癌痛现代治疗的评述学习教案

1、会计学1癌痛现代治疗癌痛现代治疗(zhlio)的评述的评述第一页，共45页。第1页/共44页第二页，共45页。 伤 害 性 疼 痛非 伤 害 性 疼 痛 内脏内脏(nizng)痛痛炎性疼痛(tngtng)神经病理性疼痛癌痛第2页/共44页第三页，共45页。第3页/共44页第四页，共45页。癌痛癌痛社会(shhu)生理(shngl)心理(xnl)精神伤害性疼痛（ Nociceptive pain ）神经病理性疼痛（Neuropathic pain） 躯体痛Somatic pain肌肉、骨转移内脏痛Visceral pain神经压迫神经伤害第4页/共44页第五页，共45页。第5页/共44页第六页，

2、共45页。第6页/共44页第七页，共45页。NCCNNCCN成人成人(chng rn)(chng rn)癌痛临床实癌痛临床实践指南践指南第7页/共44页第八页，共45页。疼痛疼痛(tngtng)筛筛查查如果如果(rgu)疼痛存在疼痛存在若无痛若无痛预期的疼痛事件和预期的疼痛事件和治疗过程治疗过程在每次后续随访时重新筛查在每次后续随访时重新筛查参见治疗过程相关性疼痛和焦虑参见治疗过程相关性疼痛和焦虑l l全面的疼痛评估全面的疼痛评估为鉴定疼痛为鉴定疼痛病因病因病理生理学病理生理学特殊癌症疼特殊癌症疼痛综合征痛综合征全面筛查和评估全面筛查和评估第8页/共44页第九页，共45页。与肿瘤与肿瘤(zhn

3、gli)(zhngli)急症无急症无关的疼痛关的疼痛止痛治疗止痛治疗+ +危急症处理（例如手术、激素危急症处理（例如手术、激素(j s)(j s)、放疗、抗生素）、放疗、抗生素）PAIN-1未使用阿片类药物未使用阿片类药物(yow)(yow)的患者的患者使用阿片类药使用阿片类药物的患者物的患者预期疼痛事件和预期疼痛事件和治疗过程治疗过程 参见未使用阿片类药物患参见未使用阿片类药物患者疼痛的处理者疼痛的处理疼痛评分疼痛评分1-31-3或或疼痛评分疼痛评分4-104-10参见治疗过程相关性疼痛和参见治疗过程相关性疼痛和焦虑焦虑与肿瘤急症相关的疼痛：与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或者承重骨骨折先兆骨折或

4、者承重骨骨折先兆脑转移瘤脑转移瘤硬膜外转移硬膜外转移软脑膜转移软脑膜转移与感染有关的疼痛与感染有关的疼痛脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）脏器梗阻或内脏穿孔（急腹症）全面筛查和评估全面筛查和评估第9页/共44页第十页，共45页。疼痛评分疼痛评分44或出现疼痛急或出现疼痛急症症(jzhng)(jzhng)的临床指征的临床指征 口服口服(kuf)(kuf)（6060分达峰）分达峰） 由医护人员静脉由医护人员静脉* *注注射（射（1515分钟达峰），分钟达峰），或患者自控镇痛或患者自控镇痛 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用阿片类药物 未使用阿片类药物未使用阿片类药物 使用阿片类药物使用

5、阿片类药物 初始剂量初始剂量口服口服5-15 mg即释硫酸吗啡或等即释硫酸吗啡或等效药物效药物 计算前计算前24小时所需总量小时所需总量计算解救剂量，即前计算解救剂量，即前24h总量总量的的10-20% 静滴静滴2-5mg硫酸吗啡或等效硫酸吗啡或等效药物药物 计算前计算前24小时所需总量，转换小时所需总量，转换为等效静滴总剂量，并增加为等效静滴总剂量，并增加10-20% *皮下注射可以代替静滴，但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟第10页/共44页第十一页，共45页。(口服口服(kuf)续续60分钟后分钟后再评估再评估(pn)疗效和副疗效和副作用作用疼痛评分未变疼痛评分未变或增加或增加疼痛降

6、至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前有效按需给予当前有效剂量剂量给药给药2-3小时后再小时后再评估以确定有效剂评估以确定有效剂量量如果如果2-3个用药周期个用药周期后疗效不佳，考虑静后疗效不佳，考虑静脉滴定或全面疼痛评脉滴定或全面疼痛评估估给药给药60分钟后重新评分钟后重新评估估24小时随访小时随访计算计算24小时总量小时总量转换为长效药物转换为长效药物计算计算24小时总量的小时总量的10-20%作为解救剂量作为解救剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗第11页/共44页第十二页，共45页。(静注静注)续续15分钟后分钟后再评估再评

7、估(pn)疗效和副疗效和副作用作用疼痛疼痛(tngtng)评评分未变或增加分未变或增加疼痛降至疼痛降至46疼痛降至疼痛降至03剂量增加剂量增加50-100%重复相同剂量重复相同剂量按需给予当前按需给予当前有效剂量有效剂量给药给药2-3小时后再小时后再评估以确定有效剂量评估以确定有效剂量如果如果2-3个用药周期个用药周期后疗效不佳，考虑后疗效不佳，考虑改变策略或全面疼改变策略或全面疼痛评估痛评估给药给药15分钟分钟后重新评估后重新评估按需给予当前有效按需给予当前有效剂量剂量给药给药2-3小时后再评小时后再评估以确定有效剂量估以确定有效剂量后续剂量后续剂量后续治疗后续治疗第12页/共44页第十三页

8、，共45页。疼痛疼痛(tngtng)(tngtng)的后续治的后续治疗疗 考虑改为考虑改为(i wi)(i wi)缓释缓释药，必要时进行解救治疗药，必要时进行解救治疗重新评估并调整治疗方案重新评估并调整治疗方案，以最大限度地降低副作用，以最大限度地降低副作用如有指征，使用辅助镇痛如有指征，使用辅助镇痛药物药物提供社会心理支持提供社会心理支持对患者及家属宣教对患者及家属宣教 提供书面治疗计划提供书面治疗计划 重度疼痛重度疼痛(tngtng)(tngtng)7-107-10中度疼痛中度疼痛4-64-6轻度疼痛轻度疼痛1-31-3l l重新评估阿片类药物滴定重新评估阿片类药物滴定l l重新评估当前诊

9、断重新评估当前诊断l l考虑特殊疼痛综合征问题考虑特殊疼痛综合征问题l l考虑专科会诊考虑专科会诊l l重新评估是否需联合止痛用药重新评估是否需联合止痛用药l l继续阿片类药物滴定继续阿片类药物滴定l l考虑特殊疼痛综合征问题考虑特殊疼痛综合征问题l l考虑专科会诊考虑专科会诊l l继续联合止痛用药并滴定继续联合止痛用药并滴定每次随访及需要时对疼痛进行再评估，每次随访及需要时对疼痛进行再评估，以满足患者对舒适度和功能需求的期望以满足患者对舒适度和功能需求的期望目标目标在在24小时内小时内全全面再评估面再评估在在24-48小时内小时内全面再评估全面再评估见继续治疗见继续治疗未达到患者目未达到患者

10、目标标/预期：预期：l l舒适舒适度度l l功能需功能需求求达 到 患 者达 到 患 者目标目标/预期：预期：l l舒适舒适度度l l功能需功能需求求第13页/共44页第十四页，共45页。疼痛疼痛(tngtng)强度评定强度评定第14页/共44页第十五页，共45页。第15页/共44页第十六页，共45页。全面疼痛全面疼痛(tngtng)评估评估第16页/共44页第十七页，共45页。阿片阿片(pin)药物的处方、滴定和维药物的处方、滴定和维持持第17页/共44页第十八页，共45页。阿片阿片(pin)药物的处方、滴定和维持药物的处方、滴定和维持第18页/共44页第十九页，共45页。阿片阿片(pin)

11、药物的处方、滴定和维药物的处方、滴定和维持持第19页/共44页第二十页，共45页。不同阿片药物不同阿片药物(yow)(yow)的口服和肠外阿片药物的口服和肠外阿片药物(yow)(yow)等效剂量等效剂量换算表换算表阿片受体激动剂阿片受体激动剂肠外用药剂量肠外用药剂量口服剂量口服剂量因数（静脉到口服）因数（静脉到口服）作用持续时间作用持续时间1可待因可待因130mg200mg1.53-4h芬太尼芬太尼2100g-1-3h氢可酮氢可酮3-30-200mg-3-5h氢吗啡酮氢吗啡酮1.5mg7.5mg52-3h左吗喃左吗喃42mg4mg23-6h美沙酮美沙酮410mg3-20mg524-8h吗啡吗啡

12、610mg30mg33-4h羟考酮羟考酮-15-20mg-3-5h羟吗啡酮羟吗啡酮1mg10mg103-6h曲马多曲马多7-50-100mg-3-7h不推荐不推荐：哌替啶哌替啶、丙氧氨酚丙氧氨酚、部分激动剂（丁丙诺菲）部分激动剂（丁丙诺菲）、混合激动混合激动-拮抗剂（拮抗剂（喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）喷他佐辛、环丁甲羟氢吗啡、布托啡诺、地佐辛）阿片阿片(pin)药物的处方、滴定和维药物的处方、滴定和维持持 肾衰患者避免使用吗啡，其代谢肾衰患者避免使用吗啡，其代谢(dixi)(dixi)产物吗啡产物吗啡-6-6-葡萄糖醛酸苷会在肾脏积聚葡萄糖醛酸苷会在肾脏积聚 第20页/共44

13、页第二十一页，共45页。第21页/共44页第二十二页，共45页。添加膳食纤维添加膳食纤维如果可以，适当锻炼身体如果可以，适当锻炼身体如果出现如果出现(chxin)便秘或便秘便秘或便秘持续存在可进行相应处理持续存在可进行相应处理第22页/共44页第二十三页，共45页。第23页/共44页第二十四页，共45页。第24页/共44页第二十五页，共45页。第25页/共44页第二十六页，共45页。第26页/共44页第二十七页，共45页。脊髓(j su)延髓(yn su)中脑大脑皮层丘脑下丘脑中心灰白质中缝核巨大细胞网状核去甲肾上腺素能神经去甲肾上腺素能神经5-5-羟色胺能神经羟色胺能神经疼痛刺激后角感觉神经

14、疼痛第27页/共44页第二十八页，共45页。Ca 2+通道拮抗剂NMDA 拮抗剂去甲肾上腺素5-羟色胺内源性阿片第28页/共44页第二十九页，共45页。第29页/共44页第三十页，共45页。与阿片(pin)受体结合抑制(yzh)神经递质的再摄取轴突突触树突轴突细胞细胞体体曲马多曲马多曲马多曲马多第30页/共44页第三十一页，共45页。第31页/共44页第三十二页，共45页。舒敏舒敏不同于：不同于：传统阿片类药物：传统阿片类药物：呼吸系统作用呼吸系统作用(zuyng)便秘便秘镇静镇静耐受性耐受性依赖性依赖性外周镇痛药：外周镇痛药：前列腺素作用前列腺素作用(zuyng)(zuyng) - -消化道

15、溃疡消化道溃疡 - -肾毒性肾毒性 - -药限效应药限效应肝毒性肝毒性第32页/共44页第三十三页，共45页。第33页/共44页第三十四页，共45页。Pain 1999;79:1520Euro J Cancer 2008;44:1091-6第34页/共44页第三十五页，共45页。Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3.第35页/共44页第三十六页，共45页。J Pain Symptom Manage. 1999 Sep;18(3):174-9. 第36页/共44页第三十七页，共45页。J Pain Symptom Manage

16、. 1999 Sep;18(3):174-9. n吗啡组不良反应更多，便秘、神经(shnjng)心理症状、瘙痒n曲马多300-600mg/d，有效控制癌痛，且耐受性更好NRS 0-100曲马多组27 (95% CI 26-29)吗啡组26 (95% CI 24-27)第37页/共44页第三十八页，共45页。同时，芬太尼用量及加量次数明显(mngxin)减少两组均出现严重恶心呕吐，T组6例、F组3例，药物治疗后缓解Pain Practice 2007;7:30712 第38页/共44页第三十九页，共45页。第39页/共44页第四十页，共45页。Anesth Analg. 2000 Jun;90(6):1411-4. PHA诱导淋巴细胞增殖诱导淋巴细胞增殖NK细胞活性细胞活性第40页/共44页第四十一页，共45页。n第41页/共44页第四十二页，共45页。第42页/共44页第四十三页，共45页。路漫漫其修远兮，路漫漫其修远兮，吾将上下而求索！吾将上下而求索！第43页