍生物2 2）发现和治疗痰菌阳性者）发现和治疗痰菌阳性者四、防治原则四、防治原则 国际防痨和肺病联合会推荐国际防痨和肺病联合会推荐“直接督导下的短程化疗直接督导下的短程化疗”，即，即异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化异烟肼、利福平、吡嗪酰胺强化2个月，维持个月，维持46个月，共个月，共68个月。个月。四、防治原则四、防治原则 2.2.治疗原则治疗原则 早发现；早发现； 联合用药，药物要适量，有联合用药，药物要适量，有规律地