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文档简介

1、整理课件第一节第一节 临床心电图的临床心电图的 基本知识基本知识整理课件1、除极 2、极化状态 3、复极整理课件1、除极 心肌细胞在静止状态时,细胞膜外为正电荷,膜内为负电荷。 当受到电刺激时,细胞内部变为正电荷,并沿着一定的方向扩展。 细胞内部由负电荷变为正电荷的过程叫除极。整理课件整理课件 当心肌细胞内除极的正波向正的电极(皮肤)移动时,在心电图上就记录下一个正向(向上的)波。 除极进展波就是:正电荷的移动波整理课件2、极化状态 除极完毕时,心肌细胞膜内带正电荷,膜外为负电荷,此时称为极化状态整理课件复极过程 简言之:复极就是回到原来的状态整理课件 二二、临床心电图、临床心电图整理课件心脏

2、特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图10整理课件(一)心电图各波段的 组成(3波3期)1、P波 2、P-R间期 3、QRS波群 4、ST段5、T波 6、QT间期 11整理课件心脏除、复极与心电图关系示意图心脏除、复极与心电图关系示意图12整理课件标准导联共包括12个导联 6个肢体导联 6个胸导联13整理课件1、肢体导联:包括肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。14整理课件整理课件肢体导联I : 左上肢(+) 右上肢()II : 左下肢(+) 右上肢()III : 左下肢(+) 左上肢()II导联是手术中较常用的导联,能够较好显示P波,但QRS波显示稍差,可发现左心

3、室下壁的心肌缺血。整理课件加压(A增加V电压)肢体导联aVL(left)左上肢aVR(right)右上肢aVF(foot)左下肢号外:aVF最容易反映左心室下壁的心肌缺血整理课件与其六轴关系与其六轴关系肢体导联的导联轴肢体导联的导联轴18整理课件每个肢体导联从不同角度记录心电变化,电活动不变,而导联的电极时刻在变,所以每个角度记录的图形并不一样记住一个概念: 额面整理课件2、胸前导联与电极的位置、胸前导联与电极的位置20整理课件V1 (心房) 、V2(房室结) 右胸导联V3、V4 对着室间隔V5(左心室)、V6 左胸导联一般来说,前胸皮肤导联均为正极,患者的背面是负极。整理课件胸导联横界面整理

4、课件胸前导联的电极总是正极,向电极运动的除极波在心电图上描记为一个正(向上)的波。胸导联后方一般认为是负极记住一个概念: 横断面整理课件我们的目标我们的目标一、理解以下心电生理 1 速率 2 节律 3 心电轴 4 心脏肥大 阻滞 5 心肌梗塞二、如何看心电图?整理课件第二节第二节 心电图图形描绘心电图图形描绘25整理课件心电图波形、波段的命名及测量心电图波形、波段的命名及测量26整理课件一、速一、速 率率1、窦房结位于右心房的后壁;2、正常情况下,窦房结决定了心博速率。它发出规律的冲动,导致心房收缩,描记了P波。 窦房结是“市长市长”(正常心脏起博点)3、如果正常的起博机制不能发挥作用时 代理

5、市长代理市长 异位起博点整理课件心房内有潜在的异位起博点,任何一个都能以75次/min的速率接任“代理市长”(起博活动)但在紧急或病理情况下,一个异位心房起博点能突然以150250次/min的极快速率激动!28整理课件同样道理,房室结、心室也存在异位起博点,在血液(氧)供应不好或者紧急情况下,异位起博点能以150250次/min极快速率激动!复习:1、窦房结是正常起博点,它决定了心博速率。这样的心电图叫“窦性心电图”2、在紧急情况下,心房内、房室结、心室内潜在的异位起博点就会取而代之。补充:异位兴奋灶的出现可能提示心脏疾患整理课件心率快速估算法心率快速估算法一个RR间期大格(5小格)数 心率

6、1 300 2 150 3 100 4 75 5 60 6 50 30整理课件100次/min的速率叫窦性心动过速0.12s;3、代偿间歇常不完全。37整理课件1.2室性早搏室性早搏 特点: 1、提早出现一个宽大畸形的QRS-T波群,QRS时限0.12s(3小格)2、QRS前面无相应的P波,T波方向多与主波相反3、常有完全的代偿间歇38整理课件 1.3(房室)交界性早搏(房室)交界性早搏特点:1、QRS波与窦性者略有变异,因为交界区的激动也能同时逆行上传达心房,所以QRS波前会产生一个逆行P波, PR0.12s,ST-T改变,T波与QRS主波方向相反,呈连续室性早博B、心室律稍不齐,频率为14

7、0200次/分43整理课件 3.1心房颤动心房颤动: 1、P波消失,代之以“f”波(在V1和II导较易识别)2、“f”波频率在350-600bpm ,RR绝对不等(脉搏短绌)44整理课件心房颤动心房颤动45整理课件 3.2心房扑动:心房扑动:1、房波规则,P波消失,代之以“F”波,呈锯齿样。(II、III、avF导联清晰)2、扑动波较规则,频率在250-350 bpm,3、由心房内一个固定的异位兴奋灶发出冲动。46整理课件心房扑动(呈心房扑动(呈2121下传)下传)47整理课件3.3心室扑动与颤动:心室扑动与颤动: A、室扑的心电图特点是无正常QRS-T波群,代之以连续快速而相对规则的大振幅波

8、动,呈正弦波,频率达200250次分,心脏失去排血功能。 B、室扑常不能持久,很快便会转为室颤(大小不等、极不匀齐的低小波,频率达200500次分)而死亡。它的出现往往是心脏停跳前的短暂征象。48整理课件心室扑动与颤动心室扑动与颤动49整理课件 补充补充: 心房内游走心律:心房内游走心律: P波形态各不相同,直立和倒置出现在同一导联内。50整理课件三、心电轴三、心电轴 心电轴 心肌细胞在除极时候的平均电势方向的强度! 换言之:电轴就是电兴奋的合力方向整理课件心肌的除极是由窦房结开始,通过房室结、束支向心室方向除极,所以心脏的除极的总方向是由右上向左下除极! 窦房结 房室结(V2) 心室整理课件

9、 心室比心房要肥厚,而左心室最显著,左心室位于胸腔中偏左、后、下的位置。 所以,心脏除极的向量指向左后下方! V2对着房室结,它除极的方向是左后下,因为后背部是负极,所以V2的QRS波一般向下(负极)!小知识:小知识:整理课件 注意注意三个导联:三个导联: I导联、导联、AVF导联、导联、V2导联导联1、I导联 (左手正极、右手负极)代表左右方向的电轴。2、 AVF导联(人体上半部为负极、下半部为正极),代表上下方的电轴。3、V2导联 (V2导联对着房室结),所以窦房结向V2发出电冲动时,为正向波,向后背发出电冲动时为负向波。 代表前后方向的电轴。整理课件2、平均心电轴的目测法n口诀:口对口左

10、边走,尖对尖向右偏 55整理课件正常心电轴与其偏移正常心电轴与其偏移56整理课件电轴的意义 患一侧心室肥厚者,该侧较强的电活动,电轴就偏向该肥厚侧; 心肌梗塞时,心脏存在一个坏死区,丧失了血液供应,不能产生电兴奋,故QRS向量就会背离此梗死区;总结:电轴可以用来判断心室肥大和心肌梗塞。整理课件四、肥大肥大:指心肌壁厚度增大超过了正常的厚度。复习:P波:代表两侧心房的收缩QRS波:代表两个心室同时的激动V1在心房、V2对着房室结V5、V6对着心室整理课件V1导联导联位于右侧胸骨旁第4肋间,刚好在心房上,这样V1的P波变为我们提供了心房肥大的最好指征。整理课件如果心房肥大,则呈现双向P波(正极和负

11、极) 出现双向p波 心房肥大! 如果如果V1导联中导联中P波呈双向,我们便可知道波呈双向,我们便可知道一定右一侧的心房肥大。一定右一侧的心房肥大。整理课件4.1、右房肥大、右房肥大特点:1、右心房比左心房先除极,P波的宽度增加,出现双向P波,并且P波的初始部分比较高大。2、 P波尖而高耸,其振幅0.25mV,在II、III、aVF导联表现最突出;3、补充知识:此心电图称为“肺型P波”,常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病。61整理课件右心房肥大右心房肥大62整理课件4.2、左房肥大、左房肥大心电图表现:1、为P波增宽0.11s,呈双向/峰型,以在V1导联上最为显著。2、双向P波的终末部分比

12、较大而宽3、补充知识: 该心电图典型者多见于二尖瓣狭窄,故称为“二尖瓣型P波”。63整理课件左心房肥大左心房肥大64整理课件小小 结结:出现双向p波 心房肥大!特点:特点:P波增宽波增宽0.11s,呈双向型,以在,呈双向型,以在V1导联导联上最为显著。上最为显著。P波的初始部分比较大而宽波的初始部分比较大而宽 右房肥大右房肥大P波的终末部分比较大而宽波的终末部分比较大而宽 左房肥大左房肥大整理课件4.3、双房肥大、双房肥大心电图可见既异常高大,又增宽呈双峰型的P波,常见于风湿性心脏病及某些先天性心脏病。66整理课件双侧心房扩大双侧心房扩大67整理课件4.4 右室肥大右室肥大复习 :V1导联探查

13、电极为正,然而左心室除极是背离V1电极的,所以V1导联中QRS波一般以负波负波为主。右心室肥厚时,较大的正向除极波就朝着V1的探查电极移动,所以,V1导联中QRS波会出现较大的正向正向波波! (一定要明白这一点) 整理课件右室肥大的表现1、V1导联出现正向波,RS。2、V1导联的大R波在V2V6逐渐变小,V5导联中S R 。(右胸至左胸导联逐渐变小)3、电轴右偏69整理课件右心室肥大及心肌劳损右心室肥大及心肌劳损70整理课件4.5 左室肥大复习:1、左心室是所有心腔中最厚的。 2、除极的方向是由窦房结指向左心室,而背离右心房、右心室。 左心室肥厚时可产生在高度、深度都增大的QRS综合波,在胸导

14、联中最明显。整理课件 V5导联是面向左心室的,故左心室肥厚时,增大的除极波必然朝着V5导联移动,结果就出现V5出现高大的正向波正向波(R波)。 V1面向心房,和V5除极的方向刚好相反,所以,V1导联必然会出现深深的S波! 具体数字:V5的R波高度V1的S波深度 35mm时,就存在左心室肥厚。整理课件73整理课件 总结:总结: 阅读心电图,要想知道是否存在某侧心腔肥厚。怎么办? 首先,要检查首先,要检查V1中中P波是否是双向;波是否是双向; 第二,检查第二,检查V1中的中的R波及波及S波,再检查波,再检查V5中的中的R波。波。 这非常重要,请紧记!整理课件五、传导阻滞五、传导阻滞心脏传导阻滞按发

15、生的部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。75整理课件就阻滞程度可分为I度(传导延缓)、II度(部分激动发生漏搏)、III度(传导完全中断)。阻滞部位有:窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞76整理课件 5.1窦房阻滞使起博点至少暂停一个周期,随后又再次恢复起博活动。窦房传导阻滞 77整理课件窦房传导阻滞78整理课件5.2 I度房室传导阻滞:主要表现:P-R间期延长,在成人若 P-R0.2s(5小格),则可诊断为I度房室传导阻滞。房室传导阻滞79整理课件I度房室传导阻滞(P-R间期0.27s) 5小格80整理课件5.3、II度房室传导阻滞(需要两个或多个心房激动才能兴奋心室) 莫氏型 莫氏

16、II型81整理课件莫氏I型(Morbiz)传导阻滞:表现为P波规律地出现,P-R间期逐渐延长。直至一个P波不能引出一个QRS波,即脱漏一个QRS波群。 周而复始。 称为“文氏现象”。82整理课件II度房室传导阻滞(莫氏I型)83整理课件莫氏莫氏II型(型(Morbiz II)表现为P-R间期恒定不变,部分正常的P波后偶尔无QRS波群。莫氏II型往往提示有严重的房室结问题或者结性传导进行性加重。84整理课件II度房室传导阻滞(莫氏II型)85整理课件5.4、III度房室传导阻滞:又称完全性房室传导阻滞。P波与QRS波毫无相关性,各保持自身的节律,房率高于室率,我们称“房室分离”。86整理课件II

17、I度房室传导阻滞87整理课件束支传导阻滞复习:束支分为左、右束支。右束支将激动迅速传到右心室,左束支将激动迅速传到左心室。 任何一束支存在阻滞都会导致该侧心室的激动延迟。88整理课件一般情况下,左右心室同时除极,产生QRS波,如果一侧心室存在阻滞,该侧除极的时间就会延长,心电图上就会出现“增宽的增宽的QRS波波”。复习:正常的QRS波:0.060.10s所以,如果心电图上看到“增宽的增宽的QRS波波”0.12s (3小格),则证明存在阻滞!小格),则证明存在阻滞!整理课件5.5、右束支传导阻滞(RBBB): (1)QRS波群时限0.12s(3小格); (2)在对应的V1、V2导联中发现RR导联

18、。最有特征性的是V1导联,呈rsR型的M波。90整理课件完全性右束支传导阻滞91整理课件5.6、左束支传导阻滞(LBBB):(1)QRS时限0.12s (3小格)(2)主波(R波)增宽,顶峰粗纯或有切迹,呈RR导联“马鞍波”,以V5、V6导联最明显。 (3)ST-T方向与QRS主波方向相反。92整理课件完全性左束支传导阻滞93整理课件左前分支传导阻滞94整理课件左后分支传导阻滞95整理课件六、心肌缺血在正常情况下,心室的复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进的。当心室肌某一部分发生缺血时,将影响心室复极的正常进行,从而产生心电图ST-T的异常改变。96整理课件6.1、心内膜下心肌缺血心内膜缺血

19、时,这部分心肌的复极较正常更为推迟,导致出现 与QRS主 波方向一致的高大T波。97整理课件如:前壁心内膜下心肌缺血时,V1导联出现高大的T波; 下壁心内膜下心肌缺血时,II、III、aVF导联出现高大的正向T波。98整理课件心内膜面缺血心内膜面缺血T T对称性高直立对称性高直立99整理课件6.2、心外膜下心肌缺血(包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞)100整理课件心外膜缺血时,可引起心肌复极顺序的逆转,即心内膜复极在先而心外膜复极在后,此时膜外尚未复极(为负电荷),于是即出现与正常方向相反的T波(负波)。101整理课件如:前壁外膜下心肌发生缺血时,在V2导联可见倒置的T波, 下壁外膜下心肌发生缺

20、血时,在II、III、aVF导联可出现深倒置的T波。102整理课件心外膜面缺血心外膜面缺血T T对称性倒置对称性倒置103整理课件6.3、心肌损伤ST段异常改变心肌缺血时除可出现T波的改变外,还可出现ST段的改变。典型的缺血型ST改变,往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv。104整理课件(一)典型心绞痛,心电图出现一时性的ST段下移,T波低平,双向或倒置。(二)变异性心绞痛,心电图 可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。105整理课件(三)心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变,是由于心肌除极时间延长,与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致,通常称为继发性ST-T改变。106整理课

21、件6.4 心肌梗塞心肌梗塞107整理课件6.4.1“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面,T波呈对称性,高而直立;若发生于心外膜面,使外膜面复极延迟晚于内膜面,复极程序反常,就出现对称性T波倒置;108整理课件6.4.2 “损伤性”改变缺血时间进一步延长,缺血程度进一步加重,就会出现“损伤性”图形改变,主要表现为S-T段偏移。一般地说,损伤不会持久,要么恢复,要么进一步发生坏死。109整理课件内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低,外膜面心肌损伤时S-T段抬高,明显抬高可形成单相曲 线。110整理课件6.4.3“坏死性”改变 一般认为坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流,所以心电图主要表现“坏死型Q波,病理性Q波”。即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/3R波。111整理课件6.4.4

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