外科性黄疸诊断和治疗

1、编辑课件编辑课件外科性黄疸的鉴别诊断和治疗外科性黄疸的鉴别诊断和治疗编辑课件编辑课件 黄疸的一些概念黄疸的一些概念 黄疸的发生机制黄疸的发生机制 黄疸的分类黄疸的分类 外科性黄疸的诊断外科性黄疸的诊断 外科性黄疸的鉴别诊断外科性黄疸的鉴别诊断 外科性黄疸的治疗外科性黄疸的治疗 典型病例分析典型病例分析内内 容容编辑课件编辑课件黄疸的一些概念编辑课件编辑课件黄疸定义 血胆红素增高而巩膜、皮肤、粘膜及其它组织和体液发生黄染。正常17.1umol/L;隐性黄疸:17.134.2mol/l; 临床黄疸:34.2umol/L,梗阻性黄疸：直接胆红素/总胆红素60% 为一综合征，多见于肝、胆、胰腺及血液系

2、统疾病编辑课件编辑课件血清胆红素正常值 总胆红素( TB ) 1.7-17.1mol/L(0.1-1.0mg/dl) 结合胆红素（CB） 0-3.42mol/L(0-0. 2mg/dl) 非结合胆红素（UCB） 1.7-13.68mol/L(0.1-0. 8mg/dl) ( CB/TB 20% )编辑课件编辑课件解剖学 左右肝管以上为肝内胆管，以下为肝外胆管 肝内胆管：毛细胆管、肝段胆管、叶间胆管和左、右肝管 肝外胆管：左、右肝管肝外部分、肝总管、胆囊管、胆总管和胆总管未端壶腹部及开口。 编辑课件编辑课件黄疸的发生机制黄疸的发生机制编辑课件编辑课件胆红素的来源胆红素的来源衰老红细胞衰老红细胞单

3、核巨噬细胞系统分解单核巨噬细胞系统分解血红蛋白血红蛋白(血红素血红素)胆绿素胆绿素 胆红素胆红素bilirubin血红素血红素加氧酶加氧酶胆绿素胆绿素还原酶还原酶编辑课件编辑课件胆红素的正常来源胆红素的正常来源 每日生成胆红素约每日生成胆红素约200250mg 80%90%：衰老红细胞衰老红细胞在单核巨噬细胞系统在单核巨噬细胞系统 被破坏而来被破坏而来 10%20%：其他物质（：其他物质（“旁路性旁路性”胆红素胆红素，shunt bilirubin） - 骨髓内血红蛋白前质骨髓内血红蛋白前质 - 过氧化氢酶过氧化氢酶 - 过氧化物酶过氧化物酶 - 细胞色素细胞色素 - 肌红蛋白肌红蛋白 编辑课

4、件编辑课件胆红素在血液中的转运胆红素在血液中的转运血浆血浆胆红素白蛋白白蛋白血管血管与血清中的白蛋白结合，形成与血清中的白蛋白结合，形成胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物 Alb胆红素编辑课件编辑课件白蛋白白蛋白胆红素胆红素-+胆红素在肝内的代谢胆红素在肝内的代谢肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官肝脏是摄取、处理和排泄胆红素的重要器官编辑课件编辑课件胆红素胆红素-白蛋白白蛋白胆红素在肠管中的变化胆红素在肠管中的变化编辑课件编辑课件黄疸的分类黄疸的分类编辑课件编辑课件黄疸的分类：依发生部位黄疸的分类：依发生部位 编辑课件编辑课件衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250

5、mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30 mg15-30 mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白与血浆白 蛋白结合蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管小胆管总胆管总胆管肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸Z蛋白蛋白Y蛋白蛋白高尔基氏体高尔基氏体微粒体内多种酶微粒体内多种酶UDGT毛细胆管毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素光面内质网光面内质网黄疸的分类黄疸的分类肝细胞肝细胞肝前性肝前性/ /溶血性黄疸溶血性黄疸肝后性肝后性/ /阻塞性黄疸阻塞性黄疸肝内肝内/ /肝外阻塞性肝外阻塞性编辑课件编辑课件梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响编辑课件

6、编辑课件梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(-) 肝损害肝损害：肝细胞膜性结构破裂，肝细胞受压坏死和门静脉压高肝血流减少 胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化：肝血流量减少，肝缺血缺氧，肝叶纤维化 内毒素血症内毒素血症：单核巨噬细胞系统受损，清除内毒素能力下降；肠管内缺胆盐致菌群失调，肠粘膜屏障破坏编辑课件编辑课件梗阻性黄疸对机体影响梗阻性黄疸对机体影响(二二) 肾损害肾损害：增加肾对缺氧损害敏感性；胆汁酸损伤肾动脉内皮细胞诱发血管内凝血，肾缺血；内毒素血症促进血管内凝血肾受损。 破坏胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障：胆红素血症或反流胃内胆汁酸损害胃粘膜屏障，致胃出血和应激性溃疡 心脏损害心脏损害：心肌收缩

7、无力、心排血量减少，血压下降和心率减慢。 免疫功能降低免疫功能降低：Kuffer细胞功能受抑，T 淋巴细胞活性 肠道细胞移位肠道细胞移位：胆汁不入肠，肠粘膜上皮内膜结构乱，上皮细胞坏死，肠粘膜萎缩 编辑课件编辑课件黄疸的诊断黄疸的诊断编辑课件编辑课件临床表现临床表现编辑课件编辑课件胆系结石及寄生虫 胆囊结石胆囊结石：少数，轻度,结石排入胆总管；Mirrrizzi综合征,Oddis括约肌痉挛。胆总管结石胆总管结石：Charcot三联征肝内胆管结石肝内胆管结石：左、右肝胆管以上可无黄疸，汇合部阻塞有黄疸、发热胆道蛔虫胆道蛔虫：合并胆管炎伴有三联征华支睾吸虫华支睾吸虫：A吸虫引起慢性胆管炎，胆管扩张

8、、胆管出口相对狭窄；B大量虫体堵塞胆管出口；C虫体或细菌引起急性胆管炎。编辑课件编辑课件胰腺、胆道恶性肿瘤 无痛，进行性黄疸 胆囊癌胆囊癌：癌位于胆囊颈侵犯胆总管或已转移于肝十二指肠韧带L，压迫胆管；上腹胀痛、食欲下降，腹部肿块，肝内胆管扩张，胆总管不扩张。 肝外胆管癌肝外胆管癌：上、中、下段。上段胆囊缩小，下段如胰头癌。 胰头癌胰头癌：无痛、进行性黄疸，无痛肿大胆囊Courvoiser征。晚期：腹部肿块 壶腹部癌壶腹部癌：黄疸波动，OB+ 编辑课件编辑课件胆道良性疾病胆管乳头状瘤胆管乳头状瘤：少，左右肝管以下，可黄疸原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎：节段性或弥漫性，黄疸逐渐加深或波动，胆

9、管分支减少，僵硬枯枝状良性胆管狭窄良性胆管狭窄：胆囊切除术后或血管介入后，OC或LC。编辑课件编辑课件肝门部胆管癌肝门部胆管癌，CAE、CA199高。HCC：直接压迫肝门胆管或胆管癌栓。乙肝，AFP+慢性胰腺炎慢性胰腺炎：胰头慢性炎肿块压迫胆管编辑课件编辑课件其它疾病l 肝门部转移性肿瘤肝门部转移性肿瘤：胃癌术后等l 十二指肠憩室十二指肠憩室：十二指肠乳头开口或附近，反复炎症l 十二指肠球后溃疡十二指肠球后溃疡：l 先天性胆道疾病先天性胆道疾病：肝内胆管闭锁：生后1-3周l 胆管囊性扩张胆管囊性扩张：3岁后编辑课件编辑课件辅助检查辅助检查编辑课件编辑课件黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断

10、项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性项目正常溶血性肝细胞性胆汁淤积性结合胆红素结合胆红素非结合胆红素非结合胆红素丙氨酸转氨酶丙氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶门冬氨酸转氨酶碱性磷酸酶碱性磷酸酶谷氨酰基转移酶谷氨酰基转移酶尿胆红素尿胆红素尿胆原尿胆原血红蛋白血红蛋白编辑课件编辑课件实验室检查：阻塞性黄疸实验室检查：阻塞性黄疸 血清胆红素，主要为结合胆红素升高血清胆红素，主要为结合胆红素升高 尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不尿胆原，完全阻塞性黄疸时为阴性；不完全阻塞性黄疸时常减少完全阻塞性黄疸时常减少 血清胆固醇、血清胆固醇、ALP和和GGT明显升高明显升高 血清脂蛋白X升高编辑课件编辑课件影像学检查影像学

11、检查 imaging testB 超超 检检 查查 CT 扫扫 描描 磁共振成像磁共振成像 胆胆 管管 造造 影影诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因诊断结石、占位性病变，提示梗阻的部位和病因 PTC、PTCDDSA内镜超声内镜超声ERCP编辑课件编辑课件梗阻性黄疸的鉴别诊断梗阻性黄疸的鉴别诊断编辑课件编辑课件梗阻性黄疸的鉴别诊断是否？是否？部位？部位？性质？性质？编辑课件编辑课件梗阻性黄疸的鉴别诊断l病史是根本病史是根本l影像学检查是关键影像学检查是关键l手术、病理获确诊手术、病理获确诊编辑课件编辑课件病史是根本病史是根本病史病史年龄年龄性别性别家族史家族史手术史手术史 :胃癌胃癌,胆

12、囊切除术胆囊切除术 临床症状临床症状发热与寒战发热与寒战消化道症状消化道症状 腹痛腹痛皮肤瘙痒皮肤瘙痒 编辑课件编辑课件病史是根本病史是根本 体格检查体格检查 - 黄疸：色调、持续时间、深度黄疸：色调、持续时间、深度 - 手术疤痕手术疤痕 - 胆囊肿大胆囊肿大 - 脾肿大脾肿大 灰色或白色粪便灰色或白色粪便 尿液颜色尿液颜色编辑课件编辑课件影像学检查是关键影像学检查是关键 肝功能、肿瘤标志物（肝功能、肿瘤标志物（CEA、AFP、CA199） 腹部腹部B超为一线选择期超为一线选择期l适当结合其它影像学检查适当结合其它影像学检查编辑课件编辑课件影像学检查是关键影像学检查是关键 定位定位肝内胆管：肝

13、外胆管未扩张肝内胆管：肝外胆管未扩张肝外胆管：肝门部、中段、下段（肝外胆管：肝门部、中段、下段（胆囊是否肿大）胆囊是否肿大）邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十邻近组织压迫（胆管外、胰腺、十二指肠）二指肠）l定性：定性：编辑课件编辑课件图图1 B超示总胆管扩张（见光标）超示总胆管扩张（见光标）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件B超诊断阻塞性黄疸的优点超诊断阻塞性黄疸的优点l显示胆管大小显示胆管大小l发现阻塞部位发现阻塞部位l鉴定病因（部分病例）鉴定病因（部分病例）l提供其他疾病信息提供其他疾病信息 - -肝内肿瘤转移肝内肿瘤转移

14、- -胆石症胆石症 - -肝实质改变肝实质改变Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图2 MRCP示总胆管中胆石（箭头）示总胆管中胆石（箭头）Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图4 胰腺癌包绕腹腔神经丛胰腺癌包绕腹腔神经丛Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图5 a：MRCP示胰腺癌双胆管扩张示胰腺癌双胆管扩张 （胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头）（胆总管：红色箭头；胰管：蓝色箭头） b

15、：同一病人经：同一病人经PTC并插入并插入Wall支架支架Briggs CD, et al. Surgery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图6 PTCBriggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图7 MRCP示胆管癌在左肝内扩散示胆管癌在左肝内扩散Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件图图8 对图对图7病例行左肝切除及胆管重建术病例行左肝切除及胆管重建术Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80

16、编辑课件编辑课件图图3 双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道）双管征（因胰腺管腺癌所致总胆管和胰腺管的瘘道） 注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）注意：肝内胆管扩张缺如（因肝门结节所致）Gilmore I, et al. Medicine, 2006, 35(1): 13-16编辑课件编辑课件肝穿刺活检肝穿刺活检 liver biopsy确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变确诊肝内胆汁淤积或肝实质病变 编辑课件编辑课件手术、病理获确诊手术、病理获确诊术前穿刺术前穿刺术中判断、快速冰冻切片术中判断、快速冰冻切片术后常规（免疫组化）术后常规（免疫组化）编辑课件编辑课件超声检查超声检查胆管扩张胆

17、管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料胆管疾病胆管疾病？肝内淤胆肝内淤胆？MRCP/ERCP肝活检肝活检结石结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤图图 胆汁淤积的诊断步骤胆汁淤积的诊断步骤编辑课件编辑课件常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断常见梗阻黄疸病因的鉴别诊断胆管结石胆管结石癌肿癌肿 药物所致胆汁淤积药物所致胆汁淤积病史病史消化不良，消化不良，胆绞痛胆绞痛无无 药物史药物史（常（常半年）半年）疼痛疼痛绞痛（上腹到腹部）绞痛（上腹到腹部）亦可无痛亦可无痛上腹到腹部（持续）上腹到腹部（持续）亦可无痛亦可无痛 无无体重减轻体重减轻轻度轻度明显明显 轻度轻度皮肤瘙

18、痒皮肤瘙痒+ + 实验室检查实验室检查血清血清TB50-150稳定上升稳定上升200 可变可变尿胆元尿胆元+- 早期早期(-)ALP33 3AST5 5 5 WBC/正常正常(N )/正常正常 正常正常B超超胆管结石胆管结石+胆管扩张胆管扩张胆管扩张胆管扩张+肿块肿块/瘘道瘘道 正常正常Briggs CD, et al. Surery, 2007, 25(2): 74-80编辑课件编辑课件梗阻性黄疸的治疗编辑课件编辑课件病因治疗 治疗原则 肿瘤肿瘤-根治 结石结石：16字方针 肿瘤可切除性判断 全身因素全身因素 影响近端肿瘤切除性影响近端肿瘤切除性：肝叶侵犯、L转移及远处转移 远端肿瘤远端肿瘤

19、：邻近器官侵犯、L转移、血管侵犯编辑课件编辑课件围手术期注意事项 维持水电解及酸碱平衡、护肾维持水电解及酸碱平衡、护肾 护肝护肝：VC、BCAA、护肝药物 防治感染防治感染：G-及厌氧菌药，补GLN防肠道细菌移位 营养营养：白蛋白、肠外或肠内营养 纠正凝血功能纠正凝血功能：补Vk1、输血浆或凝血原复合物、纤维蛋白原或血小板编辑课件编辑课件抗菌药应用 合并胆管感染合并胆管感染：最常见并发症 化脓性胆管炎原因化脓性胆管炎原因：结石、狭窄、蛔虫、肿瘤、囊状扩张、SAP 常见细菌常见细菌：大肠埃希菌、克雷伯菌、屡肠球菌、绿脓杆菌、厌氧菌。 首选针对G-杆菌，联用抗厌氧菌，胆汁浓度高 编辑课件编辑课件减

20、黄方法（一） 介入治疗：PTGBD（经皮肝穿刺胆囊引流）：胆管低位梗阻胆囊肿大PTCD（经皮肝穿刺胆管引流）：肝内胆管扩张 内镜治疗ENBD（内镜鼻胆管引流）：急性胆道梗阻，EST（内镜括约肌切开术）ERBD（内镜逆行胆管内引流）编辑课件编辑课件减黄方法（二） 腹腔镜或手术治疗置管引流置管引流：A、T管：胆总管以下部位的胆道梗阻。B、U形管：胆总管以上梗阻胆囊造口胆囊造口：胆总管以下，胆囊管通畅胆囊（胆管）小肠吻合术胆囊（胆管）小肠吻合术编辑课件编辑课件术前减黄指征 l 合并术前感染合并术前感染l 血胆红素水平血胆红素水平：170-340umol/L? 256umol/L？ 340umol/L

21、？ 500umol/L？l 肌酐、尿素氮异常肌酐、尿素氮异常l 黄疸时间黄疸时间 8周周编辑课件编辑课件术前减黄缺点 PTCD缺点引流管易脱引流管易脱可胆瘘可胆瘘诱发胆管炎诱发胆管炎肿瘤沿导管播散肿瘤沿导管播散仅引流部分肝仅引流部分肝减黄短路效不佳减黄短路效不佳减黄长延误病情减黄长延误病情编辑课件编辑课件术前减黄缺点 ENBD或ERBD肝门部组织水肿，炎症反应重致出血多而影响手术使胆汁感染肠源性感染编辑课件编辑课件典型病例分析编辑课件编辑课件典型病例分析（一） 肝门部胆管癌 男，241100，56岁，恶性淋巴瘤术后6年 主诉：皮肤眼白发黄、尿色深黄10天 肝功能示ALT134U/L,AST30

22、65U/L,TBIL137.7umol/L,DBIL110.0umol/L 编辑课件编辑课件术前MRI示肝门部胆管癌可能编辑课件编辑课件肝门部胆管癌 术中所见：肝淤胆，左右肝管汇合部及左右肝管起始部有一约3x2cm大小质硬肿块，边界欠清，肝总管动脉旁及肝固有动脉旁可见质中肿大淋巴结，胆囊大小约5x3x2cm，内无明显胆汁 手术方式：肝门部胆管癌切除，胆管空肠Rouxen-Y吻合，肠粘连松解术 术后病理 ：胆管中分化腺癌，浸润至胆总管壁外，累及神经，转移至（胆总管旁）1/1只、（肝固有动脉）1/2只、（肝总动脉旁）0/1只淋巴结编辑课件编辑课件肝门部胆管癌2编辑课件编辑课件肝门部胆管癌3编辑课件

23、编辑课件肝门部胆管癌手术编辑课件编辑课件肝门部胆管癌手术编辑课件编辑课件肝门部胆管癌手术编辑课件编辑课件典型病例（二） 胆囊癌 男，36岁，371819 主诉：脐部红肿、疼痛1月。门诊B超示脐尿管瘘可能。入院诊断：脐尿管瘘。 入院后出现皮肤眼白黄染。肝功能：ALT320U/L、AST61U/L、GGT2403U/L、AKP264U/L、TBIL55umol/l、DBIL34.4umol/l、白蛋白46.1g/l、球蛋白27.7g/l。CEA：208.8ng/ml，CA1993476.8u/ml。编辑课件编辑课件胆囊癌 腹部增强CT：1.非均质性脂肪肝。2.胆囊炎；胆囊息肉可能，请结合临床。2.

24、肝脏信号不均，不均脂肪肝可能。MRCP（门诊2012.5.18）：1.胆囊Ca（息肉恶变可能）侵犯胆囊管及肝总管累及肝脏可能，请结合临床。 编辑课件编辑课件CT示胆囊癌侵犯肝脏，不均质脂肪肝编辑课件编辑课件胆囊癌 术中所见：胆囊体部及底部有一约5x6cm大小灰白色质硬肿块并侵犯肝脏与肝总管，肝十二指肠致密难以分离，大网膜、腹腔及盆腔腹膜（包括脐部腹膜）及多发质硬结节，大小不一，最大者约2x2cm大小，脐及膀胱间无明显囊肿 手术方式：剖腹探查，大网膜转移结节活检术 编辑课件编辑课件典型病例分析（三） 胆总管下段癌男，60岁，363048主诉：皮肤巩膜发黄伴中上腹痛10天肝功能： TBIL565u

25、mol/L，DBIL467.4umol/L ALT 379U/L，AST191U/L，GGT2242U/L，AKP 467U/L，CA-199246.7(U/ml) 编辑课件编辑课件肝脏MRI：胆总管下段癌伴胆道梗阻编辑课件编辑课件胆总管下段癌 术中所见：肝脏淤胆明显，胆总管直径约2.0cm，胆总管下段有一2x2cm大小质硬肿块，边界不清，第8组及第12组可见肿大质中淋巴结，胆囊大小约10 x8x6cm 手术方式：胰头十二指肠切除术 术后病理：胆总管下段低分化腺癌，浸润至胆管壁外并形成癌结节累及胰腺，转移至（胆总管旁）2/2只、（胰十二指肠）0/1只、（胃小弯）0/2只、（胃大弯）0/2只、（

26、肝总动脉旁）0/1只、（肝十二指韧带）0/4只淋巴结。编辑课件编辑课件典型病例（四） 壶腹部癌女，59岁，330226。2年前胆囊结石行LC术。主诉：皮肤眼白发黄伴瘙痒10余天肝功能：ALT 329 U/L, AST 424 U/L, ALP 614 U/L, GGT 609 U/L，TBIL 237.3umol/l，DBIL 154.9 umol/L，IDBIL 82.4umol/L。CA199 365.4(U/ml) 编辑课件编辑课件壶腹部癌肝胆MRI：胆道梗阻，对照20100531片加重，胆总管下端肿瘤待除外编辑课件编辑课件壶腹部癌 术中所见：肝脏淤胆明显,胆总管直径约2.5cm，壶腹部有一约1x1cm大小