社区2型糖尿病患者管理流程方法及案例分析学习教案

1、会计学1社区社区2型糖尿病患者管理流程方法型糖尿病患者管理流程方法(fngf)及案例分析及案例分析第一页，共79页。第2页/共79页第二页，共79页。人数(rn sh)年份年份(ninfn)第3页/共79页第三页，共79页。第4页/共79页第四页，共79页。第5页/共79页第五页，共79页。第6页/共79页第六页，共79页。7高高患患病病率率低低知知晓晓率率低低治治疗疗率率低低控控制制率率返回(fnhu)第7页/共79页第七页，共79页。第8页/共79页第八页，共79页。第9页/共79页第九页，共79页。 检测指标检测指标目标值目标值 血糖血糖(mmol/L) 空腹空腹 非空腹非空腹 3.77

2、.210.0 HbA1C(%)7.0 血压血压(mmHg)130/80 BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L) 男性男性 女性女性24 甘油三酯甘油三酯TG1.7LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病未合并冠心病2.6合并冠心病合并冠心病1.1 1.3返回(fnhu)第10页/共79页第十页，共79页。第11页/共79页第十一页，共79页。第12页/共79页第十二页，共79页。服务内容服务内容：筛查；随访(su fn)评估；分类干预；健康体检服务对象服务对象：第13页/共79页第十三页，共79页。第14页/共79页第十四页，共79页。第15页/共79页第十五页，共79页。社区卫生服

3、务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年(minin)至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。筛查第16页/共79页第十六页，共79页。服务(fw)内容第17页/共79页第十七页，共79页。入户建档入户建档主动与社区联系，争取支持宣传动员入户体检并建立健康档案签订家庭医生合同(h tong)-血压、血糖筛查第18页/共79页第十八页，共79页。第19页/共79页第十九页，共79页。第20页/共79页第二十页，共79页。第21页/共79页第二十一页，共79页。n慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关(xinggun)常识如糖尿病日

4、、正常血糖、血压值，血糖、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关(xinggun)资料：120份；n参加座谈： 21人；n总结：n参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办n成功。n活动照片：n附后nnnn第22页/共79页第二十二页，共79页。第23页/共79页第二十三页，共79页。第24页/共79页第二十四页，共79页。第25页/共79页第二十五页，共

5、79页。第26页/共79页第二十六页，共79页。第27页/共79页第二十七页，共79页。第28页/共79页第二十八页，共79页。第29页/共79页第二十九页，共79页。第30页/共79页第三十页，共79页。第31页/共79页第三十一页，共79页。CHAC, PUMC HOSPITAL第32页/共79页第三十二页，共79页。第33页/共79页第三十三页，共79页。第34页/共79页第三十四页，共79页。第35页/共79页第三十五页，共79页。第36页/共79页第三十六页，共79页。天后复查；转诊与随访第37页/共79页第三十七页，共79页。出现异常出现异常第38页/共79页第三十八页，共79页。

6、ll2 2周时随访；周时随访；第39页/共79页第三十九页，共79页。第40页/共79页第四十页，共79页。第41页/共79页第四十一页，共79页。第42页/共79页第四十二页，共79页。第43页/共79页第四十三页，共79页。第44页/共79页第四十四页，共79页。第45页/共79页第四十五页，共79页。第46页/共79页第四十六页，共79页。第47页/共79页第四十七页，共79页。返回(fnhu)第48页/共79页第四十八页，共79页。第49页/共79页第四十九页，共79页。社区糖尿病病例管理社区糖尿病病例管理nl第50页/共79页第五十页，共79页。第51页/共79页第五十一页，共79页

7、。第52页/共79页第五十二页，共79页。第53页/共79页第五十三页，共79页。第54页/共79页第五十四页，共79页。第55页/共79页第五十五页，共79页。第56页/共79页第五十六页，共79页。第57页/共79页第五十七页，共79页。请拟定病员请拟定病员(bngyun)(bngyun)应该完应该完善的辅助检查并提出诊疗计划。善的辅助检查并提出诊疗计划。第58页/共79页第五十八页，共79页。第59页/共79页第五十九页，共79页。第60页/共79页第六十页，共79页。第61页/共79页第六十一页，共79页。第62页/共79页第六十二页，共79页。第63页/共79页第六十三页，共79页。

8、第64页/共79页第六十四页，共79页。第65页/共79页第六十五页，共79页。第66页/共79页第六十六页，共79页。第67页/共79页第六十七页，共79页。第68页/共79页第六十八页，共79页。返回(fnhu)第69页/共79页第六十九页，共79页。第70页/共79页第七十页，共79页。服务(fw)要求2 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应的患者，社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；主动与患者

9、联系，保证管理的连续性；u每年至少每年至少4次面对面随访；提供次面对面随访；提供4次次/年免费空年免费空腹血糖检查及体检腹血糖检查及体检1次次/年；随访方式包括预约患年；随访方式包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式；第71页/共79页第七十一页，共79页。服务(fw)要求u要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现筛查和发现2 2型糖尿病患者，掌握辖区内居民型糖尿病患者，掌握辖区内居民2 2型型糖尿病糖尿病患病情况；患病情况；u发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。法开展糖尿病患者健康管理服务。第72页/共79页第七十二页，共79页。服务(fw)要求u加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务；接受服务； u每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。康档案。 返回(fnhu)第73页/共79页