临床诊断第二章 一般检查

1、一 性别(sex) 染色体性别、性腺性别、表型性别1 性别的判断 正常人的性征明显，性别不难判 断。性征的正常发育与雌激素和 雄激素有关，在男性，只与雄激 素作用有关。在女性，雄激素与 雌激素（主要）孕激素的作用。2 某些疾病或性染色体异常时会使性征发生改变。3 性别与某些疾病的发生率有关。 二 年龄（age）1 与疾病发生和预后判断密切相关。2 年龄一般通过问诊即可得知，但在某些情况下，如昏迷、死亡或隐瞒真实年龄则需通过观察进行估计。3 判断年龄一般是以皮肤的弹性与光泽、肌肉的状态、毛发的颜色和分布、面与颈部皮肤的皱纹、牙齿的状态等为依据。三 生命征(vital sign)（一)体温(tem

2、perture ) 1 体温的测量及正常范围 2 体温的记录方法将体温检测的结果，要按时记录到病历中的体温记录单上，连成曲线，即成体温曲线。许多发热性疾病，体温曲线的形状有一定的规律性，称为热型。 3 体温测量中常见误差的原因（二）脉搏(pulse )1 概念 随着心脏节律性的收缩和舒张，主动脉内 的压力一升一降，从而引起血管壁相应地 出现一次扩张与回缩的搏动，称为动脉脉 搏，简称脉搏。2 观察其速率、节律、紧张度强弱和动脉壁情况3 脉搏的检查方法 桡动脉触不到时，也可触诊肱动脉、股动脉、颞动脉和颈动脉等。（三）呼吸(respiration )1 呼吸类型、频率、深度、节律等。2 易受暗示影响

3、。（四）血压(blood pressure）1 动脉（血）压简称血压，是指血液在血管内流动时，作用于血管壁的压力，它是推动血液在血管内流动的动力。心室收缩时，血液从心室流入动脉，这时血液对动脉的压力最高，称为收缩压。心室舒张时，由于血管壁的弹性回缩，血液仍继续向前流动，但血压下降，这时的压力称为舒张压。收缩压与舒张压之差称为脉压。2 测量方法 血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，应用最普遍的是汞柱式。测量上肢血压一般以坐位右臂血压为准。首次就诊者需测左、右臂的血压，并予记录。让受检查者脱下该侧的衣袖，露出手臂，放在与右心房同一水平（坐位时平第4肋软骨，仰卧位时平腋中线），并外展45度。将袖带平

4、展地缚于上臂，其下缘距肘窝约23cm，不可过紧或过松。将听诊器放在肱动脉上（不要接触袖带，更不能塞在袖带下），然后用橡皮球将空气打入袖带，待动脉音消失，再将汞柱升高2030mm（2.74.0kPa），然后略微打开橡皮球活门，慢慢放气，使汞柱缓慢下降（以2mm/s为宜）。当听到第一个声音时，所示的压力值是收缩压；继续放气，直至声音消失时血压计所示的压力值是舒张压（个别人声音持续不消失者，可采用变音值，并加以注明）。记录方法是：收缩压/舒张压kPa（mmHg），如16/9.3kPa（120/70mmHg）。收缩压主要取决于心肌收缩力的大小和心搏量的多少，舒张压主要取决于外周血管阻力。3 注意事项

5、A.量血压前应让病人休息15min，并保持安静。B.血压计的示压管应直立，汞柱应恰在示压管的“0”标记处。袖带内的气体要排空。C.每次测量应当连续2次或以上，以低值作为血压值。4 血压水平的定义与分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血压（“轻度”）1401599099亚组：临界高血高血压（“中度”）1601791001093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压140 90亚组：临界收缩期高血压140149 90 四 发育与体型 （development and habitus）:

6、 通常以年龄、智力和体格成长变化状态 （身高、体重、肌肉和脂肪量、肢体长短、 头颈和躯干形态及第二性征）之间的关系 来综合判断。发育正常时，年龄、智力和 体格成长变化是相称的。正常成人指标为：头长为身高的1/7，胸围等于身 高的一半；两上肢展开的长度约 等于身高；坐高等于下肢的长度。 正常人各年龄组的身高与体重之 间有一定的关系。:是身体各部发育的外观表现，包括骨骼肌肉的 成长与脂肪分布的状态等。临床上把成年人的体型分为三种。A.无力型（瘦长型）(asthenic type )体高肌瘦、颈、躯干、四肢细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90。B.超力型（矮胖型）(sthenic type )体

7、格粗壮、颈、四肢粗短、肌肉发达、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90。C.正力型（匀称型）(ortho-sthenic type )身高与体重比例适中，躯干四肢及身体各部分匀称，一般正常人多为此型。 1. 矮小体型 2. 高大体型 （1） 体质性高身材（2） 青春期提前（3） 疾病所致的高大体型（五）营养状态营养状态是根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合年龄、身高和体重进行综合判断的。常用的测量指标1 身高和体重：理想体重(kg)=身高（cm ）-105 理想体重(kg)=(身高-100)0.95(女0.90) 正常 理想体重10% 超重 10%20% 肥胖 20% 消瘦 10%20% 明显

8、消瘦 20% 2 体重指数（BMI）3 上臂周径（arm circumference）BMI=体重（kg）/身高（m）2正常范围 18.524 消瘦 18.5 肥胖 25 4 皮褶厚度（skinfold thickness） 临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。A.良好（well） B.不良（pooly） C.中等（fairly）常见的营养异常状态如下：A.营养不良 B.肥胖（obisity）六 意识状态 (consciousness )是指人对周围环境和自身状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现。意识活动包括认知、思维、情感、记忆和定向力五个方面。根据意识障

9、碍的程度，简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄等。七 语调与语态 (tone and voice )音调与神经和发音器官有关语态异常指语言的速度和节律异常 八 面容与表情(facial features and expression )几种临床常见的典型面容：A面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。见于急性热病，如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。B面容憔悴，面色灰暗或苍白，目光暗淡。见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。C面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫，见于各种贫血。D面颊瘦削，面色灰褐，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着，有时可见蜘蛛痣。见于慢性肝病患者。E面

10、容惊愕，眼裂增大，眼球突出，目光闪烁，兴奋不安，烦躁易怒。 甲状腺功能亢进面容 F面色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝，眉毛、头发稀疏，舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。 G面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀，见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。 二尖瓣面容 H头颅增大，面部变长，下颏增大，向前突出，眉弓及两颧隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大。 I面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于Cushing综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。 肢端肥大症面容 满月面容J表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病K发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状，见于破伤风。L面部呆

11、板，无表情，似面具样，为面部表情肌活动受抑制之故。见于震颤性麻痹、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等。M亦称Hippocrates面容。表现面肌瘦削，面色苍白或铅灰，表情淡漠，目光暗晦，眼眶凹陷，鼻骨峭耸，见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。九 体位(position )体位是指患者卧位时身体所处的状态。常见体位如下：(active position )身体活动自如，不受限制，见于轻病或疾病早期。(positive position )患者不能自己调整或变换肢体的位置，见于极度衰弱或意识丧失的病人。(compulsive positive )为了减轻疾病的痛苦，病人常被迫采取某种体位，临床常见的

12、强迫体位有下列几种：A. 强迫仰卧位 急性腹膜炎B. 强迫俯卧位 脊柱疾病C. 强迫侧卧位胸膜炎 胸腔积液D. 强迫坐位（端坐呼吸）心衰 E. 强迫蹲位 发绀型先天性心脏病F. 强迫停立位 心绞痛 G. 辗转体位 胆绞痛 肠绞痛 H. 角弓反张位 破伤风 脑膜炎十 姿势(posture )v是指病人举止的状态。v因疾病所苦，往往使常态姿势发生改变，如颈椎疾患颈部动作受限；躯干制动，捧腹而行见于腹痛病人十一 步态(gait )常见典型异常步态（1）(waddling gait )走路时身体左右摇摆（鸭步），见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良或双侧先天性髋关节脱位等。（2）(drinken m

13、an gait )行路时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状，见于小脑疾患、酒精中毒或巴比妥中毒。（3）(ataxic gait )起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，两脚间距很宽，以防身体倾斜。闭目时则不能保持平衡。见于脊髓病变。（4）(festinating gait )起步后小步急速趋行，身体前倾，有难以止步之势。见于震颤麻痹。慌张步态 （5）(steppage gait )由于踝部肌腱、肌肉弛缓，患足下垂，行走时必须高抬下肢才能起步，见于腓总神经麻痹。（6）(intermittent claudication )步行中，常因下肢突发性酸痛乏力，病人被迫停止行进，需小憩后始能继续走

14、动。见于高血压、动脉硬化患者。跨阈步态 一 颜色 （pallor）由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈不足所引起，如寒冷、惊恐等。仅见肢端苍白，可能与肢体动脉痉挛或阻塞有关，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎等。 （redness）由于毛细血管扩张充血、血流加速及增多以及红细胞量增多所致，在生理情况下见于饮酒；疾病情况下见于发热性疾病，如大叶性肺炎、肺结核、猩红热以及某些中毒（如阿托品、一氧化碳）等。皮肤持久性发红可见于Cushing综合征及真性红细胞增多症。 (cyanosis) 发绀是皮肤粘膜呈青紫色，主要为单位容积血液中还原血红蛋白量增高所致。可见于心肺疾病、亚硝酸盐中毒等 (stained yell

15、ow )1 黄疸，早期或轻微时见于巩膜及软腭粘膜，较明显时才见于皮肤。2 胡萝卜素增高，过量食用胡萝卜、橘子3 长期服用带有黄色素药物，如阿的平、呋喃类等也可使皮肤发黄，严重者可表现巩膜黄染。但这种黄染以角膜缘周围最明显，离角膜缘愈远，黄染愈浅，这是与黄疸鉴别的重要特征。 (pigmentation ) 由于表皮基底层的黑色素增多，以致部分或全身皮肤色泽加深，称为色素沉着。身体的外露部分，以及乳头、腋窝、生殖器官、关节、肛门周围等处正常时色素比较深。明显加深，常见于慢性肾上腺皮质功能减退症。妊娠斑、老年斑。 主要是由于体内酪氨酸酶缺失或功能受抑制。 常见的有白癜、白斑和白化症。（1）(viti

16、ligo )：为多形性大小不等的色素脱失斑片，发生后可逐渐扩大，但进展缓慢，没有自觉症状也不引起生理功能改变。（2）(leukoplakia )：常发生在口腔粘膜和女性外阴部的色素脱失斑片，多为圆形或椭圆形，面积一般不大。（3）(albinismus )：全身皮肤和毛发色素脱失，由先天性酪氨酸酶合成障碍引起，为遗传性疾病。 （二）湿度与出汗（moisture）皮肤的湿度与汗腺分泌功能有关，由于正常人的植物神经功能因人而异，出汗多者皮肤比较湿润，出汗少者比较干燥，在气温高、湿度大的环境里出汗增多是生理的调节反应。在疾病的情况下出汗过多或无汗都具有诊断意义。如风湿病、结核病和布鲁菌病时出汗很多，甲

17、状腺功能亢进、佝偻病、脑炎后遗症也经常伴有出汗。（三）弹性（elasticity） 皮肤弹性与年龄、营养状态、皮下脂 肪及组织间隙所含液体量多少有关。 儿童与青年、中年、老年 皮肤弹性的检查 常取手背或上臂内侧 部位，示指拇指捏起皮肤，1-2秒后松开，观察皮肤皱褶平复速度（四）皮疹（skin eruption） 皮疹多为全身性疾病的征候之一，是临床诊断某些疾病的重要依据。皮疹的种类很多，常见于传染病、皮肤病、药物及其他一些物质的过敏反应等。出现的规律和形态有一定的特异性，所以发现皮疹时应详细观察和记录其出现与消失的时间、发展顺序、分布部位、形状大小、颜色、压之是否褪色、平坦或隆起、有无瘙痒及脱

18、屑等。常见皮疹有下列几种：斑疹（maculae）只有局部皮肤发红，不隆起于皮肤，见于斑疹伤寒、丹毒等。玫瑰疹（roseolas）是一种鲜红色、小的圆形斑疹，压之褪色。常见于胸腹部。伤寒、副伤寒特征性皮疹。丘疹（papules）是一种较小的实质性皮肤隆起伴有颜色改变的皮肤损害，见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等。斑丘疹（maculopapulae）在斑疹的底盘上出现丘疹，见于猩红热、风疹及药疹等。荨麻疹（urticaria）是局部皮肤暂时性的水肿性隆起，大小不等，形态不一，颜色或苍白或淡红，消退后不留痕迹，变态反应所致。见于异性蛋白、药物或食物过敏。 疱疹(bleb ) 为局限性高起皮面的腔性皮损

19、，颜色可因腔内所含液体不同而异。（五）皮肤脱屑（desquamation）q正常皮肤表层不断角化和更新，可有皮肤脱屑，但由于数量很少，不易察觉。q大量皮肤脱屑为疾病的表现，如米糠样脱屑常见于麻疹。片状脱屑常见于猩红热。银白色鳞状脱屑，见于银屑病。（六）皮下出血 (subcutaneous bleeding )（petechia）：直径不超过2mm。小的瘀点容易和红色的皮疹或小红痣相混淆，皮疹在加压时一般可以褪色或消失，瘀点和小红痣加压后皆不褪色，但小红痣于触诊时可感到稍高出皮面，并且表面光亮。（purpura）：直径为3mm5mm者。（ecchymosis）：直径5mm以上，片状出血并伴有皮肤

20、显著隆起称为血肿（hematoma）。（七）蜘蛛痣与肝掌 （spider angioma）蜘蛛痣：是皮肤小动脉末端分支性扩张所形成的血管痣，形似蜘蛛，称为蜘蛛痣。 蜘蛛痣出现的部位大多在上腔静脉分布的区域内。蜘蛛痣的发生一般认为与肝对体内雌激素的灭活减弱有关。常见于急、慢性肝炎或肝硬化时。 慢性肝病患者手掌大、小鱼际处常发红，加压后退色，称为肝掌，发生机制与蜘蛛痣同。某些人身上出现一两个或几个蜘蛛痣不一定具有临床意义，健康妇女在妊娠期间也可出现。（八）水肿（edema）：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见组织轻度下陷，平复较快。：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明

21、显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。：全身组织严重水肿，低垂部皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出。此外，胸腔、腹腔、鞘膜腔内可见积液，外阴部亦可见严重水肿。（九）皮下结节 （subcutaneous nodules）检查时注意大小、硬度、部位、活动度、 有无压痛等。q 猪绦虫囊蚴结节：q 类风湿结节：q 痛风结节q 结节性红斑q 脂膜炎结节（十）溃疡与糜烂 (ulcer and erosion )溃疡 皮肤缺损或皮肤破坏达真皮或真皮以下者称之，愈后留有瘢痕。糜烂 病变使表皮脱落或表皮破损而呈现潮湿面的皮肤损害，愈后不留瘢痕。（十一）瘢痕(scar ) 真皮或其深部组织外伤或病变愈合后结缔组织增生修复所形成的瘢块。萎缩性瘢痕增生性瘢痕（十二）毛发(hair )毛发脱落常见原因： 1 局部皮肤病变 脂溢性皮炎 2 神经营养障碍 斑秃 3 内分泌性疾病 甲低 4 某些发热性疾病 伤寒 5 某些药物及放射线的影响一 正常淋巴结 人体淋巴结有600700个，而临床上只能检查浅表