局部晚期直肠癌术前放化疗后的最佳手术时间ppt课件

1、部分晚期直肠癌部分晚期直肠癌术前放化疗后的最正确手术时间术前放化疗后的最正确手术时间上海交通大学医学院新华医院普外科上海交通大学医学院新华医院普外科 全志伟全志伟直肠癌术前放化疗的意义直肠癌术前放化疗的意义n使低位直肠癌肿瘤减少、浸润减轻、降期甚至肿瘤完全衰退；n明显添加切除率、提高保肛率、降低部分复发率；n降低术后复发率和提高远期生存率； n病人获得最正确的治愈时机而伴随最小的功能丧失，提高病人的生活质量。 术前放化疗对部分复发率和远期存活率的影响术前放化疗对部分复发率和远期存活率的影响 nComma等对14个直肠癌术前放疗的RCT进展Meta分析，结果显示术前放疗降低了直肠癌术后复发率(O

2、R, 0.49; 95% CI, 0.38-0.62; P0.001 )和提高了5年生存率(OR, 0.71; 95% CI, 0.61-0.82; P0.001 )。n德国Sauer等对402例期和期直肠癌病例进展的随机前瞻研讨显示术前放化疗组的术后部分复发率为6%，较对照组的13%明显降低。nKapiteijn报道术前短期放疗TME与单纯TME手术相比在术后两年存活率上没有区别，均可到达82，但前者的部分复发率为2.4，后者为8.2%。 术前放化疗对直肠癌分期的影响术前放化疗对直肠癌分期的影响 n欧洲肿瘤EORTC22921实验将1011例低位直肠癌患者分为放化疗与单纯放疗组，结果显示放化

3、疗比单纯放疗组的肿瘤体积更小，肿瘤和淋巴结转移病理分期更低。n意大利Osti等报道140例期和期直肠癌病例新辅助放化疗后pCR肿瘤完全衰退达24.3，肿瘤降期率56.5。n加拿大Chan等报道128例直肠癌新辅助治疗后肿瘤降期率为66，肿瘤降期病人术后复发和长期生存率较好。 术前放化疗与保肛手术术前放化疗与保肛手术 n德国CAO/ARO/AIO-94实验结果发现，在随机分组之前经评价需接受APR手术的患者，经过术前放化疗之后保肛手术胜利率为39，而分在术后放化疗组患者的保肛手术胜利率仅为19。 nNSABP R-03实验的早期分析结果，术前放化疗可以将放化疗前预期31的保肛率提高至治疗后的50

4、，而对照组的保肛率为33。 直肠癌术前放化疗的方案直肠癌术前放化疗的方案n化疗还没有一致方案，包括5-Fu/LV或Xeloda希罗达、Oxaliplatin草酸铂、CPT-11开普拓等对结直肠癌疗效高的药物，方案如Mayo Clinic、FOLFOX4、FOLFIRI等。 n术前放疗的强度，目前多主张采用中等剂量放疗，总量控制在4060Gy，分次剂量为1.82Gy。 n化疗与放疗同时进展 术前放化疗与手术间隔时间对肿瘤的降术前放化疗与手术间隔时间对肿瘤的降期有明显影响，但放化疗后的最正确手期有明显影响，但放化疗后的最正确手术时间仍未确立术时间仍未确立 里昂里昂1990-2019年的实验年的实验

5、39 Gy分割为分割为13次。次。术前术前RT后短间隔时间后短间隔时间2周内周内放疗有效率放疗有效率53.1病理降期率病理降期率10.3保肛率保肛率68术前术前RT后长间隔时间后长间隔时间6-8周周放疗有效率放疗有效率71.7病理降期率病理降期率26保肛率保肛率76Optimal Surgery Time After Preoperative Chemoradiotherapy for Locally Advanced Rectal CancersSeok-Byung Lim, et al.Seok-Byung Lim, et al.Ann Surg, 2019;248: 243251Ann

6、Surg, 2019;248: 243251目的目的n评价术前放化疗与手术的间隔时间对放化疗及评价术前放化疗与手术的间隔时间对放化疗及手术疗效的影响手术疗效的影响 方法方法n前瞻性分析397例部分进展期直肠癌患者在接受包含50.4Gy放疗的分割CRT后48周进展手术切除的效果。n患者根据CRT与手术的间隔时间随机分为两组：A组间隔28-41天和B组间隔42-56天。并对放化疗效果和手术效果进展分析。 结果结果n397例患者中，A组217例54.7%，B组180例45.3%。除平均年龄略有差别外n A：55.3岁vs. B：57.5岁，P=0.042，n 两组治疗前的临床特点类似。结果结果CRT

7、CRT效果效果n肿瘤分期降期率A: 47.5% vs. B: 44.4%, n P = 0.548；n肿瘤体积减少率A: 34.6% vs. B: 34.2%,n P = 0.870；n完全缓解率A: 13.8% vs. B: 15.0%,n P = 0.740。结果结果手术疗效手术疗效n保肛率A: 83.9% vs. B: 82.2%, n P = 0.688；n吻合口相关并发症发生率A: 5.5% vs.n B: 3.9%, P = 0.453；n部分无复发生存率类似P = 0.1165中位随访时间为31个月563个月。结论结论n与46周的间隔时间相比，分割放疗配合同期化疗完成后68周进展

8、手术并不能提高放化疗的有效率和保肛率，也不能降低并发症率和部分复发率。 该研讨的缺乏之处该研讨的缺乏之处n并非严厉的随机对照研讨；n对延伸术前放化疗至手术的间隔时间后导致病情进一步开展的危害性未做详细论述。 直肠癌术前放化疗存在的问题直肠癌术前放化疗存在的问题1 1n直肠癌属于消化道腺癌，对于放疗和化疗的敏感性不是很高；n从诊断明确开场新辅助治疗至实施手术约需求两个月的时间，对于那些对放化疗不敏感的患者而言，术前新辅助治疗不但不能使其受害，反而能够延误病情；n目前所实施的术前放化疗带有一定的盲目性，还没有真实可行的方法来判别哪些病人对放疗或某一化疗方案具有较高的敏感性。n对于早期直肠癌患者，术

9、前放化疗能否存在过度治疗的问题，目前还没有定论。n如今曾经完成的或仍在进展中的临床实验，多数以临床T3、T4期的患者为对象。挑选和疗效判别手段以临床方法为主，如患者的临床病症、直肠指检、腔内B超、直肠MRI等，一些生物学目的还没有正式用于临床。 术前放化疗存在的问题术前放化疗存在的问题2 2对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，能否仍需实施手对于经新辅助治疗后病理完全缓解的患者，能否仍需实施手术治疗，目前还存在争议术治疗，目前还存在争议新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，新辅助治疗之后的临床完全缓解并不能等于病理完全缓解，而且原发病灶的缓解并不能表示第而且原发病灶的缓解并不能表示第IIII、IIIIII站淋巴结没有站淋巴结没有转移，因此手术去除区域淋巴结仍有相当的必要，而且只转移，因此手术去除区域淋巴结仍有相当的必要，而且只需在完成部分病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才干对疾需在完成部分病灶切除和区域淋巴结清扫之后，才干对疾病的分期和术后辅助治疗有一个全面的了解和评判