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文档简介

1、大内科大内科第三季度质量检查汇总第三季度质量检查汇总检查内容检查内容 1、病历书写质量、病历书写质量2、会诊制度：、会诊制度：3、病例讨论制度、病例讨论制度4、危重患者抢救制度、危重患者抢救制度5、三级查房制度、三级查房制度6、知情同意书、知情同意书7、诊疗计划：、诊疗计划： 8、抗生素使用、抗生素使用9、检验、检查项目、检验、检查项目 10、输血管理、输血管理病史过于简单，无阴性症状内分泌科346335，已拍照1无专科情况 036867，已拍2首次病记重点不突出 李琼香，468331，已拍3病重告知书漏签名时间 已拍4患者有泌尿系结石并感染，诊断不全，未请泌尿科会诊 已拍5输血史错误 冯玉梅

2、036867鉴别诊断不规范 高友471162无主治医师查房记录 赖竹秋465881诊断计划过于简单，笼统 林榕流472441，已拍胃镜知情同意书不完整 吴记英471211，已拍三级查房缺乏对病情的或分析过于简单，无具体分析及诊疗意见 邹灶娇469875，已拍一周以上无副主任医师或主任医师查房 邝美甜470962，已拍输血记录不全面 ICU病历未送来起始抗感染治疗未记录及分析适应证病程记录雷同，有复制嫌疑 陈惠明，472102，已拍缺会诊病程记录对敬业精神的拷问：例如： 患者大量腹腔积水，查体却见：腹平，无移动性浊音2、会诊制度：、会诊制度： 缺相关专科会诊，如脑梗死缺神经科会诊 病记中无会诊记录3、病例讨论制度：、病例讨论制度： 无特殊4、危重患者抢救制度：、危重患者抢救制度： 抢救记录过于简单 无记录抢救结果 抢救记录缺上级医师签名 抢救记录时间错误 有抢救，但无抢救收费5、三级查房制度：、三级查房制度： 住院超过1周无副主任医师查房 上级医师查房记录简单，特别是危重患者；无病情分析，或病情分析不足 缺上级医师手写签名6、知情同意书：、知情同意书： 签名人关系未写 危通知书填写不完整7、诊疗计划：、诊疗计划： 无特殊8、抗生素使用：、抗生素使用： 病记中未详述抗生素的使用指征及所选病记中未详述抗生素的

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