肺部磨玻璃影结节的处理与策略

1、2定义分类CT表现与病理诊断的关系临床处理策略34成分是否含实性成分：单纯性/完全性GGNpure GGNs, pGGN混合性/局部实性GGNmixed or part-solid GGNs, mGGN分布： 局限性、弥漫性严格意义上非“结节 时间： 一过性、持续性5pGGN：无实性成分四川大学华西医院6mGGN：灶性实性成分7弥漫性 主要见于：肺炎：过敏性、病毒性、放射性肺水肿肺出血肺泡蛋白沉积症结缔组织疾病合并间质性肺病等四川大学华西医院8四川大学华西医院9局限性GGN：单发多发10 一过性GGN ：GGN在肺癌筛查中的检出率约为19%，其中37%70%为一过性。一过性GGN主要见于：炎性

2、疾病灶性出血灶性水肿Felix L, et al. Eur J Radiol 2021;77:410-6.Lee SM, et al. Radiology 2021;255:242-51.四川大学华西医院11一过性GGN：12持续性GGN： 主要见于良性：局灶性肺纤维化恶性：肺腺癌 2021肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类持续性GGN：局灶性肺纤维化9 例局灶性肺纤维化：性质：8例88.9%为pGGN；大小：11.5 mm4.8 mm 25.5 mm；形状： 55.6%5例圆形，仅1例(11.1%)为多边形；边缘： 55.6%5例 光滑，仅1例(11.1%)有毛刺；复查：无变化。

3、Park CM, et al. Eur Radiol2007;17:2325-31.1415持续性GGN：肺腺癌GGN的恶性概率较实性结节更高肺癌筛查中34% GGN为恶性pGGN 18%，mGGN 63%，仅7%实性结节为恶性；GGN提示恶性的征象：直径 8 mm空泡征分叶征 Oda S, et al. Eur Radiol 2021; 19:552-60.Henschke CI, et al. Am J Roentgenol 2002;178:1053-7.Kim HY, et al. Radiology 2007;245:267-75.1718研究显示，GGN的CT表现与组织病理诊断具有

4、良好的相关性；2021肺腺癌IASLC/ATS/ERS国际多学科分类： 浸润前病变浸润前病变 不典型腺瘤样增生不典型腺瘤样增生AAHAAH 原位腺癌原位腺癌AISAIS 微浸润性腺癌微浸润性腺癌MIAMIA 贴壁生长为主，直径贴壁生长为主，直径3 cm3 cm，浸润浸润5 mm5 mm 浸润性腺癌浸润性腺癌 贴壁生长为主贴壁生长为主 腺泡状为主腺泡状为主 乳头状为主乳头状为主 微乳头状为主微乳头状为主 实性为主实性为主 变异型浸润性腺癌变异型浸润性腺癌Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2021;6:244-85.19AAH的典型HRCT表现：pGGN；直径一般5

5、 mm少数可达10 mm20 mm；形态规那么。AAH的预后：AAH进展缓慢，预后很好，5年生存率100%，甚至有报道认为可不临床干预。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:240-6. Park CM, et al. Korean J Radiol 2006;7:80-6. AAH：pGGN；10 mm；但仍为但仍为pGGN，且形态规那么。，且形态规那么。注意：该病例注意：该病例GGN中间高密度影为血管，非实中间高密度影为血管，非实性病灶。性病灶。22原位腺癌AIS多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN，密度较AAH略高；直径一般 5 mm；少

6、局部AIS因肺泡壁塌陷而呈mGGN。AIS的预后：很好，手术切除后5年生存率达100%。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2021;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:240-6.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2021;6:244-85.Yang ZG, et al. Am J Roentgenol 2001;175:1399-1407.原位癌相对少见表现：mGGN。25微浸润性腺癌MIA：直径3 cm，浸润5 mm，亦多为非粘液性，HRCT上表现为：pGGN

7、或以磨玻璃影为主的mGGN，实性成分位于病变中央，5 mm；直径一般 10 mm。MIA的预后：与原位癌类似，手术切除后5年生存率可达100%。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2021;202:W224-33.Travis WD, et al. J Thorac Oncol 2021;6:244-85.以上三种病变不典型腺瘤样增生AAH、原位癌AIS和微浸润性腺癌MIA病理上均无明显浸润，HRCT表现以pGGN为主，直径逐渐增大，密度逐渐增高见下例；因肿瘤无明显浸润，故预后均较好，5年生存率几乎都可达100%。四川大学华西医院28以上三种病变存在于同一61岁女性患

8、者：均表现为pGGN；直径、密度逐渐增大。pGGN, 5 mmpGGN, 11 mmpGGN, 14/18 mm29贴壁生长为主的浸润性腺癌：肿瘤细胞沿肺泡壁生长，但至少一个浸润灶5 mm，HRCT表现为：局部实性mGGN或实性结节，很少为pGGN。预后：结节中pGGO局部为贴壁生长的肿瘤细胞，实性局部为浸润的肿瘤细胞，因此，实性病灶的比例越小，患者预后越好。Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2021;202:W224-33.Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:240-6.Suzuki K, et al. Ann Th

9、orac Surg 2006;81:413-9.四川大学华西医院3031贴壁生长为主的浸润性腺癌少见表现：pGGN。32HRCT表现： 实性或以实性为主的结节/肿块。预后：较以贴壁生长为主的浸润 性腺癌差。 腺泡状为主 乳头状为主 微乳头状为主 实性为主33实性结节或肿块3435双肺多发性GGN的特点与处理肺外肿瘤伴肺GGN的特点与处理PET/CT对GGN的价值GGN的随访原那么与方案GGN的外科手术治疗36多发性GGN的特点：一般为非浸润性病变；多为多中心起源，非肺内转移。临床启示与处理：既然多发性GGN一般为非浸润性病变且多中心起源而非转移，因此，手术切除局部病灶可到达治疗目的，无需过度化

10、疗。四川大学华西医院37多发性GGN的特点1：非浸润性病变。 前述病例，双肺多发pGGN，均为浸润前病变。四川大学华西医院38多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -病理证据39多发性GGN的特点2：多中心起源，非肺内转移 -基因证据检测24例多发性GGN患者结节中的EGFR或KRAS基因突变位点：结果：同一患者不同病灶，EGFR或KRAS突变位点各异；提示：病灶间彼此独立，而非肺内转移。Chung JH, et al. J Thorac Oncol 2021;4:1490-5.40特点： GGN一般为肺原发性疾病，而非肺外肿瘤转移。59例肺外肿瘤患者，切除肺部GGN，术后病理证实：6

11、7%40例为恶性，但无一例是肺外转移。临床启示与处理：肺外肿瘤患者出现GGN，尚缺乏以诊断肿瘤肺转移，应防止原发肿瘤过度化疗等。Park CM, et al. Chest 2021;133:1402-9.4142PET/CT对GGN的价值低。GGN尤其是pGGN惰性特征PET/CT诊断敏感性低；GGN尤其是pGGN转移可能性小PET/CT分期敏感性低。GGO成分50%的GGN发生淋巴结和远处转移的可能性6%，术后复发的可能性4%。PET/CT主要用于实性或局部实性结节mGGN，且实性局部10 mm的诊断和分期。Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:

12、240-6.Suzuki K, et al. Ann Thorac Surg 2006;81:413-9.四川大学华西医院43PET/CT对pGGN敏感性差。四川大学华西医院44PET/CT主要用于实性局部的诊断。四川大学华西医院45PET/CT对GGN，尤其是pGGN的价值有限，因此标准的随访对GGN患者具有重要意义。如何随访？ GGN随访方案应基于GGN的生物学特性而制定：GGN的体积倍增时间volume doubling time, VDTGGN的形态与恶性程度的关系46Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:240-6. Takashima

13、S, et al. Am J Roentgenol 2003;180:1255-63.四川大学华西医院47GGN生长缓慢48Myrna CB, et al. J Thorac Imaging 2021;27:240-6. Henschke CI, et al. Clin Imaging 2006;30:11-5.49GGN恶性能力增加的影像学改变：直径增大出现新的实性成分四川大学华西医院50pGGN直径增加四川大学华西医院51GGN出现新的实性局部GGN体积增大，同时出现新的实性局部 GGN生物学特性小结：GGN生长缓慢；GGN恶性概率高于实性结节，以mGGN为甚；GGN有恶性演进的倾向。GG

14、N需要长期、标准的随访54 随访原那么：3C重要(Crucial)：GGN有恶性演进的可能；持续(Continuous)：GGN生长缓慢，随访应至少35年或70岁后；仔细(Careful)：注意观察结节直径、密度的变化。四川大学华西医院5556外科手术在GGN的治疗和诊断中具有重要作用，原因：GGN尤其是pGGN发生转移的可能性小；多发性GGN一般为多中心起源，而非肺内转移；肺外肿瘤患者的肺内GGN一般也非肺外肿瘤转移；小活检和细胞学标本难以判断是否存在肿瘤浸润，也不能反映整个肿瘤的组织学亚型。57GGN的外科手术治疗由于缺乏前瞻性随机对照研究美国和日本的III期临床实验尚未结束，目前尚无公认的GGN外科手术方案。病灶边缘切除肺段切除肺叶切除淋巴结清扫Lee HY, et al. Am J Roentgenol 2021;202:W224-33. Kohno T,