牙体牙髓病学实验指导

1、牙体牙髓病学学实习指导华北煤炭医学院（五年制用）口腔内科学教研室 二零零六年八月牙体牙髓病学实验指导实验一 牙体牙髓科常用器械的识别目的和要求1掌握牙体牙髓科常用器械的名称、结构和用途。2掌握牙体牙髓科常用器械的使用方法。3熟悉牙体牙髓科常用器械的保养。实习内容1学习常用器械的名称、结构、用途及保养。2示教与练习各类器械的使用方法。实习用品 检查器械、各类手持器械、各类钻针、银汞输送器、成形片夹与成形片。方法和步骤1 认识和掌握常用器械的结构、用途及保养。(1)检查器1)口镜(mouth mirror)：结构 口镜由柄及口镜头组成。两部分也可用螺丝螺母连接，以便更换口镜头。口镜头可有平面和凹面

2、两种。 用途 反射并聚光于被检查部位，以增加照明；平面镜能真实反映检查者视线不能直接到达的、被检查部位的影像，凹面镜能放大影像；牵引或压唇、颊、舌等软组织，扩大视野，保护软组织；金属口镜柄末端还可以作叩诊用。 保养 保持镜面的平整与光亮，在口腔内用石尖调磨牙体硬组织时，注意避免磨损镜面；口镜头不能用高温和(或)高压的方法消毒，以免损坏镜背面的水银涂膜；不要任意改变口镜头与柄相交的角度。镜面有划痕污浊应及时更换口镜头。 2)口腔科用探针(explorer) 结构 口腔科用探针由手柄与两个工作端组成，一端为大弯(镰形)，另一端为双弯(双曲弯)。两工作端细而尖锐。 用途 探针可用于探查牙体缺损的范围

3、，深浅度及硬度；探查牙体组织的感觉；发现敏感点及穿髓孔；检查皮肤及粘膜的感觉；探试窦道的方向，根分歧病变及悬突等。 保养 保持其特定的弯曲度及尖端的锐利，切忌加热烧灼以免探针尖变钝；探诊时，避免用力过度而损坏锐尖；禁止任意改变各工作端的角度。 3)镊子(tweezers，pliers)： 结构 由柄和两个双弯头镊瓣构成。双弯头镊子的特定角度是为了适应口腔和牙位而设计的，镊子的喙端细长尖锐，闭合紧密。 用途 镊子可用于夹持牙冠以测定牙齿的松动度；用于进行治疗操作，夹去腐败组织和异物，夹取敷料或药物等治疗用品。 保养 应保持两镊喙的尖锐及密合，喙尖不能烧灼；不要用力掰开镊瓣，以免损坏镊子的弹性。(

4、2)手持器械：常用的手持器械均由手柄部、连接部和工作端或刃端构成。连接部常呈一定的角度弯曲，以便在口腔中灵活使用。弯曲的方向常有右弯(R)和左弯(F)； 1)挖匙(spoon excavator)： 结构 由柄和两个工作端组成。工作端为匙形，周边刃缘锐利。有大、中、小型号。 用途 刮除腐质、炎症组织及暂时性充填物；切断牙髓。 保养 注意保持匙缘的锐利和匙内的清洁。边缘变钝时，可用油石打磨外缘，小石尖由匙内向外缘打磨。 2)银汞填充器(amalgam plugger)：工作端为圆柱状，端面为光滑面或条纹网格，用于充填银汞合金。工作端有大、中、小型号之分。 3)水门汀充填器(cement plug

5、ger)：两工作端，一端为光滑面充填器，用于充填糊膏状材料。另一端为扁平状钝刀型充填器，用于采取糊剂状充填材料，并可用于后牙邻面洞充填糊剂状材料。 4)远中充填器(distal plugger)：结构类似水门汀充填器，但扁平状钝刀型充填器端与手柄以直角相交，专用于牙齿远中面窝洞的充填。 5)银汞雕刻器(amalgam carver)：工作端呈卵圆形或菱形的圆盘状。用于雕刻银汞充填体外形。注意保持雕刻器工作端的角度和光滑的边缘。 6)银汞光滑器(amalgam burnisher)：工作端为多种形态，常为圆形或梨形，表面光滑。用于充填后的银汞合金充填体的修整，光滑表面，令充填体边缘与洞壁密合。

6、7)调和刀与调和板(spatula and slab)：调刀有不锈钢的和塑料的两种，塑料调刀用于调配牙色材料；调和板有玻璃板和一次性纸板，用于调配各种材料。注意保持调刀和调和板的清洁及消毒。 (3)钻针(bur，drill)：钻针一般由头，颈，柄三部分组成。头部为各种不同类型的工作端，经由颈部与柄相连。柄为要将钻针装在手机上的部位，其作用是接受转动力，使钻针转动。 1)裂钻(fissure burs):钻针工作端平头圆柱状或尖头锥柱形。裂钻的刃口有互相平行的直刃形、横槽直刃形;有的刃呈锯齿状,以便有效地切割牙体组织。可用于开扩和加深洞形。2)圆钻(球钻，road burs)：工作端为有多刃缘的

7、球体，切割面呈凹面。用于去除龋坏牙本质，揭髓顶和加深洞形。3）倒锥钻（inverted burs）: 工作端为圆锥形，钻侧与钻端均有刃缘。用于修整洞底，制备倒凹和扩展洞形。4)金钢砂钻针(diamond drills):又称为磨砂钻。该类钻针由三部分组成：金属原材、不同大小颗粒金刚砂和金属基质(镍、铬)。通过在液态金属基质中，用电镀法将金刚砂颗粒固定在金属原材上而制成。该类钻针对牙齿呈点状磨削，切削效率高，切削面更平；切削时对牙齿的扭力小，有利于存留的牙体组织。钻针使用寿命长，用于切割、牙体预备或磨光。5)抛光钻(polishing burs)：工作端光滑无刃，由一有弹性的物质，如橡胶制成，表

8、面有研磨料涂层。有各种大小及形态，如锥形、倒锥形和柱形等，用于修复体的研磨与抛光。6)磨石钻(stone burs)：工作端为磨石构成的直机头或弯机头用钻针。上述各种钻针形态均有，其中常用的为轮状、刃状和锥形磨石钻。（4）其他常用器械1)银汞输送器(amalgam carrier)：由推压手柄、一定角度弯曲的输送套筒和弹簧栓头组成。将调制好的银汞合金分份放在输送套筒口内，通过推压手柄压缩弹簧栓头，将银汞合金推出，输送到牙齿所需充填的窝洞中。2)成形片及成形片夹(matrix and matrix holder)：成形片为不锈钢的弹性薄片，其中间突出部为贴紧龈壁深入龈袋的部分，两侧各有3个固定小

9、孔。成型片有大、小两型，分别用于磨牙和前磨牙。成型片夹由不锈钢的手柄螺丝和两个固定臂组成。臂的末端细小,正好插入成型片上的固定小孔中,以固定成型片。固定小孔的位置和手柄螺丝的松紧用于调节成型片圈的大小。成形片及成形片夹主要用于复面洞充填时,保持充填体与洞壁密合,有利于充填体的成形,恢复与邻牙的接触。实验二 窝洞的结构分类及石膏牙备洞目的和要求1掌握窝沟定义,结构,各部分名称及常用的窝洞分类方法2在石膏牙上备洞,掌握G.V.Black各类洞形分类方法实习用品 各类窝洞的标本,模型及挂图,不同牙位的放大3倍的石膏牙,雕刻刀,铅笔,刻度探针实习内容1学习窝洞定义,结构,各部名称,代表符号及牙位表示法

10、2学习G.V.Black窝洞分类法3石膏牙备洞4完成实习报告方法和步骤 1学习窝洞定义,结构,各部名称,代表符号及牙位表示法1.1窝洞定义:牙齿龋洞去净龋坏组织,经手术制备的具有特定形状的洞。要求填入充填材料后,充填材料及牙齿均能承担正常咀嚼压力,不折断,不脱落。1.2窝洞结构:窝洞由洞壁,洞角及洞缘角构成。a洞壁:组成窝洞的内面统称为洞壁.按其所在牙面部位命名如近中壁,远中壁,颊壁,舌壁,髓壁, 轴壁,龈壁等。b洞角:两个洞壁相交构成的角称为线角(Line angles),三个洞壁相交形成的角称为点角(point angles)。线角及点角的命名均以构成他们的各洞壁名称联合命名,如颊轴线角,

11、轴髓线角,颊龈轴点角,舌龈轴点角等。c洞缘角：(cavosurface margin):洞侧壁与牙齿表面的相交线称为洞缘角,也称为洞面角.1.3窝洞的名称及符号； a窝洞的名称:可根据窝洞所在的牙面命名.如牙合面洞,近中洞,近中牙合 面洞等；也可以窝洞所包括牙面数命名,如单面洞,复面洞等。 b窝洞的符号:以所在牙面英文名称的第一个字母或前两个字母作为符号,具体如下： 切端为I(incisive S.) 颊侧为B(buccal S.) 舌侧为L(lingual S.) 牙合面为O (occlusal S.) 唇侧为La(1abial S.) 近中面为M(medial S.),远中面为D(dist

12、al S.)等.符号应按习惯的排列顺序书写,如近中咬合面写为MO,不写为OM,其它如DO,BO,MOD,BOD等均为习惯写法.符号记在牙位的右上方,如右上第一磨牙近中牙合面洞记为 6MO(随着计算机的应用,本记录法趋停止使用) 牙位记录： 恒牙： 8-1 1-8 8-1 1-8乳牙： - - -恒牙的国际标准牙式 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38 例:47为右下第二磨牙,21为左上中切牙乳牙的国际标准牙式 55 54 53 52 51 6

13、1 62 63 64 65 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 2. G.V.Black窝沟分类法 第I类洞:任何牙面上的窝沟,点隙处制备的窝洞 第类洞:后牙邻面制备的窝洞,包括磨牙,前磨牙的邻面洞,邻牙合（颊,舌）,邻牙合 邻洞 第类洞:前牙邻面缺损未破坏切角时所制备的窝洞 第类洞:前牙邻面缺损已累及切角时所制备的窝洞 第V类洞:所有牙齿的唇(颊)舌(腭)面龈1/3处制备的窝洞 3.石膏牙备洞3.1洞形设计要求 a I类洞形设计要点:底平,壁直的盒状洞形,点线角清楚,牙尖下方做倒凹形固位.窝洞应包括咬牙合 面上的全部窝沟及裂隙(预防性扩展的原则),避开牙尖和嵴.洞缘角

14、为直角,外形线要圆缓. b类洞设计要点:邻面洞形作合向略小于龈向的梯形.龈壁位于颈缘线上,与髓壁平行;颊舌侧壁洞缘位手自洁区,洞缘角接近直角.颊,舌轴襞略向中线聚合,轴壁与牙长轴平行.咬牙合面洞形为鸠尾形.邻面洞向咬牙合面扩展,包括窝沟在内形成鸠尾洞形的膨大部.在颊舌尖之间缩窄,形成鸠尾峡部,峡部宽度为颊舌牙尖间距的1/3-1/2.鸠尾峡部与轴髓线角不能重叠,轴髓线角应圆钝.邻面洞与咬合面洞内各点线角要求清楚.洞底应达釉牙本质界下0.5mm,洞深: 牙合面前磨牙深1.5-2.0mm,磨牙为2.0-2.5mm;龈阶宽前磨牙0.8-1.0mm,磨牙为1.0-1.5mm. c 类洞形设计要点:邻面洞

15、形呈唇向略大于舌向的梯形.唇壁与唇面平行,切壁,龈壁略向舌侧聚拢,邻面轴壁与牙齿邻面平行.腭(舌)侧面洞形为鸠尾形,位于舌面窝内舌隆突上方,不过舌侧中线;鸠尾峡部位于边缘嵴内,宽度为邻面切龈向宽度的1/3.切壁不超过牙齿舌面的中1/3,龈壁不损伤舌隆突.龈壁,唇壁,切壁与邻面轴壁垂直,点、线角清楚.洞底应达釉牙本质界下0.5mm;洞深:邻面唇壁约宽1mm,舌面鸠尾深度约为1mm. d V类洞形设计要点:洞形为肾形,位于牙齿颊面或舌面的龈1/3处,切壁止于牙面颈1/3与中1/3交界处,龈壁近龈缘,近远中壁止于轴面角处,洞底(髓壁)为一弧形平面,其弧度与牙齿唇(颊)或舌面弧度一致,洞壁与洞底垂直,

16、线角清楚.洞底应达釉牙本质界下0.5mm,洞深约1mm. 操作步骤 1根据洞形设计要求,在石膏牙上设计窝洞外形,并用铅笔画出窝洞的外形线 2将石膏牙置于仿头模上. 3使用低速手机,以平头裂钻在石膏牙上制备,洞型.4检查并修整洞形:每完成一个洞形制备后,检查并修整窝洞使其达到以下要求:底平壁直点线角清楚.窝洞的外形线为圆缓曲线.窝洞在咬合面应包括所有的窝沟,在临面应达到自洁区,同时尽量保留牙尖,边缘嵴及斜嵴.临面洞的颊,舌侧洞缘角为直角,略向中线聚拢.鸠尾峡部的比例恰当,宽度为颊舌牙尖间距的1/3-1/2注意事项1.雕刻刀应在外形线内下刀,以免扩大洞形2选用合适的支点,用力方向与咬牙合 面垂直3

17、勿损伤洞缘的牙面实验三(1)牙齿髓腔解剖复习目的和要求通过对各种离体牙标本的观察，掌握髓腔的形态特征，掌握髓室与牙冠，根管与牙根的关系，掌握牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。实验内容观察离体牙髓腔标本及模型，熟悉牙髓腔解剖，了解髓腔的增龄性变化。实验用品 全套恒牙髓腔剖面标本，恒牙髓腔透明标本，髓腔铸型标本，离体牙标本。方法和步骤1、离体牙髓腔标本的观察（1）讲解观察髓腔的方法1）髓腔剖面观察法：比较原始的一种观察方程，仅能观察平面形态。方法：根据需要，将离体牙从近中远中面中线处剖开，观察髓腔正面形态，或从颊面舌面中线剖开，观察侧面形态，或平牙根颈部、牙根中部横切，观察髓腔的大小、位置与牙

18、外形的关系。2）髓腔铸型观察法：是一种可观察全貌的方法，缺点是破坏了牙体外形，不能与牙体外形结合观察。方法：去除牙髓后用甲基丙稀酸树脂等合成树脂注入髓腔，树脂固化后浸入40%氢氧化钠溶液中，使牙体硬组织融解，余留下来的即是髓腔的铸型。如果在活体通过血管灌注，可观察髓腔的毛细血管网铸型。3）透明标本观察法：是一种可观察到髓腔立体形态的方法。方法：向髓腔内注入墨汗或合成树脂，5%硝酸脱钙，冲洗后乙醇脱水，浸入二甲笨溶液中透明，最后放入松节油中保存、观察。4）X线片观察法：拍摄X线牙片，观察髓腔平面形态，或通过电脑图像处理软件，进行定量分析。（2）观察恒牙髓腔的剖面标本、透明标本，讲解各组牙的髓腔解

19、剖形态特点：1）上颌前牙髓腔形态特点：一般为单根管，髓室与根管之间没有明显的界限，根管较粗大。其近远中纵剖面上可见近远中髓角突出，唇舌向纵剖面则见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位。根管在牙颈部的横断面为圆三角形。根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧。上颌尖牙在近远中髓角之间有一更为突出的髓角。尖牙的牙根较长较粗，其根管也较长较粗。2）下颌前牙髓腔形态特点：与上前牙相似，但牙体较小，髓腔细小得多。唇舌径大于近远中径。根管延伸线位于切缘舌侧。3）上颌前磨牙髓腔形态特点：髓室似立方形，颊舌径大于近远中径。颊舌剖面观，髓室很宽，有两个细而突出的髓角分别伸入颊、舌尖内，根管向根尖方向逐渐缩小，分为颊侧和舌侧

20、2个根管。根分歧的部位比较接近根尖1/3部，一般从窝洞口很难见到或探及髓室底。颈部横切面观，髓腔呈细长的肾形或椭圆形。上颌第一前磨牙多为2个根管，上颌第二前磨牙可为1个根管，也可能为2个根管。4）下颌前磨牙髓腔形态特点：颊舌切面观，髓腔和根管的颊舌径较大，颊舌髓角突入牙尖内，颊侧髓角较舌侧髓角高。大多为1个粗大较直的根管，有时可为2个根管。牙颈部横切面观，根管多为圆形成或卵圆形。5）上颌磨牙髓腔形态特点：颊舌面观，髓室形态与牙体外形相似，颊舌径很宽，有髓角突入相应牙尖内，其中近中颊髓角最高。髓室顶凹向下，髓室底呈圆形，易发现。颊侧根有近中和远中2个根管，根管口距离较近。腭侧根有1个粗大的根管。

21、牙颈部横切面可见3个根管口的排列较规则，为近远中径短、颊舌径长的三角形。三角形的顶端为腭侧根管口，底边为2个根管口连线。上颌第二磨牙可能出现2个颊根融合为1个较粗大的颊根，根管也合为1个根管。上颌第三磨牙的变异更多，大部分融合为1个根管。6）下颌磨牙髓腔形态特点：下颌磨牙髓腔的近远中径明显大于颊舌径。近中髓角高于远中髓角，舌侧髓角高于颊侧髓角。髓室顶距髓室底较近。一般有3个根管，近中根有颊、舌2个根管，远中根多为1个粗大根管。下颌第一磨牙有时有4个根管，即近中根和远中根各有2个根管。下颌第三磨牙的髓腔多有变异，有的为1个融合根管。（3）观察乳牙髓腔的剖面标本、透明标本，讲解乳牙的髓腔角部形态特

22、点：乳牙髓腔形态与恒牙相似，其大小和特点与乳牙的外形一致。乳牙髓腔的特点是髓腔大，髓室壁簿，髓角高，根管粗，根尖孔大。乳前牙的髓室与牙冠外形一致，多为单根管。乳磨牙髓室一般较大,近中髓角较高,一般为三根管。上颌乳磨牙有2个颊侧根管,1个腭侧根管，下颌乳磨牙有2个近中根管和1个远中根管。乳磨牙根分叉较大而且微弯曲，根管也相应弯曲。实验三（2） 离体前牙髓腔预备目的和要求1、掌握牙髓腔各部分的名称与牙髓腔的解剖特点。2、掌握各组牙齿的开髓法；3、进步掌握常用器械的使用方法；4、进一步掌握口腔科医师体位、术式和支点的应用。实习内容1观察标本、模型，熟悉髓腔解剖，了解增龄性变化。2仿头模上进行各组牙的

23、开髓术。 3在开髓术过程中，反复练习术式、支点和口镜的使用方法。4完成实习报告。实习用品 牙齿剖面模型，挂图及幻灯，各组牙齿的各种剖面透明牙标本，各组牙开髓步骤标本。离体牙石膏模型、口腔综合实习台、各类钻针。 方法和步骤1结合上下前牙剖面标本，复习髓腔形态及各部分名称。（1）复习髓腔解剖(见实验三1)2学习掌握开髓窝洞制备的原则开髓窝洞的形状、大小与方向应与牙髓腔解剖形状相同。开髓形状要充分暴露髓室，形成用根管治疗器械能经根管口进入根管深部的通道。(3)去净髓室顶，保留髓室壁、髓室底和根管口的自然形态。(4)尽量保留健康牙体组织。3学习开髓法的基本步骤(1)根据各组牙齿髓腔解剖特点，参考各离体

24、牙的x线片，大小、方向和有否髓石等特点。(2)在上下前牙舌面，用铅笔画出开髓窝洞外形图，将模型安放在仿头模的颌架上，固定好。(3)选用大小合适的裂钻或圆钻安放在滑轮手机上，磨除开髓窝洞的釉质部分。注意掌握涡轮手机钻针的切削方向。有支点，不加力，在设计形态内移动，逐层深入，达牙本质浅层。上牙用口镜反射，下牙用口镜照明。(4)换用微型电动手机和钻针继续逐层深入，在最高的髓角处穿透髓室顶进入髓腔。注意控制钻针进入的深度，用好支点，体会钻针进入髓腔瞬间的落空感。(5)揭髓室顶：在穿入髓腔之后，继续使用钻针，向髓腔各边缘扩磨，揭去髓顶。用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净，用小圆钻提拉式钻磨可以去

25、净、形成窝洞壁到髓腔壁平滑的移行部。(6)找好支点，用探针大弯尖端，检查各根管口的位置分布，如不清楚或有钙化物，可用小圆钻除去钙化物，暴露根管口。(7)用根管钻或光滑髓针插入根管内，探查是否可直线通入根管深部。4实习上下前牙的髓腔解剖特点及开髓法 (1)上颌前牙 1)髓腔解剖特点：一般为单根管，髓室与根管之间没有明显的界限，根管较粗大。其近远中剖面见近远中髓角突出，唇舌剖面见髓腔膨大部分在近舌隆突的相应部位。髓腔在牙颈部的横断面为圆三角形。因牙齿位置略向唇侧倾，故根管向切端的延伸线位于切缘的唇侧。上中切牙多为直型根管(约75)，少数根管的根尖1/3向不同方向弯曲；上颌侧切牙的部分根管为直型，约

26、53根管的根尖1/3向远中弯曲；上颌尖牙髓室在近远中髓角之间还有一突出的髓角，根管较长较粗，约32根管的根尖1/3略向远中弯曲。2)开髓法开髓洞形：开髓窝洞外形为圆三角形，位于舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间。三角形的顶在舌隆突处，两腰分别与近远中边缘嵴平行，底边与切缘平行。上颌尖牙的开髓窝洞外形则近似于椭圆形。开髓步骤：钻针从舌面窝的中央下钻，钻针方向与舌面垂直。钻至釉牙本质界时，改变钻针方向，使其尽可能与牙长轴平行，向深层钻人。此时，注意用好支点，体会“落空感”，表示钻针已进入髓腔。根据髓腔的大小将窝洞扩大充分暴露近远中髓角及根管口。3)注意事项钻到釉牙本质界后应立即改变钻针方向，否则会形成

27、唇侧台阶或出现颈部侧穿。开髓口的洞形不宜过大，以免出现台阶甚至邻面侧穿及破坏舌隆突。开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角暴露不充分，而遗留残髓(2)下颌前牙 1)髓腔解剖特点：与上前牙相似，但髓腔体积较小，颈部横断面近远中径明显小于唇舌径，根管较细。多为单根管，少见唇舌向两根管。因牙齿位置直立或略向颊倾，故根管向切端延伸线位于切缘舌侧。下颌前牙多为直性根管(60%)，约20左右根管的根尖13向远中弯曲。 2)开髓法 开髓洞形：开髓窝洞外形为椭圆形，位于舌面窝正中。 开髓步骤：从舌面窝中央与牙长轴方向一致下钻，直至穿通髓腔，去净髓室顶，充分暴露髓角。 3)注意事项 用较小型号钻针，钻针方向始终保

28、持与牙长轴一致，否则极易造成牙颈部侧壁穿刺。 避免开髓口过大形成台阶，或开髓口过小遗留舌侧髓室顶，遗漏另一舌侧根管。(3)上颌前磨牙1)髓腔解剖特点：髓腔的形态与牙冠形态相似，颊舌径较近远中径宽，近远中径在颈部明显缩窄。从颊舌向剖面观，髓室较宽，两个细而突出的髓角分别伸人颊舌尖，根管逐渐向根尖缩小，分为颊侧和舌侧根管。根分歧的部位一般较近根中部，开髓洞口很难见到髓室底。髓腔在颈部的横断面呈细长的椭圆形或哑铃形。上颌第一前磨牙多有两个根管，有时为一个扁根管，部分根管为直型(38)，约37根管的根尖13略向远中弯曲；上颌第二前磨牙多为单根，一个扁根管。少数为直型根管(9)，约27根管的根尖13略向

29、远中弯曲，其余的弯曲方向无明显规律。2)开髓法开髓洞形：开髓口的外形与颈部横断面处的髓室外形相似，为一长椭圆形。其颊舌径为颊舌三角嵴中点之间的距离，宽度约为咬合面近远中径的13。开髓步骤：在咬合面中央下钻，至牙本质深层后向颊舌侧扩展至颊舌三角嵴的中点处。穿通颊侧或舌侧髓角，揭净髓室顶。3)注意事项：用较小型号钻针，且钻针方向始终与牙长轴保持一致，避免在牙颈部近远中向侧穿或形成台阶。去净髓室顶，不要将暴露的两个髓角当作根管口。开髓洞口的近远中宽度不能超过髓室的近远中径，否则易形成台阶或牙颈部侧穿。(4)下颌前磨牙 1)髓腔解剖特点：牙冠向舌侧倾斜，颊尖明显大于舌尖。髓腔偏向颊侧，颊侧髓角高。根管

30、粗大较直，有时可为双根管。根管在牙颈部的横断面为卵圆形。40左右的根管为直型，约35根管的根尖13略向远中弯曲。 2)开髓法 开髓洞形：开髓洞形为椭圆形或卵圆形，位于咬合面颊尖三角嵴中下部。 开髓步骤：在咬合面中央近颊尖处下钻，钻针方向与牙长轴方向一致，一直穿透髓腔。然后根据根管粗细，去净髓室顶，形成洞形。3)注意事项在咬合面的颊尖三角嵴下钻，钻针方向与牙长轴一致，防止向舌侧侧穿，或形成台阶。开髓过程中，钻针周围需要有一定的移动空间，以防止钻针折断。检查并去净颊舌侧髓室顶，避免遗漏根管。（5）下颌磨牙1)髓腔解剖特点：下颌磨牙牙冠向舌侧倾斜，髓腔相对偏向颊侧。牙冠的近远中径大于颊舌径。髓室顶与

31、髓室底的距离随年龄增长变小。一般有两个根，近中为一扁根，多数内有颊、舌两个根管；远中根管较粗大，横断面近似圆形。下颌第一磨牙有时有三根，即远中根分为颊，舌二根，二根内各含一根管，此时牙齿可有四个根管。下颌第二磨牙有近远中各一根，根分歧较下颌第一磨牙收拢，二根内各含12个根管。有时两根在颊侧融合，根管也在颊侧融合，根管的横断面呈“U”形，又称“马蹄形”根管。远中根和根管常为直型，近中根和根管多向远中弯曲(6080)，近中颊侧根管弯曲尤为显著。2)开髓法开髓洞形：开髓窝洞外形为钝圆角的长方形，位于咬合面近远中径的中13偏颊侧部分。开髓洞形近中边稍长，远中边稍短；颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在

32、中央沟处。开髓步骤：在颌面中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向近远中及颊侧方向扩展，形成比髓室顶略小的长方形窝洞。然后穿通远中或近中髓角，再沿洞口外形开扩，揭去髓室顶。检查髓室顶是否去净，用球钻提拉揭净髓室顶。 3)注意事项开髓洞形的位置在颊舌向中线的颊侧才能暴露髓腔，还可避免造成舌侧颈部或髓底的台阶或穿孔；钻针方向应始终与牙长轴方向一致，否则易形成台阶或侧穿；中老年患者患牙髓室顶底距离较近，开髓时应注意区别顶底的不同形态，防止破坏髓室底形态或造成底穿。注意体会在髓角处的脱空感，用探针小弯钩检查髓室顶是否揭净。要注意髓腔变异，如U形根管，远中有两根或有双根管等情况。(6)上颌磨牙(图921)1)髓

33、腔解剖特点：髓腔似牙齿咬合面呈斜方形，其近远中径在牙颈部缩窄，近中颊髓角最高。上颌第一磨牙有三个牙根。其中，腭根最粗大，根管口最易找到；根管粗大，其横断面有时呈舟形，根管的根尖13常向颊侧弯曲(55)；颊侧有近、远中两根。远中颊根内一个根管，多为直型(54)；近中颊根较扁，约14-36有两个根管，根尖13多向远中侧弯曲(78)。两颊根的根管口距离较近。牙颈部横断面上三个根管口，排列为近远中径短，颊舌径长的三角形，三角形的顶端为腭侧根管口，三角形的底边为两个颊根管口连线。上第二磨牙偶有两个颊根融合为一个粗大的根，颊根管只有一个。上颌第三磨牙牙根和根管数变异大，可为1-3个根管不等。 2)开髓法开

34、髓洞形：开髓的窝洞外形应与颈部横断面处的根管口排列相似，为一钝圆的三角形。三角形的顶在腭侧，底边在颊侧，其中一腰在斜嵴的近中侧，另一腰与近中边缘嵴平行。开髓步骤：用裂钻在中央窝下钻，钻至牙本质深层时，向颊舌向扩展，形成一偏近中的颊舌径较长的钝圆三角形的深洞。然后在近中舌尖处穿通髓角，沿洞口形态揭髓室顶。用探针的双弯小钩检查颊侧髓室顶是否去净，并确定开髓窝洞颊侧底边的长度，用球钻提拉去净髓室顶，形成窝洞壁向髓腔壁的平滑移行部。3)注意事项下钻时，钻针方向略偏向远中，避免磨损髓室的近中壁，甚则造成颈部缩窄处侧穿。开髓洞形略偏近中，尽量避开咬合面强大的近中舌嵴。颊侧底边的长度在揭髓室顶时确定，以尽量

35、保留不必磨去的牙体组织。顶底间距离随年龄增加而变小，揭髓室顶时要防止破坏髓室底形态，防止髓室底穿刺。要考虑根管的变异。 注意事项1涡轮手机使用注意事项 涡轮手机转速高，可提高工作效率，但使用时手感差，因此要有稳固的支点，并且要仔细观察，以防磨除过多组织。在使用时一定要伴有喷水冷却，并且要在一定的活动范围内层层扩展，以使冷却水能够达到钻针尖端，而且可以防止穿髓时钻针嵌顿、折断。2要求学生实习时，以仿头模为患者，以离体牙为患牙。3.开髓术操作时，自始至终采用正确体位、术式和支点，用口镜反光和反射上颌牙齿的情况。实验四 牙髓塑化治疗目的和要求 1掌握牙髓塑化治疗的原理及适应证2熟悉塑化剂的组成,配制

36、方法和生物性能3初步掌握牙髓塑化治疗需用器械及其用法4基本掌握牙髓塑化治疗的步骤和技术要点实习内容1复习牙髓塑化治疗原理和适应证2复习塑化剂的组成,配制方法和生物性能3完成牙髓塑化治疗4完成实习报告实习用品 仿头模,已开髓的离体牙石膏模型(上,下后牙各一颗牙),实习牙髓塑化治疗牙齿的x线片,有关操作步骤的挂图及录像片.器械:涡轮手机,弯机头,钻针数枚.口镜,探针,镊子,检查盘,敷料盒,光滑髓针,拔髓针,髓针柄,冲洗器,双碟,塑料小碗,调刀,玻璃板,水门汀充填器,银汞充填器,轴柄,片切用砂盘. 根管工作长度测量仪.药物和材料:根管荡洗剂(如2氯亚明液,3过氧化氢溶液或12次氯酸钠);塑化液I,液

37、;氧化锌,丁香油.方法和步骤 复习牙髓塑化治疗原理,适应证,塑化剂的组成,配制方法和生物性能.在一上磨牙和一下磨牙上作牙髓塑化治疗:1开髓步骤已在实验三完成2拔髓和通畅根管:根据根管的粗细,选取不同型号的拔髓针,从根管口一侧插入根管,直达根尖部,顺时针旋转180.可拔出成条的牙髓.注意:拔髓针进入根管时,遇阻力必须后退,换用小号拔髓针或根管锉再去髓;拔髓针旋转的角度也不能过大,否则拔髓针被根管壁卡住,稍一旋转就使拔髓针折断而难以取出.分解状牙髓则先在髓腔内用冲洗器滴人根管荡洗剂,根据根管的粗细,选取不同型号的拔髓针,从根管口一侧插入根管,分别依次达根管的冠1/3,中1/3和尖1/3处,提拉荡洗

38、;其间,每次用冲洗剂冲洗,可见有碎屑冲出.反复提拉荡洗,直至出来的荡洗剂清澈无污物为止.注意:禁止拔髓针第一次就插至根尖孔部位,避免将感染趋出根尖孔.如果根管不通,则用15号以下根管锉锉通根管达根尖1/3即可,不需扩大;如探根尖孔可通出,则不宜作塑化治疗.3隔湿并干燥髓腔:棉卷隔湿,气枪吹干髓腔,较粗大根管则用棉捻或纸捻擦干.4配制塑化剂:将塑化液I,液按体积比0.50.50.12的比例滴人塑料小碗,摇匀或搅匀至发热呈棕红色备用,或直接在一次性针管内配制备用;室温高时,塑化液搅 匀至发热呈棕红色后倒出小碗至平碟备用.5塑化:如果是咬牙合 面窝洞或近中牙合 窝洞,可用镊子或探针蘸取粘稠状塑化液放

39、人髓腔或用针管将塑化液缓缓注入髓腔,再用光滑髓针或细扩大器将髓腔中的塑化液导人根管内;如果是远中牙合 面窝洞,则直接用光滑髓针或细扩大器蘸取粘稠状塑化液进入根管.器械所达深度在根尖1/3区内,严禁超出根尖狭窄部;器械可轻轻振荡,以利塑化液的导人及根管中气体的排出.然后用小干棉球将髓腔及根管中的塑化液吸去,再重复上述操作3-4次.最后一次不吸去塑化液,将适量的ZOE糊剂放人髓腔,用浸有塑化液的棉球将糊剂轻压至根管口,使其将塑化液封闭于根管内. 6暂封窝洞:用干棉球擦净髓腔壁,用ZOE糊剂填封髓腔和窝洞.7检查根管内塑化液充盈的情况:下次实习时,用直机头和轴柄砂盘剖开已塑化的牙齿,观察各根管内塑化

40、液充盈的情况;如果塑化液充盈的情况不良,分析原因,有必要再作一个后牙的塑化治疗.8临床上,如果患牙塑化后需观察或需分次治疗,则可先暂封窝洞,2周后复诊再行垫底和充填;如果患牙塑化后不需观察,则用干棉球擦干髓腔,用磷酸锌水门汀垫底,银汞合金充填窝洞. 注意事项1需行塑化治疗的患牙,应尽量拔去牙髓,根管内残剩物越少,塑化效果越好. 2塑化过程中要严格隔湿,随时防止塑化液流溢;在用器械夹取或蘸取粘稠状塑化液进入髓腔和根管时,避免滴至或触碰口腔粘膜,若塑化液不慎接触到口腔粘膜,应立即用干棉球擦去,并用甘油涂抹,以减轻软组织烧伤. 3在导人塑化液时,器械的尖端只能达到根尖1/3处,切忌超出根尖孔,以免刺

41、激根尖周组织. 4糊剂暂封髓腔时,避免加压将塑化液推出根尖孔.实验五前牙和磨牙的根管治疗术 目的和要求1掌握根管治疗术的原理和适应证。2初步掌握根管治疗需用器械及其用法。3基本掌握根管治疗术的步骤和技术要点实习内容 1复习根管治疗术的原理和适应证。2复习或学习根管治疗器械。3学习根管治疗的程序和各步骤的目的。4分别在各一个前牙和一个磨牙上完成根管治疗术。5评定X线片上根管的充填情况。6. 完成实习报告。实习用品 仿头模、已开髓的离体牙石膏模型(前牙与磨牙各一个)；有关操作步骤的挂图及录像片。器械：口镜、探针、镊子、检查盘、敷料盒、水门汀充填器、钻针数枚、光滑髓针、拔髓针、髓针柄、扩孔钻、根管扩

42、大器和根管锉(15*-40*)、冲洗器、尺子、酒精灯、调刀、玻璃板。药物和材料：氧化锌粉、丁香油酚、甲醛甲酚液、根管荡洗剂(如2氯亚明液、3过氧化氢溶液或1-2次氯酸钠)、生理盐水、纸尖和牙胶尖(15*40*)。 方法和步骤 复习根管治疗术的原理、适应证、根管治疗器械；学习根管治疗的程序和各步骤的目的。分别在各一个前牙和磨牙上完成根管治疗术。 1开髓、拔髓 (1)开髓步骤已在实习三(2)中完成。 (2)拔髓和清创：先在髓腔内用冲洗器滴入根管荡洗剂，根据根管的粗细，选取不同型号的拔髓针，从根管口一侧插入根管，分别依次达根管的冠I3、中13和尖13处，提拉荡洗；其间，每次用冲洗剂冲洗，可见有碎屑冲

43、出。反复提拉荡洗，直至出来的荡洗剂清澈无污物为止。注意：禁止拔髓针第一次就插至根尖孔部位，避免将感染冲出根尖孔。 2根管预备 (1)复习根管预备的目的与原则 1)目的：清除根管壁的感染；扩大根管，形成由根尖孔向根管方向、内径逐渐增大、有一定锥度的根管形态；在近根尖孔处形成根充挡，有利于将根充材料在根管内压紧并限制超填。 2)原则 根管预备必须在准确掌握工作长度的条件下进行。 根管预备的操作必须局限在根管之内，应保持预备前根管原来的位置，避免发生根管偏移。 根管的冠13部分应充分扩大，一方面容纳足够的冲洗液，加强冲洗效果；另一方面提供足够的空间完成牙胶的加压充填。 (2)工作长度的确定：确定工作

44、长度的步骤：1）参照点：选坚实的切端、牙尖或洞缘作为冠部参照点。从参照点到根管的根尖狭窄部，即预定的操作终点之间的距离为工作长度。2）定工作长度X线片法：在实习牙齿的X线片上，用米尺测量从冠部照点到X线片根尖内1mm处的距离并记录为该牙的“估计工作长度”；调整根管锉或根管扩大器(一般用ISO 015号)上的橡皮标到器械尖端的距离与“估计工作长度”相等。将此根管锉插入根管，器械尖端达根尖狭窄部时有轻微阻力感，将橡皮标接触冠部参照点，立即照工作长度x线片。注意：如所选器械可超出根尖孔，则换用大一号的器械测量。若x线片上所看到的器械尖刚好到预定的操作终点，则“估计工作长度”就是工作长度；若x线片上所

45、看到的器械尖到预定的操作终点(根尖内1mm)的距离(距离值)小于3mm，可由“估计工作长度”值加上或减去上述距离值，直接算出工作长度。若该距离值大于3mm，说明第一张X线片有明显失真，应照第二张x线片。指感法：选用细的扩大器插入根管，依手指感觉器械到达根尖部有轻微阻力感后，固定止动片，取出器械测量“根管内实测的工作长度”。如该实测长度与术前X线片上所测的“估计工作长度”一致，则将该长度定为“工作长度”。 若以上两种方法确定的工作长度差值大于2mm，则须再插入器械用“根管内实测的工作长度”拍X线片核准。根管工作长度测量仪方法： 频率型电测仪：原理是用普通根管锉为探针测量在使用两种不同频率时所得到

46、的两个不相同的根管锉口腔粘膜阻抗值之差。该差值在根管锉远离根尖孔时接近于零，当根管锉尖端到达根尖孔时，该差值增至恒定的最大值。测量时，一个电极连口腔粘膜，另一个电极连根管锉。频率型电测仪已被认为是目前较准确的测量仪，由于是在测量两种频率下的阻抗值之差，根管内存在活髓或液体不影响测量结果。(电阻型的电测仪由于误差大，临床较为少用） (3)根管预备 1)选择初锉：选择适合根管粗细的根管锉，能自然地从根管口直达根尖狭窄部，并有轻微阻力感而不能穿出根尖孔时，该根管锉则称为“初锉”。在初锉上标记工作长度。多数情况下，用于测量根管工作长度的根管锉即初锉，此锉常为10号或15号。 2)扩锉根管：将初锉插入根

47、管，轻轻旋转推进到工作长度标记处，进入时旋转角度为顺时针、反时针各90；然后轻压一侧管壁拉出，起切削作用，同时也将感染物刮出。器械沿管壁四周按一定方向移动，不断变换位置，重复上述动作，使每侧管壁都接受扩锉；当扩锉到器械能顺利到达工作长度并自由旋转无阻力后，用装好冲洗剂的冲洗器针头插入根管内根尖13部，轻轻将扩锉下来的碎屑冲洗出去；然后按顺序换大一号的根管锉，依同样的方法，至少将根管扩大至比初锉增大3个型号锉的大小，并能顺利达到工作长度。一般根管预备至少要求扩锉到40根管器械。扩大过程中，每更换一次器械型号，都应用冲洗剂冲洗一次根管。3)根据实习用离体牙不同的根管情况，分别选择下列三种常用根管预

48、备技术：标准法：此法的特点是逐号预备根管至全工作长度，根管锉的使用手法是钻式与锉式相结合。预备后的根管的锥度与锉及标准牙胶度相似，但小于用其他方法预备的根管的锥度。步退法：此法主要用于直根管或轻度弯曲根管的预备，(不适用于重度弯曲根管的预备)，为当前较为普及的方法。 第一步：根尖部根管预备 要求形成根充挡。记录初锉的号后依次将根尖部根管预备到比该号大3号，每更换一次器械型号，用冲洗剂冲根管。例如IS0020锉是初锉，该根管应以全工作长度预备到IS0035号。此时，035锉称为“主锉”。主锉预备完成后的根管应满足两个条件：主锉能宽松而无阻力地插入根管至全工作长度；加压向根尖方向继续推进主锉时，主

49、尖狭窄部遇到坚实的抵抗而不能继续向根尖方向移动，证明根充挡已形成。 第二步：步退扩大 要求形成锥度较大的根管，以方便多尖侧压根充法的操作。完成第一步后，每换大一号的器械，工作长度减少1mm，用冲洗剂冲洗一次根管，共退34步，最后用的一支称为“最大锉”。步退扩锉完成后，再用主锉预备全工作长度，将在步退扩锉阶段中在根管壁上形成的台阶锉平，使根管壁平滑 第三步：扩大冠部根管 用机用扩孔钻将冠部根管先行扩大到机用扩孔钻3号(即ISO 090号)，以便容纳较大量的冲洗液，回流也较通畅。平衡力法：主要应用于弯曲根管的预备，详细见实验十八弯曲根管的治疗。3根管冲洗 根管预备完成后，将装有冲洗剂的冲洗器针头插入根管的根尖13部位，轻推出液体将扩大根管所刮下的碎屑及感染物冲出