多重耐药细菌医院感染的预防与控制

1、1多重耐药菌多重耐药菌(MDR)感染感染与抗菌药物的合理应用与抗菌药物的合理应用 2MDR多重耐药多重耐药 5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类如四环素、氯霉素、利福平类、其它类如四环素、氯霉素、利福平等在内的等在内的7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5类耐药。类耐药。PDR泛耐药泛耐药 7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的对临床上常见的7类抗生素均不同程度耐类抗生素均不同程度耐药，药，PDR是是MDR中的特殊类型。

2、中的特殊类型。什么是MDR？3Multi-Drug ResistanceMDRmulti-drug resistant organism (MDRO) 4卫生部办公厅卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知作的通知卫办医发卫办医发2021130号号一、重视和加强多重耐药菌一、重视和加强多重耐药菌MDRO的医院感染管理的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播三、预防和控制多重耐药菌的传播一加强医务人员的手卫生一

3、加强医务人员的手卫生二严格实施隔离措施二严格实施隔离措施三切实遵守无菌技术操作规程三切实遵守无菌技术操作规程四加强医院环境卫生管理四加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日二八年六月二十七日5 哪些细菌容易发生MDR？American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.

4、非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属 产产ESBLs菌菌 肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSA6 G+球菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 MRSE ( 耐甲氧西林表皮葡萄球菌) MRCNS耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌 GISA株(VISA) (万古霉素中度敏感的金葡菌) GRSP株(VRSA) (完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌 目前国内尚未发现VRSA或VISA 肺炎链球菌 PRSP 青霉素耐药肺炎链球菌 肠球菌 VRE 耐万古霉素肠球菌 7 8细菌耐药机制：细菌耐药机制：1、降低细菌胞膜的通透性或改变、降低细菌胞膜的通透性或改变p

5、orin 通道通道2、产霉使抗生素灭活、产霉使抗生素灭活-产产 内酰胺酶、内酰胺酶、AG灭活灭活 酶等酶等3、变抗生素的靶位、变抗生素的靶位-PBP、DNA旋转酶、旋转酶、 RNA 多聚酶多聚酶4、使抗生素泵出增加、使抗生素泵出增加-细胞膜上的改变细胞膜上的改变9细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变孔蛋白改变 细胞壁细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变10耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自发的突在着自发的突变菌株变菌株药物治疗药物治疗给予抗菌治疗后给予抗菌治疗后，因为敏感菌株，因为敏感菌株的相继死亡，突的相继死亡，突变菌

6、株被选择出变菌株被选择出来来在治疗过程中在治疗过程中耐药成为临床耐药成为临床表现表现耐药的克隆耐药的克隆在过去曾是在过去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生长中生长11敏感敏感耐药耐药12抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题 细细 菌菌耐药机制耐药机制耐药性耐药性肺炎克雷白菌肺炎克雷白菌大肠埃希菌大肠埃希菌产产ESBLsESBLs质粒质粒AmpCAmpC酶酶耐三、四代头耐三、四代头孢，安曲南孢，安曲南阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、阴沟肠杆菌、枸橼酸菌、沙雷菌、普罗威登菌、吲沙雷菌、普罗威登菌、吲哚阳性变形杆菌、摩根菌哚阳性变形杆菌、摩根菌产染色体产染色体AmpCAmpC酶酶耐三代头孢、耐三代头孢、

7、安曲南、头霉安曲南、头霉素、酶抑制剂素、酶抑制剂铜绿假单胞菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、黄杆菌伯克霍尔德菌、黄杆菌外膜屏障、金属外膜屏障、金属酶、酶、ESBLsESBLs、AmpCAmpC酶、外排泵酶、外排泵耐三、四代头耐三、四代头孢，耐碳青霉孢，耐碳青霉烯烯13抗生素耐药导致的临床问题抗生素耐药导致的临床问题14甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)简介15甲氧西林耐药的含义 指对所有指对所有内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药 对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺对多数氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮酮 类及其它抗生素耐药类及其它抗

8、生素耐药16MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌methicillin-resistant Staphylococcus aureus 的缩写17MRSA 金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌 自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制 但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药 又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染 可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA 。18为什么要重视为什么要重视MRSA 1.

9、感染率越来越高感染率越来越高,且病情严重且病情严重2.治疗更加困难治疗更加困难3.感染其他住院病人感染其他住院病人 4.不仅存在于医院不仅存在于医院,监狱和学校也有出监狱和学校也有出现现19MRSA流行病学传染源传染源MRSA定植者和感染者定植者和感染者 应加强对新入院及应加强对新入院及MRSA易感者的检查，尤其是烧伤病区、易感者的检查，尤其是烧伤病区、ICU、呼、呼吸病房、吸病房、 血液科和小儿科的病人血液科和小儿科的病人 传播途径传播途径接触传播接触传播 (医护人员、器械医护人员、器械传播传播) 医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、医护人员检查病人前后要严格洗手

10、消毒，有条件应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染手套，医疗用品要固定，以防院内交叉感染 20易感人群易感人群 长期住院使用抗生素患者 ICU患者 皮肤病患者 烧伤病房患者 糖尿病(胰岛素依赖型胰岛素依赖型) 长期腹膜透析/血液透析21MRSA感染部位 皮肤和软组织感染 脓包和疖 溃疡和肿痛sores 蜂窝织炎和外科病房感染 静脉灌注点 尿道感染 骨骼和关节感染 菌血症和心内膜炎 呼吸道感染 眼睛和中枢神经系统感染22MRSA感染的危害 MRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风险增加患病率增加患病率延长住院时间延长住院时间增加住院费用增加住院费用23MRSA临床表现

11、 MRSA 多发生于皮肤感染，所以伤口感染标本如活组织检查、脓等必须做细菌培养及药敏试验。 对于持续、反复发生的抗生素治疗失败，渐进或严重的皮肤感染尤应引起注意， 是否为 MRSA 感染。 多数 MRSA 所致皮肤感染通过引流而未用抗生素也能起到缓解治愈的作用。但是，如果已用抗生素，就应全程用药以达治愈。 MRSA 携带者如医护人员不需治疗。 金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，常引起败血症，导管源性感染，肺炎，伤口感染，全身性感染，毒素休克综合症，烫伤样皮肤综合症，心内膜炎，胃肠炎 24MRSA 皮肤感染25MRSAMRSA26MRSA27Kollef MH, et al. Chest. 1999

12、;115:462-474.02468101214161820 MRSA念珠菌属念珠菌属 肠杆菌属肠杆菌属肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠球菌属肠球菌属MSSAVRE不充分治疗的比例不充分治疗的比例 (%)02468101214161820铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌MRSAMSSAVRE28研究显示，不恰当治疗是病死率高的重要独立危险因素a 研究使用了名词“不充分治疗01020304050607080菌血症菌血症社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者% )正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰

13、当的抗菌治疗P .001P .05P = .02P = .0229MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系30第第 三三 代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后 的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产 ESBLESBL 的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌 等等高产高产 AMP CAMP C 酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP对第三代，及第对第三代，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素

14、碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素 万古霉素万古霉素31选择抗生素的选择抗生素的“平安性考虑平安性考虑 抗生素的“附加损害是指抗生素治疗造成的生态学负面影响，即选择出耐药菌株以发生多重耐药细菌的定殖或感染 研究说明：肠杆菌属耐药与第三代头孢菌素的使用相关，氟喹诺酮类药物的使用量与铜绿假单孢菌的耐药发生情况成正比32耐药率33对MRSA有效的抗菌药物 糖肽类 万古去甲万古霉素 替考拉宁 Oritavancin 奥他凡星 Dalbavancin 达巴凡星 Telavancin 利奈唑胺 替加环素Tigecycline 达托霉素Daptomycin34糖肽类糖肽类万古霉

15、素万古霉素1 1、作用机制：、作用机制： 抑制细菌细胞壁粘肽合成抑制细菌细胞壁粘肽合成2 2、特点：、特点：对耐药金葡菌高度有效；对耐药金葡菌高度有效；有较强的抗厌氧菌的作用；有较强的抗厌氧菌的作用；血清半衰期较长血清半衰期较长6 6小时，以原形自肾脏排出；小时，以原形自肾脏排出；有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用有一定的肾毒性，特别是与氨基糖苷类联合用药时容易出现肾毒性药时容易出现肾毒性 国产同类药物为去甲万古霉素国产同类药物为去甲万古霉素35 替考拉宁替考拉宁 特点：特点： 对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性；对多重耐药革兰阳性菌显著的抗菌活性； 具有抗厌氧菌活性；具有抗厌氧菌活性；

16、 良好的组织渗透性；良好的组织渗透性； 90-95%与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组与血浆蛋白结合，血清半衰期长，在组织中分布缓慢，需要给与负荷剂量；织中分布缓慢，需要给与负荷剂量； 良好的耐受性和平安性；良好的耐受性和平安性； 灵活简单的给药方案静推、静滴、肌注均可，灵活简单的给药方案静推、静滴、肌注均可，每天只需给药每天只需给药1次次 36利奈唑胺(斯沃斯沃) 第一个恶唑烷酮类 渗透性好：生物利用度100% 当常规治疗失败或使患者不耐受时，可以用利奈唑胺 可以口服，适用于门诊病人 长期服用会产生骨髓抑制 使用时要监控血象37停药后随访结果显示停药后随访结果显示利奈唑胺组万古霉素组例次痊愈

17、显效进步无效例次痊愈显效进步无效金黄色葡萄球菌188631215565肠 球 菌2100164101合 计209632279666痊 愈 率45%(9/20)33.3%(9/27)有 效 率94.4%(18/20)77.8%(21/27)3825.40%16.90%5.60%11.30%010%20%30%40%50%不良反响不良反响因不良反响停药因不良反响停药百分比百分比利奈唑胺利奈唑胺万古霉素万古霉素P=0.217439 与其他类抗菌药物之间几乎没有交叉耐药性 对大多数临床重要的革兰阳性菌有效 按600mg q12h剂量给药耐受性较好 肾功能不全或轻、中度肝功能受损无须调整剂量 每周须进行

18、一次血常规监测，以观察骨髓抑制情况 用药过程中有神经病变(周围神经和视神经)的报道40 肾功能不全患者无需调整剂量肾功能不全患者无需调整剂量 -不同肾功能不全患者，斯沃的药代不同肾功能不全患者，斯沃的药代动力学性质不发生改变动力学性质不发生改变 轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量轻至中度肝功能不全患者无需调整剂量 -斯沃不通过人体细胞色素斯沃不通过人体细胞色素P450P450酶代酶代谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色谢，也不抑制有临床意义的人体细胞色素同功酶素同功酶 老年患者老年患者6565岁无需调整剂量岁无需调整剂量41斯沃药效学优越性斯沃药效学优越性 具杀菌和抑菌双重特性，取决于感染病原具

19、杀菌和抑菌双重特性，取决于感染病原体与应用条件体与应用条件 对链球菌具杀菌效应对链球菌具杀菌效应 与糖肽类药物不同，本品不具有肾毒性与糖肽类药物不同，本品不具有肾毒性 本品可应用于序贯治疗本品可应用于序贯治疗42利奈唑胺斯沃是时间依赖性抗生素，利奈唑胺(斯沃)的半衰期约为4.695.40小时43推荐疗程为10-14天；最长疗程为28天；尚无利奈唑胺疗程超过28天平安性和疗效方面的资料44VRE 是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写45VRE 肠球菌可产生低亲和力的PBP青霉素结合蛋白，使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以临床

20、细菌室不必做头孢菌素药敏。 万古霉素属糖肽类抗生素，系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反响，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。 但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。46耐药率47我院去年第四季度VRE的检出率为0，去年第三季度VRE仅有两例48VREVRE49超广谱-内酰胺酶(extended-spectrum -lactamases, ESBLs) 由质粒介导的2be类-内酰胺

21、酶； 除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能水解氧亚氨基-内酰胺抗生素； 被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。 产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。50 ESBLs编码基因在质粒上，易造成在不同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。 产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。51AmpC酶 AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码。近年来，亦不断在细菌中发现了由质粒介

22、导的与其同源的头孢菌素酶，故将其称为AmpC族酶.52AMPC酶 大局部肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种大局部肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴沟阴沟肠杆菌肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等都能产生染色体介导的染色体介导的AmpC酶，通常这种酶表达酶，通常这种酶表达水平很低，但在有水平很低，但在有-内酰胺抗生素诱导剂内酰胺抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大增加，因此这类存在时，酶的产生会大大增加，因此这类酶又叫诱导酶。酶又叫诱导酶。53如何区分如何区分ESBL和和AmpC酶酶 54 易产易产ESBL的细菌

23、的细菌大肠杆菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌其他肠杆菌科菌枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属沙雷菌属沙雷菌属变形杆菌属变形杆菌属沙门菌属沙门菌属肠杆菌属细菌肠杆菌属细菌55 56我院去年第四季度我院去年第四季度ESBLsESBLs产生株对抗菌药物产生株对抗菌药物的耐药率的耐药率% %耐药率%ESBL(+)ESBL(+)株对亚胺培南、美罗培南和株对亚胺培南、美罗培南和头头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低57我院去年第四季度我院去年第四季度ESBLsESBLs产生株对抗菌药物产生株对抗菌药物的耐药率的耐药率% %耐药率%ESBL(+)ESBL(+)株对亚

24、胺培南、美罗培南和株对亚胺培南、美罗培南和头头孢哌酮孢哌酮/ /舒巴坦耐药率低舒巴坦耐药率低58产生产生ESBLsESBLs细菌感染抗菌药物选用细菌感染抗菌药物选用 主要存在于大肠埃希氏菌和肺炎克雷白杆菌中. 591.碳青霉烯类；2. 内酰胺类抗生素/酶抑制剂，其中哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦 活性较好；3.根据药敏选择 内酰胺以外的抗生素.60产产AmpC酶细菌抗菌药物的选用酶细菌抗菌药物的选用 主要为阴沟肠杆菌，其它有不动杆菌属及铜绿假单孢菌等。 1.第四代头孢菌素； 2.碳青霉烯； 3. 内酰胺类抗菌药物也是一种可能有效的途径。同时产AmpC和ESBLs的阴沟肠杆菌仅对碳青霉烯敏

25、感。 4.替加环素61我院去年第四季度铜绿假单胞菌的耐我院去年第四季度铜绿假单胞菌的耐药率药率(%) 我院去年第三季度检出我院去年第三季度检出6株株,第四季度检出第四季度检出17株株.头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦耐药率舒巴坦耐药率8-10 头孢类临床疗效主要取决于头孢类临床疗效主要取决于:TMIC：药物浓度超过：药物浓度超过MIC的时的时间间时间时间浓度浓度CmaxMICCmax/MICTMIC*Ambrose PG,Grasela DM et al. Antimicrob Agents Chemoth.2001;45:2793-279679 1、浓度依赖型抗菌药的主要参数指标是： C max/M

26、IC810，或AUC/MIC 100125时可或良好疗效，亦可防止在治疗过程中产生耐药突变株。 2、时间依赖型抗菌药主要参数指标是 T MIC 4050，即血药浓度到达或超过MIC 的时间到达两次给药间期的4050，细菌去除率可达85以上。80在治疗细菌性感染时，根据体内在治疗细菌性感染时，根据体内杀菌活性合理用药杀菌活性合理用药 时间依赖性抗菌药：药效学中有关时间依赖性时间依赖性抗菌药：药效学中有关时间依赖性抗生素的作用指标是抗生素浓度大于抗生素的作用指标是抗生素浓度大于MIC时间时间的百分比，简称的百分比，简称TMIC，半衰期短者，需屡，半衰期短者，需屡次给药，使给药间隔时间次给药，使给药

27、间隔时间TMIC的时间的时间延长，到达最正确疗效；延长，到达最正确疗效； 浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使浓度依赖性抗菌药：增加每次给药剂量，使Cmax/MIC达较高水平，易到达最大杀菌作用。达较高水平，易到达最大杀菌作用。81抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药物药效学与药代动力学分类抗菌药类别抗菌药类别PK/PD参数参数药物药物时间依赖性时间依赖性TMIC青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯青霉素类、头孢菌素类、氨曲南、碳青霉烯类、大环内酯类、克林霉素、氟胞嘧啶类、克林霉素、氟胞嘧啶时间依赖性时间依赖性AUC/MIC四环素、四环素、氟康唑、阿奇霉素、氟康唑、阿奇霉素浓度

28、依赖性浓度依赖性AUC24/MIC或或Cmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B821常用抗菌药物药效学的特点内酰胺类 青霉素类 青霉素G 耐酶青霉素 广谱青霉素 头孢菌素83头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定性第一代头孢菌素 头孢唑啉第二代头孢菌素 头孢呋辛西力欣第三代头孢菌素 头孢噻肟凯福隆 头孢哌酮先锋必 头孢三嗪罗氏芬 头孢他啶复达欣第四代头孢菌素 头孢吡肟马斯平84常用品种名称 特点其他内酰胺类头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G

29、-杆菌，窄谱，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌但对MRSA、 泰能 嗜麦芽窄食单胞菌效差 美罗培南美平852抗菌药物的药动学特点 吸收 口服、肌内注射 分布 1骨组织：林可霉素类、氟喹诺酮类及磷霉素2前列腺：氟喹诺酮类、四环素类及SMZ3血/脑屏障：氯/青/链/两性霉素 排泄 大局部药物经肾脏排泄：-内酰胺类大多数品种、 氨基糖苷类和氟喹诺酮类在尿中达高浓度 某些药物经肝胆系统排泄：大环内酯类、林可霉素类、 利福平、头孢哌酮、头孢曲松等在胆汁中达高浓度863肝功能减退时抗菌药物的应用 1肝功能减退时不需调整剂量的药物 氨基糖苷类青霉素头孢唑啉 头孢他啶磷霉素万古霉素 2肝功能减

30、退时需减量应用的药物 哌拉西林头孢哌酮头孢曲松头孢噻肟 3肝功能减退时应防止使用的药物 氯霉素利福平红霉素酯化物异烟肼 两性霉素B酮康唑874肾功能减退时抗菌药物的应用 1肾功能减退时不需调整剂量的药物 大环内酯类红霉素等氯霉素异烟肼 利福平强力霉素 2肾功能减退时应减少剂量或延长给药间期的药物 两性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -内酰胺类万古霉素氨基糖苷类林可霉素 3肾功能减退时不宜使用： 四环素磺胺类呋喃类头孢噻啶88外科预防用药外科预防用药预防用药应使局部组织中已有足够浓度抗菌药预防用药应使局部组织中已有足够浓度抗菌药术前过早用药，术后感染率反上升，提示手术术前过早用药，术后感染率反

31、上升，提示手术时间长者需在手术过程中补充用药时间长者需在手术过程中补充用药BuikeBuike证明在接种细菌超过证明在接种细菌超过4h4h后给药，无预防作后给药，无预防作用用预防用药应预防用药应在皮肤切开前半小时或麻醉诱在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用导开始时使用,使局部组织在手术开始至术后使局部组织在手术开始至术后4h(4h(污染菌生长繁殖所需时间污染菌生长繁殖所需时间) )均保持有效药浓均保持有效药浓度，手术时间度，手术时间3h3h者再用一剂，预防用药通常不者再用一剂，预防用药通常不超过超过24h24h89 手手术前预防用药的理由术前预防用药的理由70年代年代 Stone等等 胃、胆

32、道、结肠手术前胃、胆道、结肠手术前 用头孢唑啉的术后感染率用头孢唑啉的术后感染率手术手术术前术前28h术前术前1h术后术后14h不用不用胃胃541722胆道胆道30911结肠结肠661516总计总计431415说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效说明术前用药可以减低术后感染率，术后用药无效90抗生素给药时机与抗生素给药时机与手术感染率的关系手术感染率的关系给药时间给药时间定义与描述定义与描述SSISSI发生率发生率早期早期手术前手术前2-242-24小时小时3.8%3.8%术前术前手术前手术前2 2小时内小时内0.6%0.6%术中术中手术开始后手术开始后0-30-3小时小时1.4%1.

33、4%术后术后手术开始后手术开始后3-243-24小时小时3.3%3.3%抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口 91围术期抗生素选药的原那么围术期抗生素选药的原那么 临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生临床围术期选药结合手术部位常见的正常菌丛与致病微生物，一般选择针对性强、疗效肯定、平安、使用方便及物，一般选择针对性强、疗效肯定、平安、使用方便及价格相对较低廉的一线品种价格相对较低廉的一线品种 头孢菌素类抗生素为首选头孢菌素类抗生素为首选 一般不用喹诺酮类药物一般

34、不用喹诺酮类药物92一、当前抗菌药物应用中的一些问题一、当前抗菌药物应用中的一些问题1使用率高, 送检率低 . 中国住院患者抗生素使用率高达80%，其中使用广谱抗菌药和联合使用比 率占58%，远远高于30%的国际水平。 送检率低：世界卫生组织要求50%以上使用抗生素的患者在用药前进行标本的细菌培养，而我国缺乏30%。合理性低：WHO对我国的评估是：中国97%的病毒性支气管感染患者使用了抗生素，30%的住院患者经常接受不必要的抗生素治疗。 93 临床确定病原菌感染最主要问题临床确定病原菌感染最主要问题1.病原别离培养的阳性率不高2.杂菌污染问题痰、小便3.非典型细菌感染立克次体、支原体、立克次体

35、的存在4. 病毒病的干扰94临床标本的正确采集 1部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰 2时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前3标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml 4即采即送 95有的仅用1 d就更换抗生素。科学地进行经验治疗 ,临床诊断临床诊断一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治一旦确定甚至仅属于高度可疑感染即应及早开始经验性治疗疗 ,应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原应根据病人临床表现、标本涂片、感染部位、好发病原菌及特征进行预测病原菌菌及特征进行预测病原菌 .2 频繁更换抗生素 963.联合应用不当 抗生素联合应用的指征是求其协同作用， 防止拮抗作用 ,有

36、些病例选用2种或2种以上的同代或同类的抗生素联用， 如氨苄西林+青霉素、头孢他定+青霉素、头孢噻肟+氨苄西林等。-内酰胺类抗生素作用机制相同， 联合用药可产生拮抗， 同时还会增加毒性及过敏反响， 并会造成药品浪费,易产生耐药菌. 抗菌药物的防突变浓度理论(MPC) 当两种不同作用机制抗菌药物联合应用,或抗菌药物对细菌具有两个细胞内作用靶位时,或抗菌药物到达较高的临界浓度MPC时，病原菌生长必须同时发生两次或更屡次耐药突变，才能产生耐药菌株,而同时发生两次或以上的耐药突变的频率极低，耐药突变株 出现的可能性极小。 MPC正是基于这一思想，提高药物浓度，抑制第一步耐药突变株生长，使细菌必须同时发生两次或更屡次耐药突变才能生长，从而解决耐药问题。97抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗抗菌药物的防突变浓度和突变选择窗防突变浓度防突变浓度mutant prevention mutant prevention concentration MPCconcentration MPC是指防止耐药突是指防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低变菌株被选择性富集扩增所