超敏CPR 及PCT的临床意义

1、超敏CPR 及PCT的临床意义主讲人：张主讲人：张 殷殷 朱朱炎症具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应为炎症。血管反应是炎症过程的中心环节。 常见的致炎因子临床常选择的实验室指标 WBC 白细胞计数Endotoxin 内毒素IL-6 白介素-6IL-10 白介素-10TNF 肿瘤坏死因子Procalcitonin 降钙素原CRP C反应蛋白Protein CHMG-1sTREM-1.作为临床医生，能用CRP、PCT做什么？细菌感染？病毒感染的判断感染的严重程度判断是否真正需要进行抗生素治疗？治疗效果的评估、治疗策略的调整6/22/2022 超敏CRP（U-CRP）测量范围：测量范围

2、：0.5-200mg/L参考值：参考值：高敏CRP针对心血管疾病的临界值3.0mg/L 常规炎症判断临界值10.0mg/L超敏CRP C-反应蛋白（ c-reactive protein ，CRP）C反应蛋白（CRP）是一种急性时相反应蛋白，是肝脏在身体发生急性炎症时产生和释放的一种急性期反应物，可作为急性炎症标志物。 感染 IL-1 IL-6 TNF- TGF- INF- 激素肝脏新陈代谢状态 CRP临床应用（临床应用（1 1）临床应用（临床应用（2 2）超敏CRP的临床应用：心血管炎症 美国疾病控制预防美国疾病控制预防中心（中心（CDCCDC）美国心脏协会（美国心脏协会（AHAAHA）低度

3、风险低度风险中度风险中度风险高度风险高度风险1 mg/L3 mg/L10 mg/L 存在常规炎症，治疗后三周再次测量存在常规炎症，治疗后三周再次测量100 mg/L心血管炎症疾病的标志物Adapted from Ridker PM. Circulation. 2003;107:363-369.建议用于冠状动脉疾病初级预防筛选指标超敏CRP的临床应用：常规炎症 CRP 主要用于进一步作感染性疾病实验检查的依据，尤其适合于：发热待查昏迷病人老年病人痴呆病人儿童 CRP CRP 是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具，是鉴别诊断病毒或细菌感染的基本工具，可可动态动态监测病程，判定抗生素疗效监测病程，判定

4、抗生素疗效常规炎症检测的标志物常规反应蛋白 严重细菌感染一般细菌感染病毒或细菌感染CRP 50mg/LCRP 20-50mg/LCRP 10-20mg/LCRP作为一般感染的检测指标： 鉴别细菌或病毒感染 监测疾病的治疗过程天天CRP mg/L常用感染指标WBC、ESR、CRP 比较 WBCESRCRP感染时反应速度升高较慢 ，治疗有效后降低缓慢2-3天后升高，至少2-3周后才恢复正常变化快速，几小时即可见升高，平均8小时就增加一倍，治愈后，很快降至正常影响因素年龄、日间变化、妊娠与分娩、药物等温度、贫血、血沉管位置、异常免疫球蛋白或复合物、药物等不受生理、免疫状态、药物治疗等影响鉴别诊断不易

5、鉴别细菌和病毒感染不能鉴别细菌和病毒感染能鉴别细菌和病毒感染相关疾病的活动性其数量的变化不能反映疾病的活动性WBC正常范围较宽，一些WBC基数低的患儿，轻度升高不会超过正常范围上限；部分细菌感染时，患儿WBC不能相应提高，WBC计数及分类指数变化不显著无相关间接测量纤维蛋白的水平,但其变化范围在病人与健康人之间交叉较大,因而对其正常结果的制定受到影响CRP量的动态变化与疾病的活动性相关在细菌感染时增高,而病毒感染时不增高升高的幅度与细菌感染的程度呈正相关不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响,直到炎症吸收CRP才恢复正常项目名称项目名称检测结果检测结果临床应用建议临床应用建议高敏CRP心血管疾病3

6、.0mg/L心血管疾病危险性评估为高危险性，建议给予抗炎和抗栓同时治疗新生儿3.0mg/L提示新生儿感染常规CRP儿童30mg/L细菌感染成人1020mg/L提示可能病毒感染在抗生素治疗时CRP应降至此水平以下如病程尚短，不能排除细菌感染，应数小时后再复查2050mg/L提示细菌或者病毒感染50100mg/L通常是细菌感染100mg/L提示败血症或侵袭性感染等严重感染病毒感染基本可排除 科室科室疾病应用疾病应用呼吸科呼吸道感染、肺部感染(细菌性)、肺肿瘤、肺结核、肺梗塞、肺脓疡、脓胸等儿科儿童和婴幼儿的各种炎症感染性疾病的诊断和鉴别消化科胆囊炎、肝脓疡、腹膜炎、恶性肿瘤等泌尿科肾盂肾炎、肾盂炎

7、、膀胱炎、肾周围脓肿、癌等妇科多种常见妇科炎症及妇科手术前后的临床检测，治疗监测口腔科牙周炎、颌面部的感染、颌面部损伤、种植外科、重症监护、病房的院内感染监测以及拔牙手术前后检测肿瘤科恶性肿瘤的辅助诊断、肿瘤患者化疗后的监测、肿瘤手术前后的临床检测心内科心血管炎症病变检测，对心血管疾病预后作用的监测其他科室胶原病、过敏性及自身免疫性疾病的活动期(风湿SLE、类风湿等)、传染病、败血病及其他恶性肿瘤 降钙素原（PCT） 测量范围：测量范围：0.1-50ng/ml 参考值：参考值：0.5ng/ml脓毒症降钙素原（PCT） 血清降钙素血清降钙素(CT)的前的前肽物质肽物质分子量：分子量：14.5 k

8、Da由由116个氨基酸组成个氨基酸组成的糖蛋白质的糖蛋白质无激素活性无激素活性11号染色体上号染色体上的单拷贝基因的单拷贝基因转录转录甲状腺滤泡细胞甲状腺滤泡细胞降钙素原前体降钙素原前体内源多肽酶内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCT分解分解细胞内特殊蛋白酶细胞内特殊蛋白酶降钙素降钙素PCT的主要临床应用 早期诊断早期诊断改善细菌感染改善细菌感染/脓毒症的诊断准脓毒症的诊断准确性确性疾病严重程疾病严重程度评估及预度评估及预后评估后评估治疗决策的支持治疗决策的支持细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的细菌感染时高的灵敏度和特异性灵敏度和特异性感染的严重感染的严重程度程度快速反应抗生快速反

9、应抗生素的治疗效果素的治疗效果1234针对细菌感染，PCT仅仅是一个生物学指标所有的临床诊断及治疗策略的制订都必须结合患者的临床症状综合判断脓毒症的定义 感染感染全身炎症全身炎症反应综合征反应综合征脓毒血症脓毒血症严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒症的病情发展 Systemic Inflammatory Response Syndrome全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（满足以下（满足以下2个或以上条件）个或以上条件）体温体温 38 or 90/min呼吸急促呼吸急促 20min or HRventilation (CO2 12,000 or 10% 未成熟中性白未成熟中性白细胞细胞脓毒血症脓毒

10、血症/ /败血症败血症SIRS+ +感染感染 严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒血症，并伴有至少脓毒血症，并伴有至少1 1个以个以上器官出现功能障碍上器官出现功能障碍心血管系统肾脏呼吸系统肝脏中枢神经系统 脓毒性休克脓毒性休克 严重脓毒血症严重脓毒血症, ,纵纵使给予了体液复苏使给予了体液复苏仍出现低血压仍出现低血压脓毒症的死亡率 器官机能障碍数量器官机能障碍数量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%早期早期ICU介入介入 改善生存机会改善生存机会: 死亡率死亡率出现脓毒症出现脓毒症后后到到ICU 47.5%出现脓毒症出现脓毒症前前到到ICU 37.4%脓毒症的诊断

11、 降钙素原降钙素原培培 养养 鉴定及药敏鉴定及药敏 报报 告告 临床证据证实：提高细菌感染/脓毒症的诊断质量 德国关于脓毒症的诊断指南德国关于脓毒症的诊断指南(2007更新更新)F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的临床效用也被写进的临床效用也被写进瑞典关于脓毒血症的瑞典关于脓毒血症的 诊断指南诊断指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Crit Care Med. 2008 J

12、an;36(1):296-327 降钙素原 在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化 快速、高特异性的增长快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的小时即可检测到其水平的增长增长快速衰减快速衰减 半衰期约半衰期约20-24 小时小时 ，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519 临床诊断模式：临床诊断模式： 体温体温 心率心率 血压血压 白细胞计数白细胞计数CRP, IL6 or IL8没有这样的临床改善价值没有这样的临床改善价值 CRP (AUC

13、 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001在儿科患者中PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎 PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与与CRP相比，相比，PCT有着更好的有着更好的浓度落差浓度落差Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997 病毒感染病毒感染即使在严重的病毒性疾病中PCT也不会升高，只有在合并了细菌感染或脓毒症时PCT才会升高。自身免疫性疾病自身免疫

14、性疾病变态性疾病变态性疾病PCT不升高 如风湿性关节炎，Crohns病，溃疡性结肠炎，皮肌炎，14型过敏反应，进行性硬皮病，肉状瘤病，系统性红斑狼疮。细菌性细菌性ARDSARDS或非或非感染性感染性ARDSARDS有细菌感染的病例PCT浓度大于5ng/ml，非感染性病例PCT水平仅轻度升高，浓度2ug/l，中毒引起的胰腺炎如酗酒，PCT不升高或轻微升高至5 ug/L；病毒性脑膜炎，PCT浓度不升高或仅轻微升高至 5 ug/L；局部的微生物定植，PCT水平正常或轻微升高。不明原因的发热不明原因的发热脓毒性发热PCT水平很高，肿瘤性发热PCT水平正常，病毒感染和自身免疫病引起的发热，PCT浓度0.

15、5-2 ug/L肿瘤性疾病，白肿瘤性疾病，白血病血病肿瘤不会诱导PCT的产生，甲状腺C细胞癌和小细胞肺癌，PCT和降钙素可能会升高。局部细菌感染，局部细菌感染，黏膜与皮肤的微黏膜与皮肤的微生物定植生物定植在局限包裹的细菌性感染如脓肿或浅表的微生物定植感染，PCT不升高或仅轻微升高至 10 ug/L。术后14天，如果PCT浓度在术后第三天没有下降或在小外科手术后PCT水平升高，必须考虑感染并发症。器官移植，免疫抑制器官移植，免疫抑制器官移植出现排斥反应时PCT不会升高，即使在应用免疫抑制剂的情况下，PCT水平升高也是细菌或真菌感染的标志。移植前，PCT可以提示是否存在细菌或真菌感染。高感染风险病

16、人的监测降钙素原 细菌感染严重程度判断 PCTPCT血中浓度与病程发展呈正相关血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断准确的判断脓毒症患者治疗效果及预后监测 (n=109)F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001随着典型变化过程患者随着典型变化过程患者对抗生素治疗的响应，对抗生素治疗的响应，引起了引起了PCTPCT血中浓度水血中浓度水平的平的PCT浓度每天的变化可协助预测ICU病房中脓毒血症患者存在的死亡风险 存活百分比存活百分比PCT低或渐减低

17、或渐减PCT渐增渐增报警值报警值: : 所有数值所有数值 1.0 1.0ng/ml, ng/ml, 从第从第一天高于一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml时开始计算时开始计算非报警值非报警值: :从第一天高于从第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml时时开始减少开始减少, ,并以后数值均并以后数值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位数中位数生存者生存者死亡者死亡者PCT2.7ng/ml16.0ng/mlCRP154.0 mg/L173.5 mg/LWBC14.0 109/L16.0 109/LJensen et al., Crit Care Med, 2006

18、结论结论: 我们发现，我们发现，PCT 水平上升一天水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是是90天生存率的独立指天生存率的独立指标。而且标。而且PCT 水平每天的改变可鉴定水平每天的改变可鉴定ICU病房中处于高危的严重重症人。相病房中处于高危的严重重症人。相对的，对的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的功能并不能提供相似的功能.2022-6-22适应症适应症说明说明脓毒症脓毒症在脓毒症和脓毒性休克，PCT水平通常升高。PCT的日间浓度模式与炎症的活动性紧密相关。逐渐升高的PCT水平是炎症反应加重的标志，提示预后差。也是存在持续性脓毒性病灶的线素。PCT水平逐渐下降表示炎症反应在消退。如潜在感染灶得到成功治愈和脓毒性感染得到控制。在一些病例中，合并有免疫麻痹的患者的PCT水 平也会逐渐下降，尽管没有达到正常值。MODSMODS多器官功能衰竭的病人会出现PCT水平升高，通常临终前病人的PCT水平会持续升高。心源性休克心源性休克开始（24h）PCT水平不升高或仅最小程度地升高，而随后地PCT浓度升高可能是由细菌移位引起的。腹膜炎腹膜炎在全腹腹膜炎PCT水平一般会升高，在疾病开始（13天）PCT水平呈逐渐下降趋势一般预后较好（敏感性84，特异性91）。手术治疗