头晕的诊断思路

1、临沂市人民医院神经内科王贤军头晕头晕/眩晕的思考眩晕的思考思思 考考p为什么要取消椎基底动脉供血不足（VBI）？p后循环缺血（PCI）与VBI有什么不同？ p“腔梗”与头晕/眩晕有关吗？p什么样的头晕患者发现脑动脉狭窄后放支架可能是对的？p应该怎样更好地认识颈性眩晕？p焦虑/抑郁与头晕/眩晕的关系？概念的演变概念的演变上世纪50年代，发现前循环短暂性脑缺血发作，患者有颅外段动脉的严重狭窄或闭塞，推测是由动脉狭窄或闭塞导致血管分布区组织仅靠侧支循环供血，处于相对缺血状态，称为“颈动脉供血不足颈动脉供血不足” 。将此概念引申到后循环，产生了椎基底动脉供血不足椎基底动脉供血不足(VBI)的概念。概念

2、的演变概念的演变随着对脑缺血的基础和临床认识的提高，认为前循环缺血只有TIA和梗死两种形式，“颈动脉供血不足”概念也不再被使用。 然而，由于对后循环缺血认识的滞后，VBI概念仍被广泛使用，并产生一些错误的认识， 后循环缺血（后循环缺血（PCI）与）与VBI有什么不同？有什么不同？80年代后，对年代后，对PCI的临床和病因有了几项重要认识：的临床和病因有了几项重要认识：（1）PCI的主要病因类同前循环缺血，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。这也是ciss的主要依据。（3）无论是临床或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常

3、见症状，但头晕和眩晕的常见病因却不是PCI。 基于以上共识，国际上已用基于以上共识，国际上已用PCI概念取代了概念取代了VBI概念。概念。 一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。的特征表现。 头晕的主要病因头晕的主要病因 眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围前庭周围性性者明显多于前庭中枢性者前庭中枢性者，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占（约占1/2）、前庭神经元炎（占约1/4）和梅尼埃病是最主要病因，可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分。Diagnosis of geriatric patients with

4、 severe dizziness. J Am Geriatr Soc. 1999,47:12-17.Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251Assessment and treatment of dizziness. J Neurol Neurosurg Psychiatry,2000,68;129134前庭中枢性眩晕前庭中枢性眩晕 病因多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现。Slo

5、ane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等. 后循环梗死的临床表现分析. 中华内科杂志，2008，47：393-396.Bath AP，Walsh RM，Ranalli P, et l. Experience from a multidisciplinary dizzy clinic. Am J Otol，2000，21：92-97. Kroenke K, Hoffman RM, Einstadter D.

6、 How common are various causes of dizziness? A critical review. South Med J, 2000,93：160流行病学流行病学欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕人群中眩晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为1.5%我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少病因病因范围范围% %平均平均% %前庭周围性前庭周围性 BPPVBPPV4-444-441616 前庭神经元炎前庭神经元炎3-233-239 9 美尼埃病美尼

7、埃病0-100-104 4 其他其他0-300-301212前庭中枢性前庭中枢性 卒中卒中0-200-206 6 肿瘤肿瘤0-60-61 1 其他其他0-120-123 3精神精神 精神障碍精神障碍2-262-261616 过度换气过度换气0-240-244 4非前庭非精神性非前庭非精神性 晕厥前晕厥前0-160-166 6 失衡失衡0-150-154 4 其他其他0-530-531616 不明不明0-370-371414组成比例组成比例加拿大多仑多大学神经加拿大多仑多大学神经- -耳科联耳科联合头晕门诊经验合头晕门诊经验812例中,女性63.2%,平均年龄49.6岁;男性36.8%,平均年龄

8、51.9岁病因:l周围性64.7%,l中枢性8.2%,l精神9.0%,l不明原因13.3%,l混合性4.9%812例患者的病因分析例患者的病因分析前庭周围前庭周围前庭中枢前庭中枢颈性眩晕？颈性眩晕？颈椎病的临床分型交感神经型颈椎病椎动脉型颈椎病颈型颈椎病神经根型颈椎病脊髓型颈椎病食道型颈椎病 血流速度快血流速度快= =VBIVBI？TCD头晕头晕/ /眩晕眩晕X片片/CT/MRI缺乏证据的理论假设缺乏证据的理论假设骨质增生骨质增生=颈椎病？颈椎病？l 交感神经型颈椎病： 颈部交感神经受到病理性刺激，使分布于椎动脉壁的交感神经末梢过度兴奋，引起椎动脉血管壁痉挛，以致椎动脉供血不足。l 椎动脉型颈

9、椎病： 由于椎动脉受到直接压迫性刺激，阻断了椎动脉的血流，造成了严重的大脑基底动脉供血不足，脑缺血而引起的眩晕。常见原因是颈椎钩椎关节增生;椎动脉畸形；刺激椎动脉发生痉挛；动脉硬化病人的椎动脉斑块形成等。什么原因可致颈性眩晕？什么原因可致颈性眩晕？（1）无法证实诊断（2）缺乏特异性实验检查方法（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。目前关于颈性眩晕的临床研究目前关于颈性眩晕的临床研究存在以下三个缺陷：存在以下三个缺陷：对对11081108例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多例有各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查普勒超声检查, ,发现发现

10、: : 只有5%有颅外椎动脉（ECVA）受压； 其中136例有不明原因的后循环症状，也只有12例(9.6%)有ECVA受压； 28例出现转头时症状(眩晕9,头晕11,晕厥样4,视物不清4), ECVA受压表现有5例(无1例为头晕/眩晕)； 在近972例没有症状与108例没有转头时出现症状的后循环症状者间,ECVA受压比率无差异(4.3%对7.4%)颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗颈椎检查对诊断椎基底动脉供血不足有价值吗?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比较比较32例临床诊断的继发于

11、颈椎骨质增生的例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的VBI与与32例同年龄同性别对照的例同年龄同性别对照的颈椎放射学表现颈椎放射学表现.平均年龄平均年龄77.6岁岁.未见两组有未见两组有放射学表现的差异放射学表现的差异,包括椎间盘间隙包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的程度狭窄和骨刺的程度.因此因此,没有理由将颈椎检查作为诊断没有理由将颈椎检查作为诊断VBI的常规的常规. Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 颈椎病不是颈椎病不是VBIVBI的主要病因的主要病因什么样的头晕患者发现脑动脉狭窄什么样的头晕患者发现脑动脉狭窄后放支架可能是对的？后放支架可能是对的？左椎动脉颈椎病？颈椎

12、病？左椎动脉术后偏头痛与眩晕偏头痛与眩晕200200例连续的头晕患者中例连续的头晕患者中,38%,38%被诊断有偏头痛被诊断有偏头痛, ,而在而在200200例骨科患者中只为例骨科患者中只为24%24%7272例单纯眩晕者中例单纯眩晕者中,61%,61%被诊断为偏头痛被诊断为偏头痛; ;骨科骨科对照患者中只为对照患者中只为10%10%偏头痛患者中偏头痛患者中,28-30%,28-30%有头晕有头晕,25-26%,25-26%有眩晕有眩晕45%45%儿童患者有晕动症儿童患者有晕动症, ,对照人群只为对照人群只为5%5%头晕和眩晕与偏头痛特异相关头晕和眩晕与偏头痛特异相关, ,远高于紧张型远高于紧

13、张型头痛头痛Neuhauser H, Leopold M, von Brevern M, et al. Neurology2001;56:43641.头晕的概念头晕的概念1 1、眩晕、眩晕(vertigo)(vertigo)特异性症状，特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重动后加重2 2、失衡、失衡不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3 3、头重脚轻、头重脚轻头或环境有头或环境有“游泳游泳”、漂浮、晕或摇摆感、漂浮、晕或摇摆感4.4.晕厥前（晕厥前（presuncopepresuncope) ) 一过性、马上

14、要失去知觉、晕倒的感觉一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉 Drachman DA，Hart CW. An approach to the dizzy patient. Neurology,1972, 22: 323334头晕的诊断头晕的诊断病史最重要病史最重要 history is kingl结构性问询结构性问询l适当引导适当引导l区分区分90%的眩晕与非眩晕的头晕，的眩晕与非眩晕的头晕，70-80%的头晕病因的头晕病因l几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询几乎所有眩晕都不是很紧急的情况，应花时间充分问询眩晕病史要点眩晕病史要点l症状特点症状特点l耳科症状耳科症状l神经系统症状神经

15、系统症状非眩晕的头晕病史要点非眩晕的头晕病史要点l个人史、系统疾病、精神状况个人史、系统疾病、精神状况正确引导和问询症状正确引导和问询症状l“你觉得好像就要晕倒吗你觉得好像就要晕倒吗?”?”晕厥前晕厥前l“你觉得行走或坐时有不稳吗你觉得行走或坐时有不稳吗?”?”失衡失衡l“你觉得紧张或有不好的事情要发生吗你觉得紧张或有不好的事情要发生吗?”?”精神性精神性l“你觉得周围在转吗你觉得周围在转吗?”?”眩晕眩晕头晕头晕/眩晕诊断：体检和辅助检查眩晕诊断：体检和辅助检查检查要点检查要点l注意生命体征、脑神经、听力、共济运动l眩晕者常规查Dix-Hallpike位置性诱发试验l前庭功能：冷热水试验l神

16、经影像必须有针对性。无选择性的检查诊断阳性率低无选择性的检查诊断阳性率低（1%），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（），不推荐作为常规；要了解检查的局限性（CT对后对后颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）颅窝）和非特异性（腔隙梗死、颈椎骨质增生）大量错误诊断的源头！大量错误诊断的源头！Labuguen RH. Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physician, 2006, 73:244-251.3. Colledge N, Lewis S, Mead G, et al. Magnetic resonance brain imaging in

17、 people with dizziness: a comparison with non-dizzy people. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2002,72:587-589.Hoffman RM, Einstadter D, Kroenke K. Evaluating dizziness. Am J Med, 1999, 107: 468-478眩晕时程眩晕时程时间周围性中枢性秒BPPVVB-TIA, 癫痫先兆分迷路瘘VB-TIA, 偏头痛先兆（半）小时Menire 病偏头痛天前庭神经元炎迷路炎卒中周，月听神经瘤，药物MS,小脑 变性区别中枢性或周围性：

18、眩晕区别中枢性或周围性：眩晕 S Sudden (udden (起病起病) )是是慢，逐渐慢，逐渐P Positionalositional（体位）（体位）是是无无I Intensityntensity（程度）（程度）严重严重不定不定N Nausea/Diaphoresisausea/Diaphoresis（恶心、出汗）（恶心、出汗）频繁频繁少见少见N Nystagmusystagmus（眼震）（眼震）旋转旋转/ /水平水平垂直垂直E Ear (ar (听觉听觉) )可有可有无无D Durationuration（时间）（时间）发作性发作性持续性持续性CNS signsCNS signs（中枢症状）（中枢症状）无无多有多有周围性周围性中枢性中枢性Carvalho et al. CTU , Oct, 2004