主动脉夹层CT诊断与鉴别PPT学习教案

1、会计学1主动脉夹层主动脉夹层CT诊断与鉴别诊断与鉴别发病机制 本病主要表现为主动脉中层的退行性变 , 任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉发生夹层分离。主要易患因素l高血压，主动脉粥样硬化：约占高血压，主动脉粥样硬化：约占 70%70% 9 0%9 0%l主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征、综合征、Tuner综合征、先天性心脏病综合征、先天性心脏病l内膜撕裂：先天性主动脉瓣二瓣化畸形内膜撕裂：先天性主动脉瓣二瓣化畸形/ /狭窄、主动脉狭窄狭窄、主动脉狭窄l壁内血肿蔓延壁内血肿蔓延l妊娠妊娠l主动脉炎：主动脉炎：梅毒性动脉炎、巨细胞动脉炎梅

2、毒性动脉炎、巨细胞动脉炎l创伤：医源性、非医源性创伤：医源性、非医源性第2页/共112页病理与分型 基本病理表现为动脉内膜撕裂与囊性中层坏死。 不典型主动脉夹层概念，指形成机制和病变形态表现均不典型的主动脉夹层。 一种是当内膜有破口或溃疡，导致血液渗入主动脉中层，但远端未与主动脉腔沟通，即无回腔性沟通； 另一种情况是主动脉壁滋养血管破裂，在主动脉壁内形成血肿者。（即主动脉壁间血肿（IMH）第3页/共112页主动脉夹层始动机制主动脉夹层始动机制第4页/共112页外伤后胸痛，造影示B型AD第5页/共112页夹层示意图夹层示意图第6页/共112页病理分型 分类方法 l对受累主动脉的部位及范围进行定义

3、 l DeBakey法的、型l Stanford法和型l 解剖分类法l根据病程分类第7页/共112页DeBakey分 型DeBakeyDeBakey 型夹层起自升主动脉型夹层起自升主动脉 , ,累及主动脉弓或以远累及主动脉弓或以远型夹层仅累及升主动脉型夹层仅累及升主动脉 型夹层起自降主动脉型夹层起自降主动脉 , ,并向远端扩展并向远端扩展 , ,罕有逆行累及主动脉弓罕有逆行累及主动脉弓 第8页/共112页第9页/共112页Stanford分 型Stanford和型l 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 ，约占2/3l型 未累及升主动脉的夹层为型 ，约占1/3第10页/共112页Stand

4、ford Standford 分型示意图分型示意图第11页/共112页解剖分类解剖分类为近端夹层和远端夹层。l近端夹层包括DeBakey 和型或Stanford型l远端夹层包括DeBakey 型或Stanford型 第12页/共112页病程分类 急性期l起病2周以内为急性期 慢性期l起病超过2月为慢性期 亚急性期l主动脉夹层 2周2月以内 未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一 第13页/共112页临床表现 特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 l 疼痛l 出血症状l 缺血症状l

5、 压迫症状l 心功能不全症状第14页/共112页第15页/共112页第16页/共112页伴随症状第17页/共112页第18页/共112页第19页/共112页第20页/共112页第21页/共112页第22页/共112页其它罕见的临床表现声音嘶哑上呼吸道阻塞吞咽困难咳血或呕血等 第23页/共112页体征血压：接诊时血压正常或血压较高，但外周末稍灌注多不良，表现为面色苍白，尿量减少，四肢冰冷。出现心包填塞、主动脉破裂、主动脉瓣关闭不全、急性心力衰竭时血压下降。两臂血压出现明显差别等血管阻塞征象。外周脉搏：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等。相应部位的脉搏减弱或消失提示该动脉受阻：无名动脉或右锁骨下动

6、脉阻塞表现为右上肢脉搏减弱，左锁骨下动脉受阻左上肢动脉搏动减弱，股动脉或髋动脉受阻单侧股动脉搏动减弱，阻塞部位在髂动脉分叉以上时双侧股动脉搏动减弱。第24页/共112页心脏体征：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死胸部体征：夹层血肿破裂到心包腔时，可迅速引起心包积血，导致急性心包填塞而死亡腹部体征：腹痛、腹膜炎体征神经系统体征：神志不清、昏迷、偏瘫体征第25页/共112页急诊B型3个死亡因素低血压、休克无胸痛、背痛表现分支受累第26页/共112页影像学诊断 常规的实验室检查对的诊断帮助不大 ,胸部平片仅有辅助诊断价值 目前可用于此的诊断方法包括l主动脉造影术（DSA）l计算机体层摄影 (

7、CT)l磁共振 (MRI)l经胸或经食管的超声心动图(UCG)l血管内超声。第27页/共112页第28页/共112页CT、MRICT:其诊断AD敏感性为83%94%,特异性为87%100%MRI:其敏感性和特异性均为 9 8%,目前被认为是诊断主动脉夹层分离的金标准第29页/共112页n破口第30页/共112页第31页/共112页第32页/共112页第33页/共112页第34页/共112页第35页/共112页第36页/共112页增强表现增强表现第37页/共112页区分真假腔区分真假腔第38页/共112页区分真假腔区分真假腔第39页/共112页区分真假腔区分真假腔第40页/共112页区分真假腔区

8、分真假腔第41页/共112页区分真假腔区分真假腔第42页/共112页CT示升主动脉IMH并B型AD第43页/共112页破口破口真腔假腔假腔第44页/共112页夹层破口夹层破口n 110例B型AD患者CT显示夹层再破口的数量再破口数 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 合计例 数 2 16 23 22 21 11 6 6 1 1 1 110第45页/共112页B型AD突发左心功能不全，室性心律失常，升主动脉造影示主动脉瓣中等量返流急症指征-AI第46页/共112页ADBC第47页/共112页型，中等量较高密度心包积液，值u。第48页/共112页SSDD：动力型；：动力型；：静力型静力型

9、第49页/共112页分支受累分支受累第50页/共112页SSDD第51页/共112页左冠状动脉开口处可见内膜片影冠状动脉受累第52页/共112页A型夹层，累及主动脉根窦部，右冠状动脉开口受累，手术证实主动脉瓣右冠瓣与无冠瓣交界处撕脱，右冠开口部撕脱。冠状动脉受累第53页/共112页头臂动脉受累第54页/共112页肋间动脉受累假腔第55页/共112页腹腔干及肠系膜上动脉受累腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部狭窄。第56页/共112页腹腔干及肠系膜上动脉受累腹腔干起自真腔，肠系膜上动脉起自假腔真腔夹层内膜片剥离至肠系膜上动脉近段，局部血栓形成，致其近段狭窄第57页/共112页腹腔

10、干及肠系膜上动脉受累腹腔干撕裂第58页/共112页腹腔干及肠系膜上动脉受累ABCACA术前CA主要起自假腔，术后主要起自真腔，明显改善 第59页/共112页A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 AB术前术后肾动脉受累第60页/共112页A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”第61页/共112页A、B：术前RRA重度受压，术后恢复，右肾灌注明显改善 AB术前术后肾动脉受累双肾动脉“内膜片”右肾起自假腔第62页/共112页型，右肾动脉开口处可见内膜片，右肾灌注较对侧差。主动脉象鼻术后，降主动脉支架远端位于假腔，腹主动脉真腔

11、近闭塞，左肾动脉及左肾灌注极差。第63页/共112页双侧髂总动脉近段可见内膜片髂动脉受累右髂动脉可见真假双腔第64页/共112页鉴别诊断临床鉴别诊断：急性心肌梗死、心绞痛、肺栓塞、气胸 、胆囊炎、胰腺炎、肠梗阻、肠扭转、消化道穿孔、肾结石、腹腔脏器损伤影像鉴别诊断：壁内血肿(IMH) 动脉硬化性穿透性溃疡(PAU)动脉粥样硬化动脉瘤前两者与AD合称急性主动脉综合征第65页/共112页主动脉壁内血肿（IMH）的诊断n发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层 n病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通第66页/共112页主动脉壁内血肿（主动脉壁

12、内血肿（IMHIMH）的诊断）的诊断n病因：尚不清楚，可能与下列有关：高血压主动脉粥样硬化某些结缔组织疾病或遗传性疾病n发生部位：降主动脉升主动脉前者多于后者第67页/共112页主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的诊断）的诊断第68页/共112页慢性AD，原发破口闭合，假腔血栓化时，鉴别较困难，需动态观察。第69页/共112页IMHAD主动脉壁内血肿（主动脉壁内血肿（IMHIMH）的诊断）的诊断第70页/共112页第一次CT 示B型AD。2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。FF第71页/共112页壁内血肿与主动脉粥样硬化壁内血肿与主动脉粥样硬化第72页/共112页主动脉管

13、壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.动脉粥样硬化动脉粥样硬化第73页/共112页主动脉管壁不规则增厚伴多发小溃疡形成，增厚管壁内可见钙化。以主动脉弓降部、降主动脉远段及腹主动脉远段、双侧髂动脉为著.动脉粥样硬化动脉粥样硬化第74页/共112页主动脉穿通性溃疡(PAU)发病机制： 粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜n病因：高血压粥样硬化第75页/共112页n临床特征：多发生于60岁的老年男性多伴有高血压广泛的动脉粥样硬化和钙化n发生部位：绝大多数发生于降主动脉主动脉穿通性溃疡(PAU)第76页/共112页主动脉穿通

14、性溃疡(PAU)第77页/共112页主动脉穿通性溃疡(PAU)第78页/共112页降主动脉起始部指状溃疡降主动脉半圆形大溃疡 ,口大底小.主动脉穿通性溃疡(PAU)不同形态的溃疡不同形态的溃疡“蘑菇样” PAU伴IMH，合并胸腔积液第79页/共112页联系：PAU可进展为AD；大的PAU断层图像上可呈“双腔”征，又称局限性AD。鉴别：第80页/共112页FF第81页/共112页第82页/共112页直径正常主动脉直径的1.5倍 梭囊梭第83页/共112页ABCD真性动脉瘤第84页/共112页IMH主动脉夹层主动脉夹层假假/真性动脉瘤真性动脉瘤向外扩张向内破裂或破裂PAU向内破裂向外扩张或破裂局限

15、于中层第85页/共112页CT示降主动脉IMH形成3月后复查CT示降主动脉IMH基本吸收Case 1第86页/共112页首次CT示降主动脉IMH半月后CT复查示降主动脉IMH增厚加重Case 2第87页/共112页CT示降主动脉IMH破入双侧胸腔Case 3第88页/共112页05-2-25F05-2-25F05-2-25男，突发胸背部剧痛，CT示A型IMH，腹主动脉肾动脉开口以远AD，累及左侧髂动脉。Case 4第89页/共112页05-10-2005-10-20F8个月后，IMH吸收，腹主动脉AD累及范围同前，假腔增大，其内部分血栓形成。05-10-20FCase 4第90页/共112页0

16、8-10-608-10-63年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。第91页/共112页08-10-608-10-63年后，腹主动脉及髂总动脉近段假腔基本吸收，髂总动脉远端及髂外动脉近段形成新的内膜破口，假腔增大、瘤样扩张、破裂、形成巨大后腹膜血肿。第92页/共112页降主动脉起始部指状溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成Case 5半月后复查，溃疡和IMH无明显变化第93页/共112页降主动脉可见极小溃疡，主动脉壁偏心性“增厚”，IMH形成 Case 61年3个月后复查示溃疡的深度、口径及范围明显

17、加大，发展为半圆形大溃疡 第94页/共112页FF男，43岁，突发胸背部痛疼入院，CT示：B型IMH+降主动脉PAU（红示）3天后，再次胸腹部剧痛，并双下肢截瘫。复查CT示降主动脉PAU进展形成AD（B型），F：假腔，示内膜原发破口，原PAU处。左侧肋间动脉广泛受累未见显影。F第95页/共112页主动脉弓部溃疡穿通，外围可见血肿包绕，形成假性动脉瘤，经手术证实 Case 7第96页/共112页主动脉弓部溃疡完全穿通管壁，左侧大量血性胸腔积液 降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。Case 8Case 9第97页/共112页主动脉弓部可见较大蘑菇状溃疡 Case 115个月后主动脉弓部溃疡消失，弓

18、部管径增大形成真性动脉瘤 Case 10第98页/共112页第99页/共112页经胸腔UCG或经食管TEE经胸腔超声心动图敏感性仅为 59%85%,特异性为77% 食管超声心动图 (TEE)l目前认为,TEE是一项能在急诊室完成的快速、准确、简便的诊断方法 ,且能为心血管外科提供有价值的信息,对评估AD是一项易行且成功率高的诊断技术l其诊断AD的敏感性达到98%99%,特异性达77%97%第100页/共112页血管内超声血管内超声是近期发展的一项新技术 ,可以确定病变主动脉的解剖细节和夹层分离的范围。第101页/共112页诊断要点 高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能缓解 疼痛伴休克样症候 ,但血压反而升高或正常或稍降低 短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全的体征 ,可伴有心力衰竭 突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等 胸片显示主动脉增宽或外形不规则 本病确诊有赖于影像学诊断技术第102页/共112页治疗 药物治疗手术血管内