颅脑损伤护理查房.

1、单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级*单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版文本样式第二级第三级第四级第五级*颅脑损伤护理( Craniocerebral injury nursing)病情介绍 患者陈忠华，男，10岁。因“车祸致昏迷小时”于2010-11-718：50 由急诊送入我科，转入后立即予呼吸机辅助呼吸。转入症见：昏迷，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反射迟钝，GCS评分6分。鼻腔、口腔有鲜血益出，呼吸急促，30-40次/分，Spo280%。后枕部见6*6cm大小头皮挫裂伤淤血，右颞顶部见约10*8cm大小头皮血肿，均有明显波动感，

2、颅骨未扪及凹陷。我怎么了？病情介绍患者于11月7日20：00送手术室行后颅窝减压碎骨片摘除术+静脉窦破裂修补术，术毕安返科室后立即予呼吸机辅助呼吸，无自主呼吸，双侧瞳孔不等大，左：3mm，右：5mm，对光反射消失。术后予脱水、降颅压、营养神经、保护脑细胞、抗感染、护胃、营养支持及对症处理。病情介绍住院期间患儿持续呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，双侧球结膜水肿，头面部逐渐肿胀，前胸、右髂前、右膝外侧及骶尾部皮下有淤血。两肺偶可可闻及较多痰鸣音及湿性罗音，予多巴胺、去甲肾维持血压，血色素低，予适当输血。患儿予11月23日4：45出现心跳停止，临床死亡。病情介绍入院后急查头颅及胸部CT

3、示：1.广泛脑挫裂伤2.蛛网膜下腔出血3.颅脑骨折4.头皮血肿右锁骨骨折，双侧第二前肋骨折入院诊断：重症颅脑损伤：1.原发性脑干损伤2.广泛脑挫裂伤3.颅底骨折、枕骨骨折、右颞骨骨折4.低血容量性休克5.头皮血肿右锁骨骨折，双侧第二前肋骨折右前胸、右髂骨前外侧及右膝关节外侧软组织挫伤护理诊断1组织灌注量改变（Altered Tissue Perfuslorl）2清理呼吸道无效(Ineffecthe Airway Clearance) 3营养失调：低于机体需要量(Altered Nutrition：less Than Body Requirements)4体温调节无效(Ineffective T

4、hermoregulatlon) ：体温过高、体温不升5皮肤完整性受损(ImPaired Skin Integrity)6意识障碍(Confusion) 7自理缺陷（Self Care Deficit) 8潜在的并发症（脑疝、癫痫） 组织灌注量改变 相关因素微循环障碍 主要表现： 1四肢皮肤湿冷、紫绀、苍白。 2血压下降，脉细弱。3尿量减少。 护理措施 1.严密观察病情变化，设专人护理，并详细记录。（1）意识表情：能够反映中枢神经系统血液灌注情况，观察病人是否有神志淡漠、烦躁等。若病人由兴奋转为抑制，提示脑缺氧加重；若经治疗后神志清楚，示脑循环改善。 （2）皮肤色泽和肢端温度：皮肤色泽及温度反

5、映了体表灌注情况，若皮肤苍白、湿冷，提示病情较重；若皮肤出现出血点或淤斑，提示进入DIC阶段；若四肢温暖、红润、干燥、表示好转。 护理措施（3）脉搏：注意脉搏的速率、节律及强度。若脉率进一步加速且细弱，为病情恶化的表现；若脉搏逐渐增强、脉率转为正常，提示病情好转。 （4）血压与脉压：血压下降、脉压减小，示病情严重；血压回升或血压虽低，但脉搏有力、脉压由小变大，提示病情好转。 护理措施（5）呼吸：观察呼吸次数、有无节律变化。呼吸增速、变浅、不规则，说明病情恶化；呼吸增至每分钟30次以上或降至8次以下，示病情危重。 （6）尿量：能反映肾脏血流灌注。认真记录每小时尿量，测定尿比重。若每小时尿量稳定在

6、30mL以上，提示休克好转。（7）中心静脉压（CVP）：它能反映出病人的血容量、心功能和血管张力的综合状况。若血压降低，CVP0.49kPa(5cmH2O)时，表示血容量不足；CVP1.47kPa(15cmH2O)时，则提示心功能不全；CVP1.96kPa(20cmH2O)时，提示有充血性心力衰竭。 （8）动脉血气：是判断肺功能的基本指标。动脉血氧分压（PaO2）正常值为10-13.3kPa(75-100mmHg)，动脉二氧化碳分压（PaCO2）正常值为（40mmHg）。严密观察是否PaO2下降或PaCO2升高，警惕ARDS的发生。 护理措施2.调整输液量和输液速度： （1）快速建立两条静脉通

7、路，一条快速输 液兼测中心静脉压；另一条缓慢而均匀地滴入 血管活性药物或其他需要控制滴数的药物。 （2）注意药物的配伍禁忌、药物浓度和滴数，用药后随时记录。 （3）根据用药目的，正确执行医嘱，合理安排输液顺序。 （4）快速输液时，应注意有无咳红色泡沫样痰，防止肺水肿和心衰的发生。 （5）准确记录24小时出入水量，以调整输入量。 3.使用血管活性药物的护理： （1）严格查对血管活性药物的名称、用法及用量，以保证用药的准确无误。 （2）均匀滴注血管活性药物，以维持血压稳定，禁忌滴速时快时慢，以至血压骤升骤降。 （3）扩血管药必须在血容量充足的前提下应用，以防血压骤降。 （4）若病人四肢厥冷、脉细弱

8、和尿量少，不可再使用血管收缩剂来升压，以防引起急性肾功能衰竭。 （5）严防血管收缩剂外渗致组织坏死。 4.注意保暖.如盖被、垫低温电热毯，但不宜用热水袋加温以免烫伤和使皮肤扩张，加重休克。 重点评价 1.神志是否改善。 2.血压、脉搏、脉压是否正常。 3.四肢温度、皮肤色泽是否改善。 清理呼吸道低效相关因素： 1 因意识障碍而不能自行排痰。 2 卧床使痰液淤积。 主要表现：1.两肺闻及较多痰鸣音 2.意识障碍不能自行排痰护理措施：1 鼓励并指导清醒病人咳嗽、排痰。 2 保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 3 密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每小时1次。

9、 4 监测体温每4小时1次。 护理措施：5 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间39。2 伴有意识障碍、瞳孔散大、呼吸增速及脉搏增快等。 护理措施：1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38以上，即采取降温措施。（1）体温38-39时，予以温水擦浴。 （2）体温39时，以30%-50%酒精擦 浴，置冰袋于大血管处，头部置冰帽。 （3）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （4）降温毯持续降温。 3.降温过程中应注意： 乙醇擦浴时禁擦前胸、后颈及腹部，以免反射性心跳减慢；酒精过敏者

10、，不可醇浴。 醇浴时头部置冰袋，足部置热水袋。 热水袋、冰袋应以双层棉布或双层布套包裹，每半小时更换1次部位，防烫伤、冻伤。 随时更换汗湿的衣被，保持床单干燥，防止病人受凉。 护理措施：护理措施：4.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降温5.加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。6.必要时遵医嘱对症处理体温过低的护理措施1环境温度提供合适的环境温度，维持室温在22-24左右。2保暖措施给予毛毯、棉被、电热毯、热水袋，添加衣服，防止体热散失，给予热饮，提高机体温度。3加强监测生命体征观察，持续监测体温的变化，至少每小时测量一次，直至体温回复至正常且稳定，注意呼吸、脉搏、血压的变化。4病因治

11、疗去除引起体温过低的原因，使体温恢复正常。营养失调：低于机体需要量相关因素： 1 因意识障碍或吞咽障碍而不能进食。 2 消化道出血。 3 高热，代谢增加。 4 机体修复，需要量增加。 主要表现： 持续发热，体温37.2，消化道出血。 护理措施： 1 意识障碍、吞咽障碍病人术后24小时鼻饲流质。 2 病人出现腹胀、呕吐、腹泻、胃肠道出血症状，及时报告医师处理，症状解除后以少量流质试喂，若无异常，即逐渐增加饮食次数及量，并逐渐过渡到高蛋白饮食。 3 保证胃肠营养的热卡供给。4 保持输液及静脉营养的通畅。遵医嘱每日输入20%脂肪乳剂、20%白蛋白等。 皮肤完整性受损 相关因素： 1 病人因意识障碍不

12、能自行改变体位，致局部长时间受压。 2 全身营养不良。 3 微循环灌注不良，致皮肤缺血、缺氧。4 体温过高或过低 。 主要表现： 1 意识障碍。 2 受压部位皮肤水肿、瘀血。 护理措施：1 评估病人全身营养状况、皮肤情况。 2 定时为病人翻身，在骶尾部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。 3 及时更换汗湿、尿湿、渗湿的衣被，并及时抹洗局部。4 为病人抹澡时，使用中性肥皂，水温在50左右，避免用力擦、搓，受压部位扑 爽身粉。 护理措施：5 病人皮肤瘙痒，应适当约束双手，以免抓破皮肤。 6 勤剪指甲，防止自伤。 7 加强饮食护理，改善全身营养状况，增强机体抵抗力。 意识障碍 相关因素

13、： 1 脑水肿致脑组织发生功能和结构上的损害。 2 脑缺氧致脑细胞代谢障碍。 3 颅内压升高致脑血循环障碍。 主要表现： 1 颅脑外伤 护理措施：1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每小时1次。 2 保持病人本位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。 自理缺陷 相关因素： 意识障碍。 主要表现： 1 病人不能独立完成进餐、洗漱、沐浴、大小便等日常生活。 2

14、病人不能完成翻身动作。 护理措施：1 做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。2 大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 3 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。 护理措施：4 随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅5 意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 6 严格掌握热水袋、冰袋使用指征，防止烫伤或冻伤。潜在并发症-颅内出血 相关因素： 1 颅内压改变，使止血处再次出血。 2 术中止血不够彻底。 3 凝血功能障碍。 主要表现： 1 意识改变。病人处昏迷状态。 2 一侧瞳孔散大，对光反射迟钝；晚期出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。 3 高热，抽搐，生命体征

15、紊乱等。 护理措施：1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；高流量输氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。 护理措施：3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以确定出血部位及出血量。 （3）配合做好再次手术准备。 潜在并发症-癫痫 相关因素： 1 外伤致大脑皮层激惹或损

16、伤。 2 颅内占位、脑血管疾病。 3 脑缺氧。 主要表现： 1 癫痫大发作：意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续数分钟。 2 癫痫小发作：短暂意识丧失或局部肌肉抽动。 3 局限性发作：局部肌肉抽搐或感觉异常。 4 精神运动性发作：以精神症状为主，出现多种幻觉、错觉、自动症等。 护理措施：1 病人卧床休息，减少体力消耗，使代谢率降低。 2 高流量输氧，保持呼吸道通畅，以防止脑缺氧。 3 遵医嘱及时给予镇静、抗癫痫药物，如大仑丁、鲁米那，预防癫痫发作。 4 消除或减少发病诱因。 （1）病人睡眠充足，非治疗需要不打扰病人睡眠。 （2）关心体贴病人，避免病人情绪激动。 （3）按时用药，勿骤停、骤减、骤换药物。 （4）保暖，防止感冒。 （5）禁辛辣