CVVHD时治疗剂量的计算协和杜斌

1、CVVHD时治疗剂量的计算时治疗剂量的计算北京协和医院杜斌内容内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法肾脏的生理功能肾脏的生理功能肾脏替代治疗肾脏替代治疗 vs. 肾脏肾脏heparinVVPVPAUFBLDSADRheaterhigh-flux肾小球原尿肾小管滤器剖面图滤器剖面图滤器清除物质的原理滤器清除物质的原理超滤(ultrafiltration)对流(convection)弥散(diffusion)吸附(adsorption)弥散作用的原理弥散作用的原理: 浓度梯度浓度梯度半透膜两侧的溶质浓度梯度溶质的移动n从浓度高的一侧向浓度低的一侧n浓度差消失时

2、溶质的移动停止弥散作用的原理弥散作用的原理: 浓度梯度浓度梯度弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理弥散作用的原理: 溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理: 溶质的清除溶质的清除半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理: 逆流逆流半透膜血液透析液弥散作用的原理弥散作用的原理: 透析液饱和度透析液饱和度透析液饱和度Sd = dialysate / plasmaplasmadialysate弥散作用的原理弥散作用的原理: 弥散清除率弥散清除率Kd = Sd.Qd = f (Qb, Qd, KoA)透析液饱和度透析液饱和度dialysate / plasma影响溶

3、质清除的因素影响溶质清除的因素质量转运系数(Ko)n中空纤维对溶质的弥散阻力u溶质大小u滤器通透性膜面积(A)血流量(Qb)透析液流量(Qd)溶质分子量与清除溶质分子量与清除溶质溶质(分子量分子量)筛选系数筛选系数弥散系数弥散系数尿素氮(60)1.01 0.051.01 0.07肌酐(113)1.00 0.091.01 0.06尿酸(168)1.01 0.040.97 0.04*万古霉素(1448)0.84 0.100.74 0.04* P 0.05 vs. 筛选系数* P 0.01 vs. 筛选系数Jeffrey RF, Khan AA, Prabhu P, et al. A compari

4、son of molecular clearance rates during continuous hemofiltration and hemodialysis with a novel volumetric continuous renal replacement system. Artif Organs 1994; 18(6): 425-428弥散作用的应用弥散作用的应用: 持续血液透析持续血液透析(CVVHD)heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-flux弥散作用的原理弥散作用的原理: 溶质的清除溶质的清除0408012010102103104105ure

5、acreatinineVit. B122-Malbumineclearance ml/minMW daltonHDKidneyIL-1TNFIL-6IL-8弥散弥散 vs. 对流对流弥散清除率弥散清除率对流清除率对流清除率Kd = QdoutxCdout/Cbin后稀释Cd = SxQuf前稀释Cd = SxQufxQb/(Quf+Qb)小分子溶质Cdout/Cbin 1S = 1S = 1中大分子溶质Cdout/Cbin KdCd KdCVVH vs. IHD 清除效率清除效率0408012010102103104105urea creatinineVit. B122-Malbuminecl

6、earance ml/minMW daltonHFHDKidneyCut-offIL-1TNFHrl (1996): Biocompatible membranes are linked with low incidence of infections, recovement of renal function and mortality in ARFIL-6IL-8内容内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法CVVHD的剂量计算的剂量计算heparinVVPVPADUFDBLDSADheaterlow-fluxBWt 60 kgBFR = 150 ml/m

7、inRFR = 2400 ml/hr平衡平衡 = 0 ml/hr流出液流出液 = 2400 ml/hr交换量交换量 40 ml/kg/hr影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素: QdQd, ml/minKurea, ml/minKoA = 765 ml/minQb = 500Qb = 450Qb = 350Qb = 250Qb = 100影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素: KoA & QbQb, ml/minKurea, ml/minQd = 500KoA = 900KoA = 700KoA = 500影响溶质清除的因素影响溶质清除的因素: MWQb, ml/minKd, ml/minPM

8、NA膜KoA = 765 ml/min尿素肌酐尿酸VitB12菊酚内容内容CVVHD清除溶质的原理CVVHD治疗剂量的计算CVVHD提高剂量的方法肾脏替代治疗的剂量肾脏替代治疗的剂量: RoncoRonco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: A prospective randomised trial. Lancet 2000; 356: 26-30ARF的治疗

9、剂量的治疗剂量: Kellum“Patients with ARF should be treated with at least 35 mL/kg/h of hemofiltration/ hemodiafiltration or daily hemodialysis until or unless ongoing multi-center clinical trials show otherwise.” 肾脏替代治疗的原理肾脏替代治疗的原理机制机制清除物质清除物质超滤(ultrafiltration)溶剂(水)对流(convection)小分子物质, 中分子物质弥散(diffusion)小

10、分子物质吸附(adsorption)特殊分子增加对流清除溶质能力的方法增加对流清除溶质能力的方法增加UFRn提高跨膜压(TMP)u超滤液一侧的负压u血液一侧的正压n增加膜超滤系数(Lp)n增加滤器膜面积(A)n提高血流量(BFR)采用前稀释方式增加弥散清除C = S.UFR = S.Lp.A.PC = S.UFR.BFR / (BFR + RFR)KT = KD + UFR.S.(1 KD/BFR)弥散弥散+对流的应用对流的应用: 血液透析滤过血液透析滤过(CVVHDF)heparinVVPVPARDUFDBLDSADheaterhigh-flux增加对流清除能力增加对流清除能力: 弥散弥散 + 对流对流总清除率对流清除率Clark WR, Ronco C. CRRT efficiency and efficacy in relation to solute size. Kidney International 1999; 56: S3-S7增加对流清除能力增加对流清除能力: 弥散弥散 + 对流对流KT = KD + (UFR x Tr)S x (1 KD / BFR)弥散清除率弥散清除率(超滤超滤= 0时时)弥散弥散+对流的原理对流的原理Kd = Kd0 + Tr x QufnKd0相同血流量及透析液流量而无超滤时的清除率nTr超滤率增加所致清除率增加的