面对谵妄我们能做什么？

1、LOGO面对谵妄我们能做什么？面对谵妄我们能做什么？v定义定义v监测监测v分类分类v对患者预后的影响对患者预后的影响v谵妄的危险因素谵妄的危险因素v谵妄的病理生理机制谵妄的病理生理机制v防治防治v谵妄是一种急性、一过性的精神紊乱状态，伴有谵妄是一种急性、一过性的精神紊乱状态，伴有认知、注意、睡眠觉醒周期的损害认知、注意、睡眠觉醒周期的损害v好发于老年患者，尤其是危重病患者，而目前对好发于老年患者，尤其是危重病患者，而目前对谵妄发生的机制及病理生理不清，缺乏有效的预谵妄发生的机制及病理生理不清，缺乏有效的预防及治疗措施防及治疗措施v年龄每增加一岁，谵妄发生风险增加年龄每增加一岁，谵妄发生风险增加

2、1117倍倍v日常活动能力差日常活动能力差者者易发生易发生活动抑制型活动抑制型谵妄谵妄v谵妄预示着原发损伤正在进展，应对谵妄预示着原发损伤正在进展，应对患者进行监测患者进行监测v v Semin Respir Crit Care Med. 2013 A谵妄对患者预后的影响谵妄对患者预后的影响v延长患者的机械通气时间延长患者的机械通气时间v平均住院时间延长平均住院时间延长10 dv医疗费用增高医疗费用增高v增加围术期并发症发生率增加围术期并发症发生率v谵妄每持续谵妄每持续1 d，死亡风险增加，死亡风险增加v谵妄与成年患者转出后认知谵妄与成年患者转出后认知障碍的发生相关，认知功能障碍、术后痴障碍的

3、发生相关，认知功能障碍、术后痴呆的风险增加呆的风险增加 倍倍v高漏诊率高漏诊率66 84 v挪威一项全国性调查报告，挪威一项全国性调查报告，ICU内从不或内从不或很少对患者进行系统的谵妄筛查和评估很少对患者进行系统的谵妄筛查和评估v对对139例患者两中心、前瞻性、描述性研例患者两中心、前瞻性、描述性研究：患者无谵妄和昏迷时间占总天数的究：患者无谵妄和昏迷时间占总天数的45.9% Acta Anaesthesiol Scand. 2013 M谵妄监测与评估谵妄监测与评估vICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM

4、-ICU)v重症监护谵妄筛查表重症监护谵妄筛查表(Intensive Care Delirium Screening Checklist, ICDSC)v谵妄评定量表谵妄评定量表（-ICU）将其分为将其分为v 急性出现，精神状态改变急性出现，精神状态改变v 注意力不集中注意力不集中v 思维紊乱思维紊乱v 意识水平的改变意识水平的改变v具有前两种临床表现加上后两种临床表现之一即具有前两种临床表现加上后两种临床表现之一即可诊断可诊断重症监护谵妄筛查检查表重症监护谵妄筛查检查表1. 意识变化水平意识变化水平( 如果为如果为A 或者或者B, 该期间暂时终该期间暂时终止评价止评价) A. 无反应无反应,

5、 评分评分: 0 分分 B. 对于加强的和重复的刺激有反应对于加强的和重复的刺激有反应, 评分评分: 0 分分 C. 对于轻度或者中度刺激有反应对于轻度或者中度刺激有反应, 评分评分: 0分分 D. 正常清醒正常清醒, 评分评分: 0 分分 E. 对正常刺激产生夸大的反应对正常刺激产生夸大的反应, 评分评分: 1 分分2. 注意力不集中注意力不集中( 评分评分: 0 或者或者1 分分)3. 定向力障碍定向力障碍( 评分评分: 0 或者或者1 分分)4. 幻觉幻觉-幻想性精神病状态幻想性精神病状态( 评分评分: 0 或者或者1 分分)5. 精神运动型激越或者阻滞精神运动型激越或者阻滞( 评分评分

6、: 0 或者或者1 分分)6. 不恰当的言语和情绪不恰当的言语和情绪( 评分评分: 0 或者或者1 分分)7. 睡眠睡眠-觉醒周期失调觉醒周期失调( 评分评分: 0 或者或者1 分分)8. 症状波动症状波动( 评分评分: 0 或者或者1 分分) 总总 分分 0 8 分，分，4 分提示存在谵妄分提示存在谵妄谵妄分类谵妄分类v活动亢进型活动亢进型:兴奋、激动、幻觉、妄想、躁动、情兴奋、激动、幻觉、妄想、躁动、情绪不稳或攻击行为，约占绪不稳或攻击行为，约占v活动抑制型活动抑制型:退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低、镇静状态、运动活性下降等，好发于老性降低、镇静状态

7、、运动活性下降等，好发于老年患者，约占，不易诊断，预后较差年患者，约占，不易诊断，预后较差v混合型混合型:两种状态交替出现，约占两种状态交替出现，约占v谵妄的危险因素谵妄的危险因素v高龄高龄v认知功能受损抑郁及其他精神心理因素认知功能受损抑郁及其他精神心理因素v基础病：痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及基础病：痴呆、高血压和（或）酗酒病史，以及住住ICU时病情严重昏迷，中枢神经系统疾病、慢时病情严重昏迷，中枢神经系统疾病、慢性肾功能不全及肝脏疾病、心脏及大血管疾病、性肾功能不全及肝脏疾病、心脏及大血管疾病、糖尿病等糖尿病等v美国麻醉医师学会（）分级美国麻醉医师学会（）分级级级v使用阿片类药物、

8、苯二氮卓类、抗胆碱类药物使用阿片类药物、苯二氮卓类、抗胆碱类药物v触发因素：触发因素：v急诊手术、急诊手术、Sepsisv大失血、输血量大失血、输血量、贫血、贫血v低蛋白血症低蛋白血症v水电解质紊乱水电解质紊乱v代谢紊乱糖代谢异常代谢紊乱糖代谢异常v低氧血症、长期制动、术后疼痛低氧血症、长期制动、术后疼痛v睡眠紊乱睡眠紊乱v留置导尿管、术后带管、入住等留置导尿管、术后带管、入住等v戒断综合征、戒断综合征、 脱水脱水谵妄的病理生理机制谵妄的病理生理机制 1、胆碱能缺陷机制、胆碱能缺陷机制 2、 神经递质学说神经递质学说 3、炎性机制、炎性机制 4、其他、其他v 皮质醇增多皮质醇增多v 氧化应激损

9、伤氧化应激损伤v老年性谵妄老年性谵妄v老年人的脑形态结构退行性变老年人的脑形态结构退行性变v老年人的脑血流量减少、代谢降低，对缺氧敏老年人的脑血流量减少、代谢降低，对缺氧敏感感v老年人的中枢神经递质（乙酰胆碱、多巴胺及老年人的中枢神经递质（乙酰胆碱、多巴胺及-氨基丁酸）氨基丁酸）v下丘脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴调节的内稳状态系统减肾上腺轴调节的内稳状态系统减弱弱 合并心、肺疾病合并心、肺疾病 老年人的肝、肾、脑等功能减退对药物耐受老年人的肝、肾、脑等功能减退对药物耐受性降低性降低谵妄治疗谵妄治疗谵妄治疗谵妄治疗非药物治疗：非药物治疗：1、去除病因及诱因、去除病因及诱因2、营造接近正常睡眠环境

10、及周期，避免睡眠剥夺：、营造接近正常睡眠环境及周期，避免睡眠剥夺：实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜实施声光控制策略、集中进行医护操作、减少夜间刺激以维持患者的睡眠周期间刺激以维持患者的睡眠周期3、与患者交流、与患者交流4、减少噪音及光线刺激、减少噪音及光线刺激5、早期康复训练及早期活动、早期康复训练及早期活动 6、及时去除各种导管、及时去除各种导管7、充分补充水分、充分补充水分8、纠正内环境紊乱：纠正贫血、低氧、低血压、纠正内环境紊乱：纠正贫血、低氧、低血压、电解质紊乱电解质紊乱9、治疗感染，加强营养、治疗感染，加强营养10、亲人的陪护、亲人的陪护11、多学科教育培训和护理干预计划能

11、减轻谵妄时、多学科教育培训和护理干预计划能减轻谵妄时间和严重程度，包括针对医护人员的教育、预先间和严重程度，包括针对医护人员的教育、预先印制和或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证印制和或计算机化的治疗方案和医嘱表、保证质量的查房核查表等质量的查房核查表等v药物治疗药物治疗 适用于可能对患者自身及他人安全产适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁或症状严重的患者生威胁或症状严重的患者v1、对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄、对于并非由酒精和苯二氮卓类戒断引起谵妄的成年患者，推荐持续静脉输注右旋美托的成年患者，推荐持续静脉输注右旋美托咪啶而非苯二氮卓类药物用于镇静，以减少谵妄咪啶而非苯二氮卓类药物

12、用于镇静，以减少谵妄的持续时间的持续时间v2、机械通气的成年、机械通气的成年ICU患者，有计划地止痛，患者，有计划地止痛，每日中断镇静或维持轻度镇静目标并每天评估，每日中断镇静或维持轻度镇静目标并每天评估， 以保证达到临床理想的药物剂量以保证达到临床理想的药物剂量v3、抗精神病药物，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫、抗精神病药物，如奥氮平、阿立哌唑、喹硫平、利他林等平、利他林等v（1）、奥氮平）、奥氮平v对多巴胺及对多巴胺及5一羟色胺受体有双重阻滞作用一羟色胺受体有双重阻滞作用v对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用，对对中脑边缘和中脑皮质神经系统有选择作用，对a受体作用较小，能有效治疗各种精神障碍，

13、而受体作用较小，能有效治疗各种精神障碍，而较少出现锥体外系、心血管及抗胆碱能等副反应较少出现锥体外系、心血管及抗胆碱能等副反应v对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻，对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻，有较高的临床效能有较高的临床效能v锥体外系不良反应小，特别适合老年人v起始剂量255mgd，半衰期516 h，故1次晚v（2）、阿立哌唑：）、阿立哌唑：v是是D2和和5-HT1A受体的部分激动剂、受体的部分激动剂、5-HT2A受体、受体、1受体的拮抗剂受体的拮抗剂v阿立哌唑口服阿立哌唑口服3-5小时血药浓度达峰，半衰期小时血药浓度达峰，半衰期75小时小时v成人：口服，每日一次，起始剂量为成人：口服，每日一次，起始剂量为2.5mg v（3）、喹硫平：）、喹硫平：v为多种神经递质受体拮抗剂为多种神经递质受体拮抗剂v在脑中，喹硫平对在脑中，喹硫平对5-羟色胺（羟色胺（5-HT2）、多巴）、多巴胺胺D1 和多巴胺和多巴胺D2 受体具有高度亲和力，对组受体具有高度亲和力，对组胺胺H1受体和肾上腺素能受体和肾上腺素能a1 受体同样有高亲和力。受体同样有高亲和力。v口服口服25mg 次，2次次 d。半衰期大约为半衰期大约为7小小时时 v（4）、利他林（盐酸哌甲酯）：中枢兴奋药）、利他林（盐酸哌