抗心率失常药精讲

1、会计学1抗心率失常药精讲抗心率失常药精讲Agents Used in Cardiac Arrhythmiasxxxxxx药理学教研室药理学教研室阿托品、阿托品、 异丙肾上腺素异丙肾上腺素心律失常按频率分心律失常按频率分p 非药物治疗：非药物治疗：起起博器、电复律、射博器、电复律、射频导管消融、手术频导管消融、手术p 药物治疗药物治疗射频导管消融射频导管消融 第一节第一节 正常心脏电生理正常心脏电生理离子流离子流（INa、ICa、If、IK） 心肌细胞动作电位心肌细胞动作电位心脏电生理特性心脏电生理特性（自律性、传导性、有效不应期）（自律性、传导性、有效不应期） 去去极极0+30mv-90-70

2、复复极极0 mV -70 mV 动作电位时程动作电位时程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 内流内流0+302相：相： 平台期平台期K+外流，外流，Ca+、 Na+内流内流3相：相： IkK+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暂外流短暂外流-70APDSA 结细胞膜电位结细胞膜电位 (mV)0 -50 200 msecCa2+ 通道通道K+ 通道通道窦房结细

3、胞窦房结细胞APAP的形成的形成IKICa(T)ICa(L)If刺激后所刺激后所诱发的诱发的0 0期上升最大速度期上升最大速度V Vmaxmax水平之间的关系，水平之间的关系，反映传反映传导速度。导速度。膜电位与传导速度的关系膜电位与传导速度的关系 膜反应膜反应 静息电位静息电位 0 0相相V Vmaxmax AP AP振幅振幅 传导传导V V 高高 大大- -负值大负值大 快快 大大 快快 低低 小小- -负值小负值小 慢慢 小小 慢慢某些促某些促K+K+外流加大最大舒张电位，可提高传导速度外流加大最大舒张电位，可提高传导速度 V/s300-100-50mV600ERP 不可扩布不可扩布 可

4、扩布可扩布 -60mv-55mvARP1.自动除极的速度自动除极的速度2.最大舒张电位水平最大舒张电位水平3.阈电位水平阈电位水平4.动作电位时程动作电位时程 TP1TP1TP2TP2自律性增高影响因素：自律性增高影响因素： 2.后除极后除极 心肌细胞在一个心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化后产生一个提前的去极化, 称为称为后除极后除极 (afterdepolarization)，频率快，振频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放，异常冲动发放，后除极后除极的扩布可诱发心律失常的扩布可诱发心律失常。早后除极早后除极迟后除极迟后

5、除极根据后除极发生时间的不同分为：根据后除极发生时间的不同分为： 1.早后除极（早后除极（early afterdepolarization, EAD）是一种）是一种发生在发生在完全复极之前（完全复极之前（2、3相）相）的后除极，的后除极，APD过度过度延长延长时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动时易于发生，所触发的心律失常以尖端扭转型心动过速常见。见于药物、胞外低钾等。过速常见。见于药物、胞外低钾等。 2.2.迟后除极（迟后除极（delayed afterdepolarization, DAD）是）是细胞内钙超载细胞内钙超载(激活激活Na+/Ca2+内向交换电流内向交换电流)时发生在

6、时发生在AP完全或接近完全复极时完全或接近完全复极时的一种的一种短暂的振荡性除极短暂的振荡性除极。见于。见于强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。强心苷中毒、心肌缺血、胞外高钙等。迟后除极：迟后除极：细胞内钙细胞内钙超载，激活超载，激活NaNa+ +/Ca/Ca2+2+内内向交换电流，向交换电流， 出出1 1个个CaCa2+2+，入，入3 3个个NaNa+ +, ,产生产生内向电流，达到内向电流，达到NaNa+ +阈阈电位，引起动作电位。电位，引起动作电位。1 1）存在解剖学或功能性环形通路）存在解剖学或功能性环形通路2 2）折回冲动落在原已兴奋心肌不应期）折回冲动落在原已兴奋心肌不应期 之外之外

7、3 3）单向传导阻滞）单向传导阻滞 形成条件：形成条件：A. A. 正常冲动传导正常冲动传导ABCB.B.折返激动的形成机制折返激动的形成机制ABC单次折返早搏；多次折返心动过速单次折返早搏；多次折返心动过速 类（钙通道阻滞药）类（钙通道阻滞药） 阻滞钙通道阻滞钙通道 类（延长动作电位时程药）类（延长动作电位时程药） 阻滞钾通道阻滞钾通道 类（类（肾上腺素肾上腺素受体拮抗药）受体拮抗药） 拮抗心脏的交感效应拮抗心脏的交感效应 类（钠通道阻滞药）类（钠通道阻滞药） a a类类 适度适度阻滞钠通道阻滞钠通道 bb类类 轻度轻度阻滞钠通道阻滞钠通道 cc类类 明显明显阻滞钠通道阻滞钠通道 阻滞钠通道

8、阻滞钠通道药物分类药物分类治疗手段治疗手段第三节第三节 常用抗心律失常药常用抗心律失常药奎尼丁奎尼丁（Guinidine）本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体本品为金鸡钠树皮的生物碱，是奎宁的右旋体抗胆碱作用可增加窦性频率，抗胆碱作用可增加窦性频率，加快房室传导加快房室传导，治疗治疗房扑、房颤时与地高辛等减慢房室传导的药物合用，房扑、房颤时与地高辛等减慢房室传导的药物合用，防止心室率加快防止心室率加快基本作用：基本作用： 轻度轻度阻阻NaNa+ +内流内流，主要，主要促促K K+ +外流外流作用部位：心室肌和浦肯野纤维作用部位：心室肌和浦肯野纤维 用于室性心律失常（窄谱）用于室性心律失常（

9、窄谱）利多卡因利多卡因 (lidocaine)(lidocaine)苯妥英钠苯妥英钠 (phenytoin sodium)(phenytoin sodium)利多卡因利多卡因（Lidocaine）药理作用药理作用 1.1.降低自律性降低自律性：浦氏纤维、缺血心肌组织异常自律性浦氏纤维、缺血心肌组织异常自律性 促促K K+ +外流外流最大舒张电位最大舒张电位自律性自律性 阻阻NaNa+ +内流内流动作电位发生阈值动作电位发生阈值自律性自律性 2.2.相对延长相对延长ERPERP 促促K K+ +外流外流复极加快复极加快APDAPD 轻度轻度阻阻NaNa+ +内流内流ERPERP ERP/APDE

10、RP/APD比值比值消除折返消除折返利多卡因利多卡因（Lidocaine）3.3.改善传导性：改善传导性： 治疗量：促治疗量：促K K+ +外流致超极化外流致超极化加快传导加快传导 消除单阻消除单阻消除折返消除折返 大剂量：抑制大剂量：抑制0 0相钠内流相钠内流减慢传导减慢传导 单阻变双阻单阻变双阻消除折返消除折返对心肌作用类似对心肌作用类似lidocaine 。与。与强心苷竞争强心苷竞争Na+ -K+ATP酶酶，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制强心苷中毒所致的抑制强心苷中毒所致的迟后除极迟后除极。细胞内细胞内强心苷强心苷正性肌力正性肌力作用作用作用机制作

11、用机制： (4).强心苷与心肌细胞膜的强心苷与心肌细胞膜的Na+-K+-ATP酶酶（强心（强心苷受体）结合苷受体）结合;降低酶活性降低酶活性，抑制抑制Na+-K+交换交换;细胞内细胞内Na+增多，增多，Na+-Ca2+交换增强交换增强，导致细胞内，导致细胞内Ca2+含量含量升高，加升高，加强强心肌收缩性。心肌收缩性。AB细胞外细胞外细胞膜细胞膜K+Na+Na+Ca2+心肌收缩力心肌收缩力A：Na+-K+-ATP酶酶B：Na+/Ca2+交换交换对心肌作用类似对心肌作用类似lidocainelidocaine 。与强心苷竞争。与强心苷竞争NaNa+ + - -K K+ +ATPATP酶，酶，使强心

12、苷从酶中脱下，恢复酶的活性，使强心苷从酶中脱下，恢复酶的活性，抑制强心苷中毒所致的迟后除极。抑制强心苷中毒所致的迟后除极。主要用于主要用于室性心律失常室性心律失常，特别是特别是强心苷中毒强心苷中毒所致所致室性心律失常室性心律失常（首选）（首选）窦性心动过缓及窦性心动过缓及、度房室传导阻滞者度房室传导阻滞者禁用禁用。有致畸作用，有致畸作用，孕妇禁用孕妇禁用。（三）（三）CC类药物：类药物：重度阻滞重度阻滞NaNa+ +通道通道应用：应用：( (广谱广谱) )类似类似QuinidineQuinidine。近年报导本类药可。近年报导本类药可致心律失常，致心律失常，死亡率。死亡率。普罗帕酮（普罗帕酮（

13、Propafenone）（心律平）（心律平）12一般一般不宜不宜与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。与其他抗心律失常药合用，以避免心脏抑制。定期复查定期复查ECG ECG Q-TQ-T间期间期0.440.44秒秒停药！停药！受体阻断药受体阻断药抑制心肌收缩系统抑制心肌收缩系统 如如: :心缩力心缩力心输出量心输出量心率心率 维拉帕米（异搏定维拉帕米（异搏定)抑制心肌起搏、抑制心肌起搏、 传导系统传导系统 二者合用二者合用全面抑制心脏全面抑制心脏心律失常心律失常首选药首选药窦性心动过速窦性心动过速普萘洛尔普萘洛尔房颤、房扑房颤、房扑转律：奎尼丁转律：奎尼丁心室率：强心苷心室率：强心苷房早房早

14、普萘洛尔（心得安）普萘洛尔（心得安）阵发性室上速阵发性室上速维拉帕米维拉帕米急性心梗致室速急性心梗致室速利多卡因利多卡因强心苷中毒致室速强心苷中毒致室速苯妥英钠苯妥英钠阵发性室速阵发性室速利多卡因利多卡因室颤室颤利多卡因利多卡因去去极极0+30mv-90-70复复极极动作电位时程动作电位时程（action potential duration, APD）：0 03 3相相, ,主要受主要受K K+ +外流速度的影响，膜电位恢复所需时间外流速度的影响，膜电位恢复所需时间4相：相：Na+-K+ ATPase 4相相0相：相：大量大量NaNa+ + 内流内流0+302相：相： 平台期平台期K+外流，外流，Ca+、 Na+内流内流3相：相： IkK+外流外流mv-901 1相：相：ItoK K+ +短暂外流短暂外流-70APD 2.后除极后除极 心肌细胞在一个心肌细胞在一个AP后产生一个提前的去极化后产生一个提前的去极化, 称为称为后除极后除极 (afterdepolarization)，频率快，振频率快，振幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致幅较小，膜电位不稳定，呈振荡性波动，易致异常冲动发放，异常冲动发放，后除极后除极的扩布可诱发心律失常的扩布可诱发心律失常。早后除极早后除极迟后除极迟后除极B.B.折返激动的形成机制