雷度米特血气分析

1、6/23/2022 动脉血气临床分析 课程提纲 血气分析的简介 血气参数的生理学意义什么是血气分析血气分析是指测定血液中氧分压、二氧化碳分压、血氧饱和度，以及 测定血液酸碱度、碳酸氢盐、阴离子间隙等参数，通过分析判定而了 解肺的通气与换气功能、呼吸衰竭类型与严重程度，以及各种类型的 酸碱失衡状况。 血气分析的作用 评估有呼吸系统疾病患者的通气功能和氧合状况 评估有败血症、肾脏疾病及代谢性疾病等患者的酸碱失衡血气可以帮助到你们！ 呼吸内科 心内科 内分泌科 肾内科 新生儿科 产科 急诊 ICU 麻醉科再说点关于机械通气方面的 血气结果可以： 作为上机指标 作为参数调整的依据 作为撤机指标 一般来

2、讲，上机和撤机时测量血气较频繁。;建立机械通气后20-30分钟，此时气体交换较稳定，再次进行血气分析;病情稳定后，每天测1-2次血气。1. pH在正常范围；2. 无基础肺疾病者，PaCO2达大致正常水平(30 40mmHg)， COPD患者达缓解期水平;3. 在吸氧浓度(FiO2）40时，PaO260mmHg。血气分析提示严重通气和/或氧合障碍：PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍0.6时，1.21.0）PAO2 PaO2上限动脉氧合-氧摄取Add your title吸入氧浓度下降吸入大气压下降肺通气不足右向左分流V-Q比例失调弥散功能下降PaO2 氧摄取不足P(A-a)O2 换气功能下

3、降 动脉氧合-氧摄取 氧摄取评价参数: PaO2 80mmHg 轻度缺氧 60mmHg 呼吸衰竭 40mmHg 严重缺氧 20mmHg 有氧代谢停止 换气功能评价参数-2: PaO2/FIO2 尤其适用于评估进行氧疗的危重病患者 300 换气功能严重受损 200 急性呼吸窘迫综合征的 诊断客观标准之一 换气功能评价参数-1: P（A-a）O2 儿童： 5mmHg 青年人到中年人：5-15mmHg 老年人：15-25mmHg 吸氧：10-100mmHg动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程123 O2O2氧摄取动脉氧合肺泡通气酸碱平衡氧运输氧释放动脉氧合-氧运输ctO2 = 1.34 sO2 c

4、tHb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 98%2%血氧含量 ctO2与血红蛋白结合的氧含量 （化学结合）1.34 sO2 ctHb (1 FCOHb FMetHb) 游离在血液中的氧含量 （物理溶解） 0.003*PaO2 血液中不同状态的血红蛋白 F O2Hb 84% F COHb 5% F MetHb 2% F HHb 9% 100%举例：sO2= F O2Hb /(F O2Hb + F HHb ) = 84/(84+9)= 90%CtO2受什么影响？ctO2受什么影响？PaO2 和sO2均正常, 可以确保氧运输能力正常吗 ctO2 = 1.34 s O2 ct

5、Hb (1 FCOHb FMetHb) + 0.003 PaO2 总血红蛋白正常可以确保氧运输能力正常吗 PaO2与s O2有关吗？PaOPaO2 2 (mmHg) (mmHg)s s O O2 2(%)(%)PaO2决定s O2，反之不成立。PaO2在20-60mmHg时，对s O2的影响最大动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程氧释放123 O2O2氧摄取氧运输影响p50的因素曲线左移：氧合血红蛋白不易解离，组织氧供减少温度 2，3-DPG PaCO2 H+ pH F COHb F MetHb F HbF 曲线右移：氧合血红蛋白容易解离，组织氧供增加温度 2，3-DPG PaCO2 H+

6、pH 氧状况的综合评估123 O2O2氧摄取氧释放氧运输 动脉 氧状况氧状况的综合评估循环状况代谢状况 动脉 氧状况还要评估乳酸！动脉血气能提供什么信息？-三个生理过程动脉氧合肺泡通气酸碱平衡酸碱平衡 正常生物体内的pH总是相对稳定的。 人动脉血的正常pH值维持在7.35-7.45之间 人体如何维持正常的pH值？ 血液-肺-肾-组织细胞内液 酸碱平衡的评价指标-pH pH=pK+ log (HCO3-/H2CO3) = pK+ log HCO3-/(0.03*PaCO2) pK=6.1 pH=7.4时， HCO3- : H2CO3 = 20：1 碳酸氢盐缓冲系统是细胞外液中含量最多的缓冲系统酸

7、碱平衡的评价指标 pH PaCO2 HCO3- AG (Na+ /Cl- /HCO3-) 潜在HCO3-酸碱失衡的代偿规律 血气参数 原发失衡 代偿 pH HCO3- 代谢性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性碱中毒HCO3- pH HCO3- 代谢性碱中毒PaCO2规律1. 代偿的同向性和极限性原发PaCO2的升高或降低，常常伴发HCO3-的继发升高或降低（代偿变化）。从而使pH趋于正常。反之亦然。酸碱失衡的代偿规律规律1. 代偿的同向性和极限性酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸

8、性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5代偿是在脏器功能正常的基础上发生的，其程度不会超过原发，即不会代偿过度。代偿极限：单纯性酸碱中毒后，身体代偿（ HCO3-主要由肾调节，PCO2主要由肺调节）后HCO3-和PCO2所能

9、达到的最大值或最小值。规律1. 代偿的同向性和极限性代偿是在脏器功能正常的基础上发生的，其程度不会超过原发，即不会代偿过度。原发PaCO2的升高或降低，常常伴发HCO3-的继发升高或降低（代偿变化）。从而使pH趋于正常。反之亦然。推论：PaCO2与HCO3-反向变化要考虑复合性酸碱失衡。若超过代偿极限，不管pH值是否正常，都应判断为复合性酸碱失衡。复合性酸碱失衡的动脉血pH可能在正常范围内。酸碱失衡的代偿规律酸碱失衡的代偿规律规律2. 原发变化大于代偿变化，原发变化决定pH值的方向 血气参数 原发失衡 代偿 pH HCO3- 代谢性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3-

10、pH PaCO2 呼吸性碱中毒HCO3- pH HCO3- 代谢性碱中毒PaCO2动脉血气分析六步分析法 血气参数 原发失衡 代偿 pH HCO3- 代谢性酸中毒 PaCO2 pH PaCO2 呼吸性酸中毒HCO3- pH PaCO2 呼吸性碱中毒HCO3- pH HCO3- 代谢性碱中毒PaCO21.是否存在酸/碱中毒2.原发变化是什么 3. 针对原发反应是否产生合适的代偿动脉血气分析六步分析法3. 针对原发反应是否产生合适的代偿酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-4

11、05.58急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 40 + 0.9 (HCO3- - 24) 5动脉血气分析六步分析法4. 计算阴离子间隙 （AG） AG指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子的差值。 AG是个计算值可测定的阳离子：Na+可测定的阴离子：Cl- HCO3-AG=Na+-（Cl-+HCO3-）NaClHCO3AGAG的临床意义 A

12、G=Na+-（Cl-+HCO3-） 血液中所有过量的氢离子均由碳酸氢盐缓冲AG正常值：12 4mmol/L HA = H+ + A- H+ + HCO3- = H2CO3 H2CO3 = H2O + CO2单位：mmol/L正常和代谢性酸中毒时的AG正常情况下AGAG正常型（高血氯型）代酸中毒AG增高型（正常血氯型）代酸中毒单位：mmol/LAG增高性酸中毒 乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 乙醇酮症酸中毒 饥饿性酮症酸中毒 尿毒症 甲醇中毒 乙二醇中毒 水杨酸中毒 副醛中毒血液中所有过量的阴离子均由碳酸氢盐缓冲, 所以AG升高常常意味着代谢性酸中毒。AG正常性酸中毒 肾小管酸中毒（R

13、TA） 胃肠道丢失HCO3 轻微肾衰泌H减少 含氯的酸盐摄入过多如果AG降低 AG降低对诊断酸碱平衡意义不大，仅见于未测阴离子减少，如肾脏排出磷酸和硫酸过多，低蛋白血症等，或未测阳离子增多。 （最常见因素）动脉血气分析六步分析法5. 如果阴离子间隙升高，计算AG 和预测的潜在HCO3- 值血液中所有过量的氢离子均由碳酸氢盐缓冲HA = H+ + A-H+ + HCO3- = H2CO3H2CO3 = H2O + CO2AG = 实际AG值 - 正常AG值（12）预测的潜在HCO3- = AG + 实际HCO3-值 26 代谢性碱中毒A-的增加值等于HCO3-的下降值 AG = HCO3-动脉血

14、气分析六步分析法 1.是否存在酸/碱中毒2.原发变化是什么3. 针对原发反应是否产生合适的代偿4. 计算阴离子间隙 （AG）5. 如果阴离子间隙升高，计算AG 和预测的潜在HCO3- 值6. 结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡酸碱失衡-病例1 1. 是否存在酸/碱中毒 pH 酸中毒 7.35-7.45 碱中毒 2. 原发变化是什么？ PaCO2 呼吸性碱中毒35-45mmHg呼吸性酸中毒 HCO3- 代谢性酸中毒 22-26mmol/L代谢性碱中毒 pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸碱失衡-病例1 3. 代偿程度？ PaCO2代

15、偿值范围=1.5*14+8 2=29 2结论：单纯代酸中毒pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L酸碱失衡类型预计代偿公式急性呼吸性酸中毒代偿作用有限，HCO3极限值不超过30mmol/l慢性呼吸性酸中毒 HCO3- =24+0.35 PaCO2(mmHg)-405.58急性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.2 40 - PaCO2(mmHg) 2.5慢性呼吸性碱中毒 HCO3- =24 - 0.5 40 - PaCO2(mmHg) 2.5代谢性酸中毒 PaCO2(mmHg) = 1.5 HCO3- + 8 2代谢性碱中毒 PaCO2(mmHg) = 4

16、0 + 0.9 (HCO3- - 24) 5酸碱失衡-病例2 男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 1. 是否存在酸碱中毒？2. 原发变化是什么？3. 代偿程度如何？复合性酸碱失衡?不确定非单纯性酸碱失衡，略去此步酸碱失衡-病例2 男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=

17、38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 4. 计算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 149-124=25 代谢性酸中毒 5. 计算AG 和预测的潜在HCO3- 值 AG=25-12=13 预测的潜在HCO3- =13+24=37 代谢性碱中毒酸碱失衡-病例2 男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg C

18、l-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mmol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 6.改变结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡 代谢性酸中毒 （尿毒症） 代谢性碱中毒 （利尿剂）评价酸碱失衡务必要参考电解质的值pH=7.29 PaCO2=30mmHg, HCO3-=14mmol/L 男性，34岁，因不断加重的乏力，双脚水肿入院。 pH=7.40 Na+=149mmol/L PaCO2=38mmHg K+=3.4mmol/L PaO2=72mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=24mmol/L CO2=24mm

19、ol/L Cr=8.7mg/dL BUN=110mg/dL 单纯代谢性酸中毒 代谢性酸中毒 代谢性碱中毒酸碱失衡-病例3 男性，23岁，因急性肺炎入院。呼吸频率38次/分，用辅助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L 1. 是否存在酸碱中毒？2. 原发变化是什么？3. 代偿程度如何？酸中毒。PaCO2高于正常范围，与pH变化一致，提示呼酸（急性）。HCO3-=23mmHg，未超过代偿极限30mmHg。酸碱失衡-病例34. 计算AG AG=Na+-（Cl-+HCO3-）= 154-123=31 代谢性酸中毒 5. 计算AG 和预测的潜在HCO3- 值 AG=31-12=19 预测的潜在HCO3- =23+19=42 代谢性碱中毒6. 结合病史、动态血气监测报告、实验室检查及临床表现解释酸碱失衡 呼吸性酸中毒（肺炎） 代谢性酸中毒（乳酸增多？） 代谢性碱（呕吐？） 男性，23岁，因急性肺炎入院。呼吸频率38次/分，用辅助呼吸肌呼吸。 pH=7.29 Na+=154mmol/L PaCO2=55mmHg Cl-=100mmol/L HCO3-=23mmol/L K+=4.1mmol/L M