护理不良事件分析讨论

1、 安全小组：清风安全小组：清风 哈哈！哈哈！今天就要上班了，今天就要上班了，有活干才会有饭吃！有活干才会有饭吃！ 护理工作与病人安全关系护理工作与病人安全关系 非常密切非常密切 有研究表明，临床护理工作与病有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。压疮、给药错误等等有密切关系。发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别: :( (一一) ) 给药错误（包括种类错误、给药错误（包括种类错误、剂量错误、剂量错误、 途径错误）；途径错误）；( (二二) ) 操作失

2、误；操作失误；( (三三) ) 发生压疮；发生压疮；( (四四) ) 管路脱出；管路脱出；( (五五) ) 病人跌倒坠床；病人跌倒坠床；( (六六) ) 服务态度不好引发纠纷等。服务态度不好引发纠纷等。 发生护理不良事件的影响发生护理不良事件的影响增加增加病人痛苦病人痛苦延长延长病人住院时间病人住院时间增加增加病人经济负担病人经济负担增加增加医院经济负担医院经济负担影响影响护理团队护理团队影响影响医院形象医院形象护理不良事件定义护理不良事件定义不良事件不良事件定义（定义（medical adverse event）是指在临床诊疗活动中以及医）是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，院运行过程中

3、， 任何可能影响病人的任何可能影响病人的诊疗结果、诊疗结果、 增加病人的痛苦和负担并增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。括可预防的和不可预防的两种。报告范围：报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范时发生的不良事件均属主动报告的范围。围。 不良事件的等级不良事件的等级级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死非预期的死

4、亡，或是非疾病自然进展过程中造成亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾病在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。身造成的病人机体与功能损害。 不良事件的等级不良事件的等级级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽然虽然发生的错误事实，但未给病人机体与发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。不需任何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：级事件（隐患事件）：由于及时发由于及

5、时发现错误，但未形成事实。现错误，但未形成事实。 护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。发生护理不良事件发生护理不良事件 上报病房护士长上报病房护士长上报护理部上报护理部相关人员现场了解情况，相关人员现场了解情况，并跟踪事件发展情况并跟踪事件发展情

6、况必要时上报分管院长必要时上报分管院长向护理部主任汇报情况向护理部主任汇报情况根据具体情况，实施相应护理工作流根据具体情况，实施相应护理工作流程、预案、程序，同时上报主管医生，程、预案、程序，同时上报主管医生，积极采取相关补救措施。积极采取相关补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通做好病人及家属的安抚和沟通工作工作密切观察病情变化密切观察病情变化我院第四季度不良事件分析（排名）我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例第二位：给药错误第二位：给药错误5例例第三位：管道脱落第三位：管道脱落4例例第四位：烫伤第四位：烫伤2例例第五位：病人走失第五位：病人走失1例例第六位：

7、漏执行治疗第六位：漏执行治疗1例例第七位：操作不当致皮肤破损第七位：操作不当致皮肤破损1例例 共共20例例患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析病人入院时，护士未进行全面评估病人；病人入院时，护士未进行全面评估病人；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；安全意识薄弱，防跌倒措施不力；环境设施欠安全；环境设施欠安全；健康宣教欠全面、欠针对性；健康宣教欠全面、欠针对性；未严格落实管床职责；未严格落实管床职责；陪护对跌倒知识、措施依从性不足陪护对跌倒知识、措施依从性不足给药错误分类给药错误分类病人错误病人错误药物错误药物错误时间错误时间错误剂量错误剂量错误给药途径错误给药途径错误遗漏遗漏给药错误及遗漏执行治疗原因

8、分析给药错误及遗漏执行治疗原因分析个人因素个人因素占67.9 ；查对制度执行不到位；查对制度执行不到位；药物调配错误；药物调配错误； 给药错误给药错误 ：护理人员缺乏责任心造成。：护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段，包括错误常发生在给药的最后阶段，包括错误的病人、剂型、给药时间、输液错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。用药遗漏等。 管道脱落包括管道脱落包括胃管脱落；胃管脱落；胸腔闭式引流管脱落；胸腔闭式引流管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；锁骨下静脉穿刺导管脱落；尿管脱落尿管脱落管道脱落原因分析管道脱落原因分

9、析护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；护理操作不当，如：翻身、过床等；护理操作不当，如：翻身、过床等；患者情绪不稳定，躁动不安；患者情绪不稳定，躁动不安；约束带使用不当；约束带使用不当；导管固定不牢；导管固定不牢；护士未进行规范化培训；护士未进行规范化培训；病人的依从性差，对引流管的护理常识欠缺病人的依从性差，对引流管的护理常识欠缺和留置管道的目的及重要性不重视。和留置管道的目的及重要性不重视。烫伤原因分析烫伤原因分析护理人力资源不足，巡视及宣教护理人力资源不足，巡视及宣教不到位；不到位；老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差老年人皮肤感觉迟钝，耐受性差 ；护士责任心

10、不强，未认真执行操作规护士责任心不强，未认真执行操作规程甚至违反操作常规。程甚至违反操作常规。病人走失原因分析病人走失原因分析医院环境因素；医院环境因素；护士未及时根据病人年龄、疾病及生护士未及时根据病人年龄、疾病及生活习惯进行正确评估是否有走失的危活习惯进行正确评估是否有走失的危险性；险性；未给予病人戴上手腕带；未给予病人戴上手腕带；护士管床职责及宣教不到位护士管床职责及宣教不到位不良事件原因分析不良事件原因分析共同点共同点第第1位位评估不足评估不足第第2位位沟通不良沟通不良第第3位位疾病因素疾病因素第第4位位管理不当管理不当第第5位位违规操作违规操作第第6位位培训不到位及个人能力培训不到位

11、及个人能力欠缺欠缺第第7位位个人自律性差个人自律性差第第8位位医嘱错误医嘱错误第第9位位护理安全意识缺乏护理安全意识缺乏第第10位位其他原因其他原因不良事件原因分析不良事件原因分析共同点共同点护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策加强培训与教育；加强培训与教育；加强法律意识，确立护理安全信念，营加强法律意识，确立护理安全信念，营造护理安全文化；造护理安全文化；创造安全的住院环境；创造安全的住院环境；严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，严格落实护理核心制度，对有疑问医嘱，一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；一定要查清楚才能执行，不要主观臆断；护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策完善

12、专科护理工作指引和操作流程；完善专科护理工作指引和操作流程；正确、认真、及时评估患者，加强健康正确、认真、及时评估患者，加强健康宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；宣教，保证沟通工作的及时性、有效性；严格遵守技术操作规程；严格遵守技术操作规程；护理不良事件的防范对策护理不良事件的防范对策加强自身业务与能力的方式、方法；加强自身业务与能力的方式、方法；善用各种告知书和评估表；善用各种告知书和评估表；加强低年资护士整体素质的培养，提加强低年资护士整体素质的培养，提高护理安全防范能力。高护理安全防范能力。假如：假如： 你在护理工作中发生了不良你在护理工作中发生了不良事件怎么办？事件怎么办？主动上报有

13、何意义？主动上报有何意义？鼓励主动报告不良事件，积极上报者鼓励主动报告不良事件，积极上报者不惩罚，不上报者，在质量检查中被不惩罚，不上报者，在质量检查中被发现后，给予严肃惩罚。发现后，给予严肃惩罚。1、当事人积极主动上报，事件起因、当事人积极主动上报，事件起因、经过、结果比较熟悉，能比较真实的经过、结果比较熟悉，能比较真实的记录事件过程，找到发生的根本原因。记录事件过程，找到发生的根本原因。2、出现不良事件能够得到及时有效的、出现不良事件能够得到及时有效的处理。处理。3、通过及时的与大家分享错误，避免、通过及时的与大家分享错误，避免了同行发生类似错误。了同行发生类似错误。4、为管理者提供医疗安

14、全管理的真实、为管理者提供医疗安全管理的真实依据。依据。主动上报有何意义？主动上报有何意义？鼓励上报是为了避免类似错误的重现，鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。是为了减少不良事件的发生率。发生了严重不良事件不仅是一个人的发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。事，与病人性命、医院发展息息相关。主动上报有何意义？主动上报有何意义？护士在医学发展和促进疾病康复中起护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理观察分析和总结护理经验，消除护理不良