人工气道集束化护理策略学习资料

1、第一页，共75页。辽宁省第四届危重症专科护士辽宁省第四届危重症专科护士(h shi)培训班第培训班第一小组一小组内容概要内容概要 p 引言引言p 人工气道固定人工气道固定p 气囊管理气囊管理p 气道湿化气道湿化p 气道分泌物吸引气道分泌物吸引p 预防预防(yfng)VAP(yfng)VAPp 预防预防(yfng)UEX(yfng)UEXp 文献支持文献支持p 小结小结第二页，共75页。第三页，共75页。p人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导管而人工气道是经口、鼻或直接经气管植入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。疾病的治疗。p良好的

2、气道护理可以良好的气道护理可以(ky)(ky)缩短患者呼吸机使缩短患者呼吸机使用天数、住院天数，并降低用天数、住院天数，并降低VAPVAP的发生率。的发生率。第四页，共75页。p“集束化护理集束化护理”是指一组护理干预措施，是指一组护理干预措施，每个元素都经临床证实能提高患者结局，每个元素都经临床证实能提高患者结局，它们的共同实施比单独执行更能提高患者它们的共同实施比单独执行更能提高患者愈后，这一理念的形成是将循证文化引入愈后，这一理念的形成是将循证文化引入床边管理并作为实践指南为床边管理并作为实践指南为ICUICU患者普遍存患者普遍存在的某种疾病制订最佳护理方案。在的某种疾病制订最佳护理方案

3、。p当患者在难以避免的风险下治疗时，由医当患者在难以避免的风险下治疗时，由医护人员提供护人员提供(tgng)(tgng)的一系列安全有效的的一系列安全有效的护理干预的集合。护理干预的集合。第五页，共75页。 Bundle Care Bundle Care由美国健康研究所由美国健康研究所 ( the institute for healthcare ( the institute for healthcare improvement ,IHI) improvement ,IHI) 首先提出首先提出, , 中文译为中文译为集束化护理或捆绑式治疗集束化护理或捆绑式治疗, ,意思是集合一系意思是集合一

4、系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理列有循证基础的治疗及护理措施，来处理各种临床各种临床(ln chun)(ln chun)疾患。疾患。循证医学循证医学(yxu)护理措施护理措施综合方案综合方案集束化护理集束化护理第六页，共75页。p“集束化护理集束化护理”首先是作为预防呼吸首先是作为预防呼吸机相关性肺炎发生的一种机相关性肺炎发生的一种(y zhn)(y zhn)方法而被引进方法而被引进ICUICUp“集束化护理集束化护理”已经广泛存在于急危已经广泛存在于急危重症护理中重症护理中第七页，共75页。 疾病控制和预防中心疾病控制和预防中心(zhngxn)(CDC),(zhngxn)(CDC),感

5、染控制与感染控制与流行病学专业人员协会流行病学专业人员协会(APIC),(APIC),改进医疗服务研究所改进医疗服务研究所(IHI)(IHI)和美国重症监护护士协会和美国重症监护护士协会(AACN)(AACN)开发了以实证为开发了以实证为基础的集束化护理以减少基础的集束化护理以减少HAP / VAPHAP / VAP的发生。的发生。VAPVAP住院患住院患者全面的口腔卫生一贯被认为是预防者全面的口腔卫生一贯被认为是预防VAPVAP关键关键Hillier BHillier B，Wilson CWilson C，Chamberlain DChamberlain D，et al. et al. Pr

6、eventing ventilator-associated pneumonia Preventing ventilator-associated pneumonia through oral care, product selection, and through oral care, product selection, and application method: A literature reviewJ. application method: A literature reviewJ. AACN advanced critical careAACN advanced critica

7、l care， 2013 2013， 24(1): 38- 24(1): 38-58.58.第八页，共75页。集束化护理并未得到广泛应用集束化护理并未得到广泛应用护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；护理人员意识不够，未充分认识到对预防方案执行的重要性；简单的操作简单的操作(cozu)(cozu)步骤相加，缺乏具体的、可操作步骤相加，缺乏具体的、可操作(cozu)(cozu)的、循证支持的证据来构建集束化护理。的、循证支持的证据来构建集束化护理。宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等宋凌霞，张咏梅，卢美玲，等. . 集束化干预预防呼吸机相关集束化干预预防呼吸机相关性肺炎的性肺炎的 Meta

8、 Meta 分析分析J. J. 中国实用护理杂志，中国实用护理杂志， 2013 2013， 29(029): 30-33.29(029): 30-33.第九页，共75页。 在临床工作中人工气道护理的质量直接影响在临床工作中人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效及患者的预后着机械通气的疗效及患者的预后(yhu)(yhu)，对机械，对机械通气患者采取人工气道集束化护理策略通气患者采取人工气道集束化护理策略, ,使最新最使最新最可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低可靠的科学依据（循证支持）服务于患者，降低VAPVAP的发生率的发生率, ,提高患者的生命质量。提高患者的生命质量。第十页，共7

9、5页。p 人工气道固定人工气道固定p 气囊气囊(qnng)(qnng)管理管理p 气道湿化气道湿化p 气道分泌物吸引气道分泌物吸引p 预防预防VAPVAPp 预防预防UEXUEX第十一页，共75页。第十二页，共75页。经口气管插管的固定经口气管插管的固定(gdng)(gdng)(多种方法）多种方法）常用方法：胶布固定常用方法：胶布固定(gdng)(gdng)法法经口气管插管需要经口气管插管需要1-21-2个牙垫，选择的牙垫个牙垫，选择的牙垫要有一定的长度和硬度要有一定的长度和硬度第十三页，共75页。p二人操作，先从门齿测量插管外露长度并二人操作，先从门齿测量插管外露长度并做标记做标记(bioj

10、)(bioj)p用用1 1条条1.5cm1.5cm宽约宽约15cm15cm长的胶布先将插管与长的胶布先将插管与牙垫固定一起牙垫固定一起p两条两条1.5cm1.5cm宽约宽约30cm30cm长的胶布分别交叉固定长的胶布分别交叉固定在患者面颊部（皮肤保护膜）在患者面颊部（皮肤保护膜）第十四页，共75页。p操作前，测量气囊压力操作前，测量气囊压力p操作前后，检查气管插管深度和外露长度，操作前后，检查气管插管深度和外露长度，躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂躁动者给予适当约束或遵医嘱应用镇静剂p每日更换胶布固定部位，避免每日更换胶布固定部位，避免(bmin)(bmin)皮肤皮肤损伤，采取皮肤保护措施

11、损伤，采取皮肤保护措施p调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部调整呼吸机管路的长度和位置，保持头颈部与气管导管活动的一致性与气管导管活动的一致性第十五页，共75页。评估插管深度、记录评估插管深度、记录胶布浸湿情况胶布浸湿情况口腔护理口腔护理(hl)(hl)、更换固定、更换固定时需时需2 2人操作人操作第十六页，共75页。第十七页，共75页。低容高压低容高压(goy)(goy)气囊气囊(high pressure low volume cuffs)(high pressure low volume cuffs)高容低压气囊高容低压气囊(large volume low pressure cuff

12、)(large volume low pressure cuff)第十八页，共75页。 密闭固定气道密闭固定气道 保证潮气量的供给保证潮气量的供给(gngj) 防止口腔和胃内容物的误吸防止口腔和胃内容物的误吸第十九页，共75页。理想的气囊压力理想的气囊压力既要阻断气囊与气管壁间的漏气，既要阻断气囊与气管壁间的漏气，又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效又可防止气囊对气管黏膜的压迫性损伤，即为保持有效(yuxio)封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气封闭气囊与气管间隙的最小压力，相应的气囊容积为最小封闭容积（囊容积为最小封闭容积（MOV）2006年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊

13、压力年机械通气临床应用指南指出高容低压气囊压力在在2530cmH2O第二十页，共75页。 压力压力(yl)由低到高依次为：由低到高依次为：半卧位半卧位平卧位平卧位左侧卧位左侧卧位右侧卧位右侧卧位半卧位时压力半卧位时压力(yl)最小为（最小为（23.07.6）cmH2O右侧卧位时压力右侧卧位时压力(yl)最高为（最高为（28.0 9.9）cmH2O第二十一页，共75页。气管粘膜气管粘膜(zhn m)(zhn m)缺血性损伤甚至坏死缺血性损伤甚至坏死正常气管正常气管(qgun)(qgun)粘膜粘膜气管粘膜溃疡气管粘膜溃疡第二十二页，共75页。气管狭窄、穿孔，发生气管食管瘘气管狭窄、穿孔，发生气管食

14、管瘘气管食管瘘气管食管瘘(tracheoesophageal(tracheoesophagealfistula,TEF)fistula,TEF)的表现：的表现： 进食呛咳进食呛咳 剧烈剧烈(jli)(jli)胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 肺部感染肺部感染 吸痰吸出鼻饲样物质吸痰吸出鼻饲样物质气管后壁的膜性结气管后壁的膜性结构缺少前侧壁软骨构缺少前侧壁软骨结构的支撑，压迫结构的支撑，压迫后易出现黏膜损伤后易出现黏膜损伤，发生人工气道最，发生人工气道最严重严重(ynzhng)的并发症的并发症气管气管食管瘘食管瘘第二十三页，共75页。 误吸，引起吸入性肺炎误吸，引起吸入性肺炎 气囊压力气囊压力20cm

15、H2O20cmH2O时，呼吸机相时，呼吸机相 关性肺炎（关性肺炎（VAPVAP）发生率显著增高）发生率显著增高 气道漏气气道漏气(lu q), (lu q), 潮气量损失潮气量损失第二十四页，共75页。p 常规气囊压力至少每四小时常规气囊压力至少每四小时(xiosh)(xiosh)测测量并校正一次量并校正一次p 进食前监测气囊压力进食前监测气囊压力目前有研究：气囊目前有研究：气囊(qnng)(qnng)压力应适时监测而非定时压力应适时监测而非定时第二十五页，共75页。气囊压力测定气囊压力测定(cdng)(cdng)一般常用的方法一般常用的方法有：有： 手捏气囊感觉法手捏气囊感觉法 最小闭合技术

16、最小闭合技术 气囊压力表测量法气囊压力表测量法 第二十六页，共75页。 利用气囊测压利用气囊测压表可以表可以(ky)科学的科学的为为机械通气病人气机械通气病人气囊充气、放气，囊充气、放气，保证了护理工作保证了护理工作的准确性的准确性第二十七页，共75页。 p充气充气(chn q)(chn q)时轻捏充气时轻捏充气(chn q)(chn q)手柄手柄，以防气囊压力过大，以防气囊压力过大p放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多放气时轻按放气阀，以防气囊放气过多第二十八页，共75页。 p 适时监测气囊压力适时监测气囊压力(yl)(yl)p 气囊充气要缓慢气囊充气要缓慢p 对于低血压或休克病人则应该相应减

17、少气囊压力对于低血压或休克病人则应该相应减少气囊压力(yl)(yl)，保证，保证局部组织血供局部组织血供p 病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压病人咳嗽时、气道痉挛时不要测压p 反复吸痰后应测压（反复吸痰后应测压（100100例临床观察发现，吸痰前后气囊压力例临床观察发现，吸痰前后气囊压力(yl)(yl)差值为差值为3.693.693.54cmH2O3.54cmH2O）p 患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道患者出现烦躁不安、心率加快、血氧饱和度下降、呼吸机气道低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力低压报警或低潮气量报警时，应重新检查气囊压力(yl)(yl)p 呼吸机持续低压

18、报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射呼吸机持续低压报警，在气管插管处可听到漏气声或者用注射器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班器从气囊内无限抽出气体时，可能为气囊破裂，立即通知值班医师进行处理医师进行处理第二十九页，共75页。痰液稀薄痰液稀薄(xb)(xb)吸不吸不净净痰液粘稠痰液粘稠(zhn (zhn chu)chu)吸不出吸不出第三十页，共75页。p保持呼吸道的湿度和温度保持呼吸道的湿度和温度p稀释呼吸道分泌物，易于吸引稀释呼吸道分泌物，易于吸引第三十一页，共75页。湿湿化化方方法法加热加热(ji r)(ji r)湿化器湿化器雾化雾化(w hu)(w hu)吸入吸入人

19、工鼻人工鼻第三十二页，共75页。第三十三页，共75页。第三十四页，共75页。第三十五页，共75页。第三十六页，共75页。第三十七页，共75页。p人工鼻又称温人工鼻又称温- 湿交换过滤湿交换过滤(gul)器，是由数层吸器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤(gul)装置装置p它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的它模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气体中的热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻热和水汽收集并保留下来，吸气时气体经过人工鼻，以温热、湿化的状态带入气道，以温热、湿化的状态带入气道p 内，保证气道获得有效、适当的内

20、，保证气道获得有效、适当的p 湿化湿化第三十八页，共75页。 国内的大多数文献建议国内的大多数文献建议(jiny)(jiny)应应24 h24 h及时更换及时更换 国外文献报道，人工鼻国外文献报道，人工鼻24 h 24 h 与每周更换在湿化效果、与每周更换在湿化效果、呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间呼吸机相关性肺炎的发生率、痰痂发生率、通气时间、ICUICU住院时间等方面无差异住院时间等方面无差异Branson RD. The ventilator circu it and ventilator associated pneumonia J . Respir Care, 2005

21、, 50( 6) : 774-785.第三十九页，共75页。分泌物分泌物吸引管吸引管病人病人湿化湿化满意满意稀薄稀薄顺利通过顺利通过安静，呼吸道通畅安静，呼吸道通畅湿化湿化不足不足粘稠粘稠吸引困难吸引困难呼吸困难紫绀加重呼吸困难紫绀加重湿化湿化过渡过渡过分稀薄过分稀薄 频繁吸引频繁吸引痰鸣音多紫绀加重痰鸣音多紫绀加重第四十页，共75页。p保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内保证呼吸机湿化装置温度在合适的范围之内; ; p及时倾倒及时倾倒(qngdo)(qngdo)管道内积水管道内积水; ;p定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换定期更换人工鼻，若被痰液污染随时更换; ; 气道分泌物多且粘稠、脱

22、水、低温或肺部疾气道分泌物多且粘稠、脱水、低温或肺部疾病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；病引起的分泌物潴留患者应慎用人工鼻；p不建议常规使用气道内滴注湿化液不建议常规使用气道内滴注湿化液; ;p恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严恒温湿化器、雾化装置、呼吸机管路等应严格消毒。格消毒。第四十一页，共75页。第四十二页，共75页。p 清除大气道分泌物，防止分泌物坠积p 保持呼吸道通畅，减少(jinsho)小气道阻力p 防止分泌物干结、脱落而阻塞气道p 留取痰标本，有利于痰液性质的观察p 细菌培养的准确性 第四十三页，共75页。按需吸痰按需吸痰使用使用(shyng)(shyng)听诊器听诊器病人

23、出现咳嗽病人出现咳嗽(k su)(k su)有痰、痰鸣音、气道压有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度力上升、气道压力报警、血氧饱和度( SpO2 )( SpO2 )下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道下降、改变体位、雾化治疗、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数、鼻饲前、调节呼吸机参数、鼻饲前第四十四页，共75页。p 正常听力距病人50cm左右听痰鸣音p 呼吸机高压报警p 听诊有痰鸣音p （使用听诊器放置胸骨上窝听到痰鸣音，听诊闻及肺部有湿啰音，有研究显示肺部听诊痰鸣音时是机械通气(tng q)患者最佳的吸痰时机）p 患者要求吸痰等 第四十五页，共75页。p 密闭式吸痰：能明显降

24、低呼吸道感染密闭式吸痰：能明显降低呼吸道感染(gnrn)发生发生p 开放式吸痰开放式吸痰p 半开放式吸痰半开放式吸痰第四十六页，共75页。p 机械通气病人护理中，安全有效吸痰的机械通气病人护理中，安全有效吸痰的p 负压负压(f y)(f y)范围是范围是16-40kpa16-40kpap 美国呼吸治疗协会美国呼吸治疗协会20042004年临床实践指南年临床实践指南, , p 提到成人适合的负压提到成人适合的负压(f y)(f y)范围是范围是13.3kPa- 13.3kPa- p 20.0kPa 20.0kPa第四十七页，共75页。p吸痰前后应吸入吸痰前后应吸入100%100%氧气氧气2 23

25、 3分钟，可避免发生低氧血症分钟，可避免发生低氧血症p每次吸痰要小于每次吸痰要小于15s 15s p不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜不可在气管内反复上下抽吸，以免损伤气管黏膜p吸痰时坚持由内向外的原则吸痰时坚持由内向外的原则, ,先吸气先吸气(x q)(x q)管内分泌物管内分泌物, ,然后再吸鼻然后再吸鼻、口腔内的分泌物、口腔内的分泌物p吸痰时应严格无菌操作吸痰时应严格无菌操作p痰管一次性使用痰管一次性使用p吸痰管插入气道深度吸痰管插入气道深度第四十八页，共75页。度白稀痰提示度白稀痰提示(tsh)(tsh)感染较轻。感染较轻。度黄色黏痰提示度黄色黏痰提示(tsh)(tsh)有较明

26、显的感染，有较明显的感染，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，加强抗感染，白黏痰可能与湿化不足有关，需加强雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。需加强雾化后吸痰，避免痰痂堵塞气道。度黄脓痰提示度黄脓痰提示(tsh)(tsh)有严重感染，需抗感有严重感染，需抗感染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治染治疗或已采用的抗感染治疗无效需调整治疗方案，提示疗方案，提示(tsh)(tsh)气道过干或伴有机体脱气道过干或伴有机体脱水现象，必须及时采取措施。水现象，必须及时采取措施。第四十九页，共75页。第五十页，共75页。p 评估评估(pn )(pn )后充分吸尽口、鼻腔及气管内分泌物后充分吸尽口、鼻腔及气管内分

27、泌物p 2 2人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊人配合，在患者呼气初挤压简易呼吸器的同时将气囊放气放气p 使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将使用较大的潮气量，在塌陷的气囊周围形成正压，将滞留的分泌物滞留的分泌物“冲冲”到口咽部，于呼气末将气囊充气到口咽部，于呼气末将气囊充气p 立即清除口鼻腔内分泌物立即清除口鼻腔内分泌物p 接机，吸纯氧接机，吸纯氧2 2分钟分钟p 使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜使用有气囊上分泌物引流功能气管导管时，应用适宜负压持续或间断进行分泌物清除负压持续或间断进行分泌物清除 第五十一页，共75页。p 挤压简易呼吸器及气囊充气、放气挤

28、压简易呼吸器及气囊充气、放气(fn q)(fn q)的时机正确的时机正确p 反复操作时，可让患者休息反复操作时，可让患者休息2-52-5分钟，酌情予分钟，酌情予以吸氧以吸氧p 1991-20101991-2010年年7 7篇随机对照研究篇随机对照研究16471647例患者入组例患者入组，声门下吸引，能降低，声门下吸引，能降低VAPVAP的发生率，对死亡的发生率，对死亡率未降低率未降低第五十二页，共75页。第五十三页，共75页。 呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（ventilator-ventilator-associated pneumonia,VAPassociated pneumonia

29、,VAP） 美国全国医院感染监测美国全国医院感染监测(National (National nosocomial infections surveillance, NNIS)nosocomial infections surveillance, NNIS)系统对系统对VAPVAP定义为定义为: :患者经气管切开或是气管插患者经气管切开或是气管插管接受支持或控制通气管接受支持或控制通气, ,通气时间通气时间48h48h以上或停以上或停止机械通气或去除人工止机械通气或去除人工(rngng)(rngng)气道气道48h48h之内之内出现的肺炎出现的肺炎第五十四页，共75页。p早期早期VAP(VAP(

30、插管后插管后48-9648-96小时小时(xiosh)(xiosh)内）内）p后期后期VAP(VAP(插管后插管后9696小时小时(xiosh)(xiosh)后）后）VAPVAP种类种类(zhngli)(zhngli)第五十五页，共75页。p国外有文献报道国外有文献报道,VAP,VAP的累计发生的累计发生(fshng)(fshng)率为率为18%-60% 18%-60% p机械通气每增加机械通气每增加1 1天，发生天，发生(fshng)(fshng)肺炎的危险性增加肺炎的危险性增加1%-1%-3%3%pVAPVAP患者病死率可达患者病死率可达30-50%30-50%VAPVAP发病率发病率第五

31、十六页，共75页。p老年老年(lonin)(lonin)高龄高龄p应用抗菌药物应用抗菌药物p口咽部定植细菌下移口咽部定植细菌下移p雾化器、储水罐污染雾化器、储水罐污染VAPVAP常见危险常见危险(wixin)(wixin)因素因素第五十七页，共75页。p洗手洗手p口腔护理口腔护理p气道内不要滴入盐水气道内不要滴入盐水p每每2 2小时翻身叩背小时翻身叩背p不需要频繁更换不需要频繁更换(gnhun)(gnhun)呼吸机管路呼吸机管路p床头抬高床头抬高3030度到度到4545度度p减少镇静药的使用减少镇静药的使用p声门下吸引声门下吸引p监测胃残余量监测胃残余量第五十八页，共75页。第五十九页，共75

32、页。p非计划性拔管非计划性拔管 （ Unexpected extubation Unexpected extubation，UEXUEX）是指插管意外脱落或未经医护人员同意）是指插管意外脱落或未经医护人员同意, , 患者将插管拔除患者将插管拔除, , 也包括医护人员操作不当所也包括医护人员操作不当所致拔管致拔管p非计划性拔管是非计划性拔管是ICUICU中常见中常见(chn jin)(chn jin)的问题的问题之一之一UEXUEX定义定义(dngy)(dngy)第六十页，共75页。p国外：国外：UEXUEX的发生率大概为的发生率大概为10%, 10%, 从从2.8%2.8%20.6%20.6%

33、不等不等 p我国台湾省的一项调查显示我国台湾省的一项调查显示, UEX, UEX的的发生率高达发生率高达22.5%, 22.5%, 其中其中91.7%91.7%属于自属于自行拔管行拔管, , 而而8.3%8.3%属于意外拔管属于意外拔管p法国中西部重症监护医师协会法国中西部重症监护医师协会(ARCO)(ARCO)：10.8%10.8%p国内研究发现国内研究发现: : 患者故意拔管率高达患者故意拔管率高达87.5% 87.5% p pUEXUEX中防范中防范(fngfn)(fngfn)重点应放在患者重点应放在患者的故意拔管的故意拔管 UEXUEX发生率发生率第六十一页，共75页。 夜间发生率高于白天夜间发生率高于白天(bi tin)(bi tin)睡眠状态无意识拔管睡眠状态无意识拔管术后麻醉初醒状态术后麻醉初醒状态气管插管气管插管48h48h之内之内UEXUEX发生发生(fshng)(fshng)的时间分布特点的时间分布特点第六十二页，共75页。 未用镇静剂未用镇静剂 插管方式插管方式 经口插管经口插