上消化道出血病人的观察与护理讲课稿

1、第一页，共30页。第二页，共30页。一、概一、概 念念上消化道出血：上消化道出血： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起引起(ynq)的出血，胃空肠吻合术的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围后的空肠病变出血亦属这一范围第三页，共30页。二、常见二、常见(chn jin)(chn jin)的病因：的病因：1 1、胃十二指肠溃疡、胃十二指肠溃疡(kuyng) (kuyng) 约占上消约占上消化道出血一半，其中化道出血一半，其中3 34 4是十二指肠溃是十二指肠溃疡疡(kuyng)(kuyng)。 第

2、四页，共30页。2、门静脉高压症 食管胃底曲张的静脉破裂出血：多是肝硬化门静脉高压的并发症，约占上消化道出血25，是危及(wij)生命的上消化道大出血最常见的病因。 第五页，共30页。3 3、出血性胃炎、出血性胃炎 又称糜烂性胃炎或应激性又称糜烂性胃炎或应激性溃疡，约占溃疡，约占5 5。 4 4、胃癌、胃癌(wi i) (wi i) 约占约占2 24 4。 5 5、胆道出血、胆道出血 第六页，共30页。三、出血量评估三、出血量评估(pn )（1）大便隐血试验阳性提示）大便隐血试验阳性提示(tsh)每日出血量每日出血量5ml以上，出现柏油样便提示以上，出现柏油样便提示(tsh)出血量出血量507

3、0ml以上以上.（2）胃内积血量达）胃内积血量达250300ml时可引起呕血；时可引起呕血；（3）一次出血量不超过）一次出血量不超过400ml，一般不引起全身症，一般不引起全身症状状.(4)出血量超过出血量超过400500 ml时，可出现全身症状，时，可出现全身症状，如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过如头晕、乏力、心悸、出汗等；如超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现。临床即出现急性周围循环衰竭的表现。第七页，共30页。四、出血四、出血(ch xi)程度程度评估评估程度程度失血量失血量占循环血量占循环血量血压血压脉搏脉搏血红蛋白血红蛋白症状症状轻度轻度1010 500ml500ml

4、无变化无变化无变化无变化头晕头晕中度中度 20 20500ml500ml1000ml1000ml轻度下降轻度下降心率心率100100次次分分血红蛋血红蛋100g/L100g/L头晕、无力，头晕、无力，心烦、口渴，心烦、口渴，一过性昏厥一过性昏厥重度重度 3030 1500ml1500ml80mmHg80mmHg( (收缩压收缩压););心率心率120120次次分分血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L休克症状：烦休克症状：烦躁不安或神志躁不安或神志不清、心悸、不清、心悸、面色苍白，四面色苍白，四肢湿冷、口唇肢湿冷、口唇发绀发绀第八页，共30页。五、临床表现五、临床表现 上消化道大出血的临床表现取

5、决于出血上消化道大出血的临床表现取决于出血的速度的速度(sd)、出血量的多少、出血量的多少 、出血前、出血前机体的情况机体的情况第九页，共30页。 1.呕血(u xu)和（或）黑粪：恶心恶心呕血呕血黑便黑便食管食管(shgun)、胃、胃呕血呕血黑便黑便十二指肠十二指肠黑便（多无呕血）黑便（多无呕血）时间短、量大时间短、量大鲜红色、暗红色鲜红色、暗红色时间长、量小时间长、量小咖啡色、棕黑色咖啡色、棕黑色第十页，共30页。 2 2、失血性周围循环衰竭：、失血性周围循环衰竭： 出血量大、速度快出血量大、速度快有效循环血量有效循环血量 回心血量回心血量 心排出量心排出量 失血症状失血症状(zhngzh

6、ung)(zhngzhung)：头晕、心悸、乏力、出汗、：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、黑朦、晕厥、四肢厥冷口渴、黑朦、晕厥、四肢厥冷 失血性休克：脉细速、血压下降、心音减弱、收缩失血性休克：脉细速、血压下降、心音减弱、收缩压压80mmHg80mmHg 周围循环灌注不足：皮肤湿冷、静脉塌陷、灰白色、周围循环灌注不足：皮肤湿冷、静脉塌陷、灰白色、紫灰花斑紫灰花斑第十一页，共30页。 3.3.发热：中度或大量出血病例，于小时内发发热：中度或大量出血病例，于小时内发热，多在热，多在. .度以下，持续数日至一周不等度以下，持续数日至一周不等; ; 原因：血容量减少、周围循环衰竭、血分解蛋原因：血容量减

7、少、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等导致体温调节中枢的功能障碍。白的吸收等导致体温调节中枢的功能障碍。 4 4、贫血、血象改变：血红蛋白降低，网织红细胞、贫血、血象改变：血红蛋白降低，网织红细胞增高增高(znggo)(znggo)、可伴白细胞升高、可伴白细胞升高第十二页，共30页。 5 5、氮质血症：、氮质血症： 可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。可分为肠源性、肾前性、肾性氮质血症。 上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。为肠性氮质血症。 出血导致周围循环

8、衰竭，使肾血流量和肾小球出血导致周围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少，以致氮质贮留，是血尿素氮增高滤过率减少，以致氮质贮留，是血尿素氮增高的肾前性因素。的肾前性因素。 如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足如无活动性出血的证据，且血容量已基本补足而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，则考虑而尿量仍小，血尿素氮不能降至正常，则考虑是否因严重而持久的休克造成急性肾衰，或失是否因严重而持久的休克造成急性肾衰，或失血血(shxu)(shxu)加重了原有肾病的肾损害而发生肾加重了原有肾病的肾损害而发生肾衰竭。衰竭。第十三页，共30页。六、检查六、检查(jinch)检验检验 一、化验检查：一、化验检查

9、： 急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、急性消化道出血时，重点化验应包括血常规、血型、凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及血肌酐、凝血时间、大便或呕吐物的潜血试验，肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积。尿素氮等。有条件应测血细胞压积。 二、特殊检查方法：二、特殊检查方法： （一）内镜检查（一）内镜检查 在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安在急性上消化道出血时，纤维胃镜检查安全可靠，是当前首选的诊断方法。内镜下止血具有快速、全可靠，是当前首选的诊断方法。内镜下止血具有快速、准确、机体损伤小等优点。准确、机体损伤小等优点。 （二）选择性动脉（二）选择性动脉(dngmi)(

10、dngmi)造影造影 （三）（三）X X线钡剂造影：适用于病情稳定线钡剂造影：适用于病情稳定( (出血停止出血停止5-75-7天天) )和和呕血停止呕血停止2-32-3天的患者。天的患者。 （四）放射性核素扫描。（四）放射性核素扫描。 第十四页，共30页。 积极控制出血积极控制出血(ch xi)(ch xi) 治疗原发病治疗原发病 必要时输血必要时输血 介入手术介入手术 外科手术外科手术第十五页，共30页。 1. 1. 药物治疗药物治疗 消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美消化性溃疡最好的药物：质子泵抑制剂奥美拉唑，现配现用，使用拉唑，现配现用，使用0.9%NS0.9%NS溶解药物，禁止溶解

11、药物，禁止用其他溶剂溶解，溶解后必须在用其他溶剂溶解，溶解后必须在2h2h内使用，推内使用，推注时间不少于注时间不少于2020分钟。分钟。 奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作奥曲肽具有与天然内源性生长抑素类似的作用，用，0.1mg0.1mg皮下注射或皮下注射或0.9%NS30ml50ml+0.9%NS30ml50ml+善宁善宁0.1mg0.1mg静脉注射，静脉注射，2020分钟以上推完，再分钟以上推完，再0.30.6mg0.30.6mg每每12h12h维持静脉泵入，即维持静脉泵入，即2550ug/h2550ug/h剂剂量量(jling)(jling)泵入，维持泵入，维持3 3天。天。 对消

12、化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素肾上腺素8mg8mg加入冰盐水加入冰盐水100ml100ml中口服或作鼻胃中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服管滴注，也可使用凝血酶，经纤维内镜或口服应用应用第十六页，共30页。 食管、胃底静脉曲张破裂：垂体后叶食管、胃底静脉曲张破裂：垂体后叶素是首选药物，副作用较多，可出现素是首选药物，副作用较多，可出现(chxin)(chxin)面色苍白、恶心、呕吐、排便面色苍白、恶心、呕吐、排便及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心及肠绞痛等症状，并可引起高血压、心率失常、心绞痛甚至心肌梗死，因此患率失常、心绞

13、痛甚至心肌梗死，因此患高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。高血压病、冠心病或孕妇不宜使用。第十七页，共30页。 2.2.三腔气囊管压迫止血三腔气囊管压迫止血: :适用适用(shyng)(shyng)于食管、胃底静脉曲张破于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须裂出血。即时止血效果明显，但必须遵守技术操作规程以保证止血效果，遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。生。第十八页，共30页。 3.3.纤维内镜直视下止血。纤维内镜直视下止血。 胃镜检查的最好时机是在出血后胃镜检查的最好时机是在出血后242448h48h内进行。上消化

14、道出血病人收住院后应内进行。上消化道出血病人收住院后应立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在立即行纤维胃十二指肠镜检查，也可在6 61212小时进行，检查距出血时间愈近，小时进行，检查距出血时间愈近，诊断阳性率愈高，可达诊断阳性率愈高，可达80809090。 处于失血性休克的病人，应首先补充血处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。事先一般不必洗胃准备全。事先一般不必洗胃准备(zhnbi)(zhnbi)，但若出血过多，估计血块会影响观察时，但若出血过多，估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。可用冰水洗胃后进行检查。 第十九页

15、，共30页。 目前目前(mqin)常用的有：常用的有：药物喷洒：常用喷洒药物有去甲肾上腺素、药物喷洒：常用喷洒药物有去甲肾上腺素、孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内孟氏液、精氨酸钠和凝血酶及其复合物。在内镜下对准出血灶，在距出血灶镜下对准出血灶，在距出血灶1cm2cm处喷处喷洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用洒药物，若发现血管表面覆盖血凝块，可先用冰生理盐水冰生理盐水(shnglynshu)冲去血凝块后再冲去血凝块后再喷洒药物，直到显性出血停止。喷洒药物，直到显性出血停止。第二十页，共30页。 局部药物注射：在内镜直视下经内镜局部药物注射：在内镜直视下经内镜注射针将止血或硬化药物注

16、射于出血灶注射针将止血或硬化药物注射于出血灶内，达到止血目的。对急性溃疡所致出内，达到止血目的。对急性溃疡所致出血、食管静脉曲张效果血、食管静脉曲张效果(xiogu)好。好。 机械止血法：主要有内镜下金属止血机械止血法：主要有内镜下金属止血夹、皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹夹、皮圈结扎法和缝合止血法。止血夹止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，止血法所夹必须是有一定弹性的病灶，缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血。缝合止血法主要用于胃肠小动脉出血。第二十一页，共30页。食管食管(shgun)曲张静脉曲张静脉 套扎治疗套扎治疗 治疗后治疗后 喷裂出血喷裂出血第二十二页，共30页。 喷射性出血喷射性出血(

17、ch xi) 钛夹钛夹止血止血第二十三页，共30页。 热凝固法：热凝固法可使局部产生高热，使组织热凝固法：热凝固法可使局部产生高热，使组织水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进水肿、膨胀、压迫血管，血管内腔变小或闭塞，进一步血栓形成而达到止血效果。适用于不宜手术的一步血栓形成而达到止血效果。适用于不宜手术的高危患者，特别是血管硬化不宜止血的老年患者。高危患者，特别是血管硬化不宜止血的老年患者。 其他止血方法冷冻止血法和超声探头其他止血方法冷冻止血法和超声探头(tn tu)(tn tu)给药法。给药法。 4 4、经皮肝胃冠状静脉栓塞术：用于胃底静脉曲张破、经皮肝胃冠状静脉栓塞术：用于胃底静

18、脉曲张破裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的裂出血经垂体后叶素或三腔气囊管压迫治疗失败的患者。（介入治疗）患者。（介入治疗） 5 5、手术治疗、手术治疗 第二十四页，共30页。八、病情观察八、病情观察(gunch)(gunch) （判断出血是否停止）（判断出血是否停止） 生命体征（血压、脉搏生命体征（血压、脉搏(mib)） 大便情况大便情况 肠鸣音肠鸣音 全血分析全血分析 血尿素氮血尿素氮第二十五页，共30页。九、护理九、护理(hl)(hl)要点要点 1 1绝对卧床休息，保持呼吸道通畅绝对卧床休息，保持呼吸道通畅(tngchng)(tngchng)，予吸氧、禁食。，予吸氧、禁食。 2

19、2、双管补液、补充血容量、必要时予输血：、双管补液、补充血容量、必要时予输血： 紧急输血指征：紧急输血指征： 病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加病人改变体位出现昏厥、血压下降、脉搏加快；快； 心率大于心率大于120120次次/ /分，及（或）收缩压低于分，及（或）收缩压低于90mmHg90mmHg（较基础血压下降（较基础血压下降25%25%）；）； 血红蛋白低于血红蛋白低于7G/L7G/L。 注意点：肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含注意点：肝硬化患者应输入新鲜血，因库血含氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但氨量高而易诱发肝性脑病。开始输液应快，但老年人及心功能不全者、门脉高压症病人输血老年人及心功能不全者、门脉高压症病人输血输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。输液不宜过多过快，否则可导致肺水肿。第二十六页，共30页。 3 3密切观察生命体征的变化（血压、脉密切观察生命体征的变化（血压、脉搏搏(mib)(mib)）。大出血时，予使多功能心）。大出血时，予使多功能心电监护仪进行监测、最好进行中心静脉电监护仪进行监测、最好进行中心静脉压监测。压监测。