病案首页规范化填写

1、1病案首页规范化填写内容概要内容概要1认识首页认识首页填报规范填报规范232首页现状首页现状认识首页（认识首页（1）1 临床专科管理临床专科管理2 医院综合管理医院综合管理4 医疗保险管理医疗保险管理跨医院跨医院跨行业跨行业跨地域跨地域3 卫生行政管理卫生行政管理高质量的大数据是医疗卫生体制改革强化管理的必然需要各级管理需求政策导向政策导向卫生体制改革对质量管理评价的要求北京公布医院北京公布医院DRGs综合排名综合排名北大北大“中国最佳临床学科排行榜中国最佳临床学科排行榜”北京新农合全面启用按北京新农合全面启用按DRGs付费付费2012年年初始阶段初始阶段基于病案首页数据分析基于病案首页数据分

2、析应用阶段应用阶段2015年年 Description of the sub contents医医疗质疗质量量监监测测单单病种病种质质量量指指标标死亡率、重返率、术后并发症率等 临床路径、病种收治过程质量反映综合医院 收治病种能力DRGs病病种分种分析析数据化、精细化、信息化数据化、精细化、信息化数据应用状况数据应用状况认识首页（认识首页（2）5概念依据疾病诊断、治疗、疾病诊断、治疗、合合并症并症、并发并发症症、患者年龄 及转归等因素，将病例分成若干组进行管理的体系特点考虑疾病的严重程度和疾病的严重程度和复复杂性杂性，考虑医疗资源 的消耗程度，是一种使病例能够较好地保持临 床同质和资源同质的组

3、合工具DRGs(Diagnosis Related Groups)即即“疾病诊断相关分组疾病诊断相关分组”认识首页（认识首页（3）6D R G s分组流程分组流程手术（大）手术（大）ICD-9诊断（重）诊断（重）ICD-10操作（大）操作（大）ICD-9年龄年龄/ 严重严重并并发症和合发症和合并并症症/ 并发症和并发症和合合并并症症D R G 手术手术组组D R G 操作组操作组D R G 内科组内科组疾病诊疾病诊断断 ICD-10 分为分为26MDC首页首页手术（中）手术（中）ICD-9诊断（中）诊断（中）ICD-10操作（中）操作（中）ICD-9诊断（小）诊断（小）ICD-10手术（小）手

4、术（小）ICD-9操作（小）操作（小）ICD-9认识首页（认识首页（4）7认识首页（认识首页（5）DRGs评价指标及内容评价指标及内容维度维度指标指标评价内容评价内容能力能力DRG组数病例组合指数(标化CMI)值 学科发展均衡性治疗病例所覆盖覆盖疾病类型的范围范围各学科治疗病例的平均技术难度技术难度水平 专业缺失及专业能力指数情况效率效率费用消耗指数治疗同类疾病同类疾病所花费的费用时间消耗指数治疗同类疾病同类疾病所花费的时间安全安全低风险组死亡率疾病本身导致死亡概率极低死亡概率极低的 病例死亡率8首页是住院诊治过程的精炼总结，是该病例数据摘首页是住院诊治过程的精炼总结，是该病例数据摘要要认识首

5、页（认识首页（6）1.患者信息患者信息2.诊治信息诊治信息3.住院信息住院信息4.费用信息费用信息116个项目填写全、准、细个项目填写全、准、细9首页数据质量首页数据质量 是新时代管理是新时代管理 的重中之重的重中之重教学质量、临床基本功教学质量、临床基本功诊断水平、技术能力诊断水平、技术能力术语标准、信息程度术语标准、信息程度重视程度、管理水平重视程度、管理水平认识首页（认识首页（7）数据质量？信息化程度？管理状况？数据标准？国家版病案首页首页现状（首页现状（1）北京版病案首页首页现状（首页现状（2）上海版病案首页缺重症监护时间、呼吸机使用时间首页现状（首页现状（3）四川版病案首页缺重症监护

6、时间、呼吸机使用时间首页现状（首页现状（4）15病案首页项目是否满足DRGs分组需要？各省市均有的116个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时间重症监护室、呼吸机使用时间等关键数据首页现状（首页现状（5）医院名称医院名称通用首页项目数通用首页项目数增加项目数增加项目数国家版3大类116项北京版3大类116项6项上海版3大类116项9项四川版3大类116项16项分析数据来自国家分析数据来自国家HQMS平台，平台， 共涉及共涉及29个省市三级以上医院个省市三级以上医院 776家，家，2014年年28,295,377份住份住院病历首页数据院

7、病历首页数据首页数据质量控制首页数据质量控制信息手信息手段段首页现状（首页现状（6）首页数据完整率首页数据完整率根据住院病案首页填写说明要求,首页77个必填项不能为空原则分析，2014年 28,29万份住院病历首页，没有一份首页77项必填项均填完全，均存在不同程度的必填 项空项现象，平均首页数据完整率为69.02%。首页现状（首页现状（7）不完整首页平均空项个数不完整首页平均空项个数 HQMS 2014年年2829万份数据不完整首页，存在空项万份数据不完整首页，存在空项 63654万个，万个， 不完整首页平均空项个数为不完整首页平均空项个数为22.31首页现状（首页现状（8）时某市某市2015

8、年首页数据督导检查年首页数据督导检查间：2015年10-11月检查范围：179家二级及以上医疗机构 检查数量：抽查疑似问题病历18584份 检查内容：主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作等11项179家医院住院病案首页重要数据填报正确率179家医院住院病案首页重要数据问题类型分析首页现状（首页现状（9） 西南（四川） 西北（陕西） 东北（空缺） 筹备建立（云南、贵州） 华北（北京、天津、河北、山西、内蒙古） 华东（上海、山东、浙江、江西、安徽、福建） 华中（湖北、河南） 华南（广西、海南）全国仅有省市病案质控中心17个首页现状（首页现状（10）各省病案质量管理与控制中心做了大量有成效

9、的工作规范、培训、督查、改进但也存在不足 各省市病历质控组织体系及运作机制不完善 各省市标准、指标、培训及检查内容均不统一 部分省市中心定位不清晰，活动单一，部分工作未开展首页现状（首页现状（11）22在首页信息填写过程中，大多是在首页信息填写过程中，大多是“铁路警察各管一段铁路警察各管一段” 临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通临床、病案、财务、统计、信息各自为阵，鲜有沟通首页现状（首页现状（12）首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃首页质量高低，决定数据是宝藏还是垃圾圾 标准规范空缺标准规范空缺 数据口径不统一数据口径不统一 数据输入错误数据输入错误 数据传输错误数据传输错误 首页

10、质量的高低首页质量的高低决定数据是宝藏决定数据是宝藏 还是垃圾还是垃圾首页问题首页问题 原因分析原因分析首页现状（首页现状（13）24病案质控病案质控 中心中心（筹备）（筹备）标准指标标准指标健全病案质量管理与控制 工作标准、评价指标调查研究调查研究对病案质量管理与控制工作 现状与问题进行调查研究培训督查培训督查培训病案质控人员开展督导检查沟通平台沟通平台与各省市质控中心联系， 探索建立国家/省市病案质 量管理与控制的工作机制促进医院规范病案质量管理，提高病案质量与管理水平质控中心简介（质控中心简介（1）25全面梳理病案首页各个项目，形成首页填写指全面梳理病案首页各个项目，形成首页填写指南南质

11、控中心简介（质控中心简介（2）序号序号修订类别修订类别项目数项目数1新增定义352更改定义123补充定义124无变动57合计1162015年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德年，在进行大量数据调研的基础上，参考美国、澳大利亚、德国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了：国相关标准，多次在全国范围征求专家意见，形成了： 住院病案首页数据填写质量规范住院病案首页数据填写质量规范 住院病案首页数据质量管理与控制指标住院病案首页数据质量管理与控制指标附件附件1：住院病案首页必填项目列表：住院病案首页必填项目列表附件附件2：住院病案首页数据质量评分标准：住院病案首页数据质量评分标

12、准住院病案首页规范化培训系列教材住院病案首页规范化培训系列教材主要诊断选择指南主要诊断选择指南制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求制订统一规范，强调使用统一发布的标准要求质控中心简介（质控中心简介（3）病案首页数据填写质量规范病案首页数据填写质量规范 住院病案首页定义住院病案首页定义 对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明对既往定义不清、范围不明的项目进行补充说明 诊断及手术操作填报要求诊断及手术操作填报要求 对填报人员的要求对填报人员的要求没有统一标准，就没有高质量数据填报要求（填报要求（1）病案首页数据质量管理要求病案首页数据质量管理要求第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间

13、；出院时间是指患者治疗结束或 终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应精确到分钟。统一填写时间点，确保平均住院日的客观、准确填报要求（填报要求（2）29病案首页数据填写质量规病案首页数据填写质量规范范填报要求（填报要求（3）病案首页数据质量规范病案首页数据质量规范第二十六条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写 内容负责。第二十七条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师 已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病手术分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。第二十八条 医疗机构应做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰

14、、准确。第二十九条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。填报要求（填报要求（4）填报要求（填报要求（5）诊断名称构成要素病因 + 部位 + 病理 + 临床表现结核性胸膜炎 左上肺 鳞状细胞癌多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 医师在填写诊断名称时，尽量详细描述清楚，为准确编码打基础例如：“心肌梗死”这样的诊断，缺少更详细的描述，因为“急性”、 “慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”编码不一样详细正确的诊断，才有准确的编码详细正确的诊断，才有准确的编码出院诊断疾病编码急性透壁性心肌梗死I21.0填报要求（填报要求（6） 主要诊断：主要

15、诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中 毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健 康状态的因素。 患者一次住院只能有一个主要诊断患者一次住院只能有一个主要诊断填报要求（填报要求（7）关键点、难点，核心原则关键点、难点，核心原则主要诊断选择原则主要诊断选择原则（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择 本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病诊断。填报要求（填报要求（8）35主要诊断选择原则主要诊断选择原则填报要求（填报要求（9）【案例评析】【案例评析】5岁男童，以头痛10天加重伴发热呕吐5天入院，既往有法洛氏四联

16、症病史。查体 颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降 颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解治愈出院。本例具有病毒性脑膜炎典型的临床表现，诊断 明确，治疗有效，主要诊断选择本次住院的理由。（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对（一）主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患患 者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。填报要求（填报要求（10）出出 院院 诊诊 断断主要诊断病毒性脑膜炎其他诊断法洛氏四联症（二）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊

17、断作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明 显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌败血症、脓毒性 休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒 性休克只是肺炎克雷伯菌败血症的临床表现，故以病因诊断为主要诊断。填报要求（填报要求（11）出出 院院 诊诊 断断主要诊断肺炎克雷伯菌败血症其他诊断脓毒性休克（三）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相 一致的疾病作为主要诊断。【病历摘要】【病历摘要】患者女性，22岁，主因鼻堵3年，以慢性鼻窦炎、鼻

18、中隔偏曲收入院，入院后行 鼻内镜下鼻中隔矫正术，根据主要诊断与主要手术一致的原则，选择鼻中隔偏曲为主要诊断。手术操作：鼻内镜下鼻中隔矫正术填报要求（填报要求（12）出出 院院 诊诊 断断主要诊断鼻中隔偏曲其他诊断慢性鼻窦炎39（四）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向 性最大的疾病诊断作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女性，38岁，主因发热伴皮疹2周收入院，既往有高血压病史1年。入院后完善免疫学自身抗体检测等相关检查，仍未能明确诊断，对症治疗后病情好转出院。依据本患者病史、症状不能除外系统性红斑狼疮的可能，但相关特异性检查不支持， 故选择系统性红斑狼疮可能性大为主要

19、诊断。填报要求（填报要求（13）出出 院院 诊诊 断断主要诊断系统性红斑狼疮可能性大其他诊断原发高血压病40（五）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍 不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女童，3岁，因发作性抽搐2小时急诊入院，体温正常。入院后给予对症治疗，症状缓解，转入专科医院进一步治疗。患者因抽搐入院，入院时间短，原因不 清，故选择抽搐原因待查为主要诊断。填报要求（填报要求（14）出出 院院 诊诊 断断主要诊断抽搐原因待查41（六）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作

20、为主要诊断。 疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】 患者女性，66岁，因间断喘憋、下肢水肿10余年加重3天，以心功能不全收入院。既往风湿性心脏病30年、冠状动脉粥样硬化性心脏病10余年。入院后给予抗心 衰治疗病情好转出院。患者既往风湿性心脏病、冠心病史明确，此次住院的治疗目的为心力衰竭，故主要诊断应为慢性心力衰竭急性加重。填报要求（填报要求（15）出出 院院 诊诊 断断主要诊断慢性心力衰竭急性加重42（七）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者，男性，51岁，因呕血1天住院，既往肝硬化病史10年，给予胃镜下硬 化

21、剂治疗后病情缓解出院。依据患者入院后主要治疗肝硬化的并发症-食管胃底静脉曲张 破裂出血，则选择该并发症为主要诊断。填报要求（填报要求（16）出出 院院 诊诊 断断主要诊断食管胃底静脉曲张破裂出血其他诊断肝硬化门脉高压（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原 则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者女性，53岁，因B超发现子宫肌瘤2月入院。入院后行子宫肌瘤剔除术，术后第2天出 现腹胀不缓解，CT检查提示有腹壁疝伴小肠梗阻，考虑为手术并发症，行腹壁切口疝修补术

22、，术后患 者病情平稳出院。依据患者入院目的是择期手术治疗子宫肌瘤，术后虽然出现手术并发症并给予手术治 疗，仍应选择原发疾病作为主要诊断。填报要求（填报要求（17）出出 院院 诊诊 断断主要诊断子宫平滑肌瘤其他诊断切口疝伴小肠梗阻手术日期手术日期主要手术名称主要手术名称2015年3月2日子宫平滑肌瘤剔除术2015年3月6日腹壁切口疝修补术44（八）住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断：1.手术导致的并发症，选择原发病为主要诊断；2.非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第一条选择主要诊断。【案例评析】【案例评析】 80岁男性患者，因发热、咳嗽、咳痰4天，

23、加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多种基 础疾病，入院后痰培养为金黄色葡萄球菌，血气分析提示II型呼吸衰竭，给予抗感染、平喘等药物， 以及有创呼吸机辅助通气，病情无改善，并出现急性前壁心肌梗死，给予保守治疗，后病情加重， 治疗无效死亡。按照主要诊断选择原则，选择金黄色葡萄球菌肺炎为主要诊断。填报要求（填报要求（18）出出 院院 诊诊 断断主要诊断金黄色葡萄球菌肺炎其他诊断II型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死45（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：1. 本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤 作为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者男性，76岁，因确诊胃癌4月入院。入院前行5次化疗。本

24、次住院行胃癌根治术，手术后患者病情好转出院。本次住院针对肿瘤行手术治疗，主要诊断为肿瘤填报要求（填报要求（19）出出 院院 诊诊 断断主要诊断胃腺癌其他诊断低蛋白血症46（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 2.本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然 存在，选择继发肿瘤为主要诊断。【案例评析】【案例评析】患者男性，56岁，因头痛、恶心、呕吐1周入院。既往肺癌术后5年病史。 头部CT提示颅内占位性病变，临床考虑肺癌脑转移，入院后行开颅手术治疗，证实为肺 癌脑转移，手术后患者病情好转平稳出院。本例住院针对继发肿瘤进行手术治疗，则主要诊断选择继发肿瘤。填报要求（填报要求（

25、20）出出 院院 诊诊 断断主要诊断肺癌脑转移其他诊断肺癌术后47（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 3.本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗的，选择恶性肿瘤放疗或化疗 为主要诊断。【诊断示例1】【诊断示例2】【案例评析】【案例评析】本次住院仅对恶性肿瘤行放疗或化疗，应选择肿瘤放/化疗作为主要诊断， 其书写模式可以参考诊断示例三种表达方式。本次住院行放疗或化疗不能只写“肿瘤”, 也不能写“放疗或化疗后”，建议多程化疗的注明本周期化疗次数。填报要求（填报要求（21）出出 院院 诊诊 断断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌Ic期G2术后第4次化疗出出 院院 诊诊 断断主要诊断卵巢浆液性乳头状囊腺癌

26、术后化疗（九）肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断： 4.本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的， 选择并发症或该疾病为主要诊断。【案例评【案例评析析】患者女性，81岁，主因结肠癌术后半月，头晕、乏力2天入院。住院后血 常规提示中度贫血，给予输血等对症治疗后好转出院。患者因中度贫血入院治疗，给 予输血等纠正贫血，选择中度贫血为主要诊断。48填报要求（填报要求（22）出出 院院 诊诊 断断主要诊断中度贫血其他诊断结肠癌术后（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。【案例评析】【案例评析】因胎儿相对头盆不称，活跃期停滞，持续性枕后位，入院行子宫下段横 切口剖宫产。本例选择产时并发症为主要诊断。49填报要求（填报要求（23）出出 院院 诊诊 断断主要诊断持续性枕后位梗阻分娩其他诊断孕40周 孕1产1单胎活产【案例评析】【案例评析】患者因重度子痫前期，入院行子宫下段横切口剖宫产。选择产前并发症为主要诊断。50（十）产科的主要诊断应选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症 或合并症的，主要诊断应由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、 胎数（G）、产次（P）、胎方位、