降低骨相关事件

1、充分发挥护理充分发挥护理在降低骨相关事件中的作用在降低骨相关事件中的作用Chen MinChen MinDirector for Department of oncology nurse , Director for Department of oncology nurse , Central Central Hospital,FuLingHospital,FuLing, ,ChongQingChongQing CitylCityl 骨相关事件类型Types of Skeletal-Related EventsPathologic fracturesHypercalcemiaSpinal co

2、rd compressionSurgical interventionNeed for radiation病理性骨折病理性骨折SREs外科干预外科干预需要放疗需要放疗高钙血症高钙血症脊髓压迫脊髓压迫骨转移流行病学：问题严重性骨转移流行病学：问题严重性Bone Metastases Epidemiology: Scope of the Problem 美国每年影响 400,000个人 1 Greater than any other site of tumor metastasis进展期患者骨转移发生率进展期患者骨转移发生率 %骨转移患者的中位生存时间骨转移患者的中位生存时间, Mos骨髓瘤骨髓

3、瘤84237-584肺癌肺癌30-4038-105乳腺癌乳腺癌65-75319-256前列腺癌前列腺癌65-75330-3571. Coleman RE, et al. Cancer Treat Rev. 2010;36:615-620. 2. Kyle RA, et al. Mayo Clin Proc. 2003;78:21-33. 3. Coleman RE. Oncologist. 2004;9(suppl 4):14-27. 4. Palumbo A, et al. Blood. 2004;104:3052-3057. 5. Smith W, et al. Semin Oncol.

4、2004;31(2 suppl 4):11-15. 6. Lipton A. J Support Oncol. 2004;2:205-213. 7. Tu SM, et al. Cancer Treat Res. 2004;118:23-46.骨转移：详情Bone Metastasis: Details转移常常发生于中轴骨骼红骨髓位点循环量大,流速低骨基质促进肿瘤细胞侵入肿瘤细胞产生粘附分子有助肿瘤细胞附着骨转移发生的病理生理学骨转移发生的病理生理学Pathophysiology of the Development of Bone Metastases骨重塑过程：终身持续1，两种细胞的活性是

5、由骨微环境中的激素和生长因子调节11. Roodman GD. N Engl J Med. 2004;350:1655-1664. 2. Kodama H, et al. J Exp Med. 1991;173:1291-1294. 3. Lacey DL, et al. Cell. 1998;93:165-176. 4. Simonet WS, et al. Cell. 1997;89:309-319.成骨成骨细胞细胞破骨破骨细胞细胞覆盖作用覆盖作用Frosts Contribution破骨细胞重吸收破骨细胞重吸收新骨形成新骨形成Hattner R, et al. Nature. 1965:

6、206:489-490.异常骨重塑导致骨质疏松异常骨重塑导致骨质疏松Abnormal Bone Remodeling Leads to OsteoporosisOsteoporosis破骨组织再吸收破骨组织再吸收成骨细胞的新骨形成成骨细胞的新骨形成胜于胜于骨骨RANKRANKL配体配体骨再吸收骨再吸收破骨细胞破骨细胞骨肿瘤细胞骨肿瘤细胞生长因子生长因子 (TGF-, IGFs, FGFs, PDGFs, BMPs)细胞因子和生长因子细胞因子和生长因子(IL-6, IL-8, IL-1, PGE-2, TNF-, CSF-1, PTHrP)Adapted from Roodman GD. N E

7、ngl J Med. 2004;350:1655-1664.RANKL对肿瘤的对肿瘤的直接效应直接效应?成骨细胞成骨细胞RANK RANK 配体是骨组织破坏配体是骨组织破坏“恶性循环恶性循环”的关键介导子的关键介导子Ligand Is a Key Mediator in the “Vicious Cycle” of Bone Destruction骨转移的类型骨转移的类型Types of Bone Metastasis溶骨溶骨型型成骨成骨型型混合混合型型骨转移的类型Types of Bone Metastasis溶骨性转移溶骨性转移成骨性转移成骨性转移Lipton A. J Support O

8、ncol. 2004;2:205-220.肿瘤导致的溶骨性破坏肿瘤导致的溶骨性破坏骨转移的后果骨转移的后果Morbidity From Bone Metastases骨痛骨痛病理性骨折病理性骨折脊髓压迫脊髓压迫/ /萎缩萎缩高血钙高血钙卧床卧床不起不起坠积坠积性肺性肺炎炎深静深静脉血脉血栓栓临床评估确定骨健康临床评估确定骨健康Clinical Evaluation to Assess Bone Health HEALTH体格检查应该全面，不能只局限于骨骼系统体格检查应该全面，不能只局限于骨骼系统实验室检查应全面而系统实验室检查应全面而系统Saylor PJ, et al. Prostate C

9、ancer Prostatic Dis. 2010;13:20-27.Gralow JR, et al. J Natl Compr Canc Netw. 2009;7(suppl 3):S1-S32.生化检查生化检查X X平片平片骨扫描骨扫描CTMRI活检活检骨相关事件风险骨相关事件风险Risk of Skeletal-Related Events 骨相关事件发生率 年骨折发生率为 20% 到30% 未经双磷类药物治疗者平均每3-6月发生一次明显的骨并发症骨并发症骨并发症脊髓压迫脊髓压迫 骨骨外科外科高血钙高血钙HCM骨折骨折骨放疗骨放疗01020304050患者患者 (%)其他前列腺癌骨髓瘤

10、乳腺癌Reproduced and adapted with permission from the American Association for Cancer Research. Coleman RE. Clin Cancer Res. 2006;12:6243s-6249s.骨转移主要治疗选择骨转移主要治疗选择Primary Treatment Options for Bone Metastases全身治疗全身治疗化疗化疗内分泌内分泌治疗治疗双磷酸盐双磷酸盐治疗治疗局部治疗局部治疗手术手术放疗放疗介入介入治疗治疗双膦酸盐的作用机制双膦酸盐的作用机制抑制破骨细胞形成分化成熟和活性，促进其

11、凋亡骨吸收过程中局部释放成骨细胞和破骨细胞活动时浓度增加调制成骨细胞和破骨细胞之间信号传递骨修正剂骨修正剂Bone-Modifying Agents 双双磷酸盐磷酸盐 NF-kB(RANK) 活化因子配体抑制因子活化因子配体抑制因子 DenosomabIII III 期研究期研究: :芳香酶抑制剂治疗芳香酶抑制剂治疗早期乳腺癌期间加用戴诺单抗的疗效早期乳腺癌期间加用戴诺单抗的疗效在美国和加拿大进行多中心、随机在美国和加拿大进行多中心、随机 、双盲、安慰剂对照研究、双盲、安慰剂对照研究 接受芳香酶抑制剂治疗的ER+的乳腺癌患者(N = 252)Ellis GK, et al. J Clin On

12、col. 2008;26:4875-4882.Denosumab 60 mg SC q6m x 4 (n = 127)Placebo SC q6m x 4 (n = 125)Ellis GK, et al. J Clin Oncol. 2008:26:4875-4882. Reprinted with permission. 2008 American Society of Clinical Oncology. All rights reserved. *P .0001 vs placebo.Change ( 95% CI) From Baseline in L-Spine BMD (%)86

13、420-27531-1-3*13612245.5% differenceat Mo 12Denosumab (n = 123)Placebo (n = 122)7.6% differenceat Mo 24MosEffect of Denosumab on Lumbar Spine Bone Mineral DensityDenosumab package insert.结果结果Denosumab唑来膦酸唑来膦酸距距SREs中位时间中位时间,mos 去势抵抗前列腺癌去势抵抗前列腺癌 CRPC20.717.1 乳腺癌乳腺癌未达目标26.4 其他实体瘤或多发骨髓瘤其他实体瘤或多发骨髓瘤20.516

14、.3患者患者SREs发生率发生率, % CRPC35.940.6 乳腺癌乳腺癌30.736.5 其他实体瘤或多发骨髓瘤其他实体瘤或多发骨髓瘤31.436.3治疗效果：治疗效果： D DENOSUMABENOSUMAB Treatment Effect: Denosumab2011指南更新内容指南更新内容 2011 Updates to Clinical Practice GuidelinesASCO指南指南 ( 2011)1 有骨转移的乳腺癌患者推荐有骨转移的乳腺癌患者推荐3选选1（帕米磷酸二帕米磷酸二钠钠,唑来膦酸唑来膦酸, denosumab) 不支持单一药物的过度使用不支持单一药物的过度

15、使用 骨转移必须骨转移必须X线、线、CT、MRI 确诊确诊 单独的骨扫描不能作为治疗的标准单独的骨扫描不能作为治疗的标准NCCN 乳腺癌指南乳腺癌指南( 2011)2 有骨转移的乳腺癌患者推荐骨修饰剂以防止有骨转移的乳腺癌患者推荐骨修饰剂以防止SREs 帕米磷酸二钠帕米磷酸二钠,唑来膦酸唑来膦酸或或 denosumabNCCN 前前列腺癌指南列腺癌指南 ( 2010)3 去势治疗复发并骨转移的的前列腺癌患者接受去势治疗复发并骨转移的的前列腺癌患者接受唑唑来膦酸来膦酸或或 denosumab 治疗治疗选择药物种类应考虑患者并发症、选择药物种类应考虑患者并发症、唑来膦酸唑来膦酸使用史和费用使用史和

16、费用1. Van Poznak C, et al. J Clin Oncol. 29:1221-1227. 2. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: breast cancer. v.2.2011. 3. NCCN. Clinical practice guidelines in oncology: prostate cancer. v.1.2011.小结小结(SUMMARY) 尸解分析提示：肿瘤致死的患者70%具有骨转移 最常见于乳腺癌、前列腺癌、肾癌和肺癌 治疗骨转移是近16年发展起来的，主要是为了降低 SREs护理思考护理思考P

17、UTTING IT ALL TOGETHER:OVERALL NURSING CONSIDERATIONS 肿瘤护理是患者治疗有效的关键Oncology Nurses Are Central to Effective Patient Management肿瘤护理生活质生活质量评估量评估骨活性骨活性原评估原评估注意事注意事项、副项、副反应反应沟通沟通1 1、2 2级预防级预防患者患者教育教育骨健康年龄诊断合并症药物不良反应患者教育：骨健康Patient Education: Bone Health 肿瘤转移所致的骨痛肿瘤转移所致的骨痛Causes of Bone Pain in Metastat

18、ic Cancer疼痛病因骨肿瘤、骨折 炎症介质骨内压增加疼痛类型间断的，慢性的，爆发性，偶然性评估定位（Location）定性（性质Quality ）相关的症状Associated symptoms时间Time强度Intensity/持续时间durationFaiman B. Cleve Clin J Med. 2010;77:273-278.Siemionow K, et al. Cleve Clin J Med. 2008;75:557-566.010Least to Worst 0轻 to 重 10WHOWHO的三阶梯药物治疗的三阶梯药物治疗World Health Organizat

19、ion Medical Management1 级轻度疼痛级轻度疼痛 (1-4)2级中度疼痛级中度疼痛(5-7)3级级 重度疼痛重度疼痛 (8-10)吗啡吗啡二氢吗啡酮二氢吗啡酮美沙酮美沙酮芬太尼芬太尼羟考酮羟考酮辅助剂辅助剂阿司匹林阿司匹林/可待因可待因阿司匹林阿司匹林/羟考酮羟考酮曲马多曲马多辅助剂辅助剂阿司匹林阿司匹林扑热息痛扑热息痛NSAIDs 辅助剂辅助剂Christo PJ, et al. Ann NY Acad Sci. 2008;1138:278-298.Adapted from WHOs pain ladder. Available at:

20、/cancer/palliative/painladder/en/.骨健康：精心计划骨健康：精心计划Bone Health: Care Plan确定部位和骨折病因 X-ray, CT scan, or MRI骨扫描Bone scan, 骨测定bone survey (MM)疼痛控制 药物治疗:阿片制剂(opiates)有否放化疗指征?病变位点, 疾病进展范围、疼痛范围和程度双磷酸盐或 denosumab治疗的时间 脊柱压缩性骨折脊柱压缩性骨折背部疼痛背部疼痛, , 脊柱变形脊柱变形, ,功能不全功能不全活动活动量下降量下降, ,骨丢失增加骨丢失增加 多发骨折，生活质量下降多发骨折，生活质量下降

21、肺功能紊乱肺功能紊乱 死亡率增加死亡率增加脊柱压缩性骨折级联脊柱压缩性骨折级联Vertebral Compression Fracture Cascade肿瘤患者钙补充肿瘤患者钙补充Calcium Supplementation in Cancer双磷酸盐和RANKL抑制剂可致低血钙骨重建必须物质美国骨质疏松协会推荐50岁: 每天总量1200mg钙和800-1000IU维生素D摄入检查血钙和维生素D水平骨密度基线评估和风险度监测蛋白、咖啡，质子泵抑制剂饮食含钙,柠檬酸钙双膦酸盐和双膦酸盐和Denosumab对骨转移患者有效对骨转移患者有效专科护理（专科护理（Specific nursingSp

22、ecific nursing）要关注双磷）要关注双磷酸盐和酸盐和denosumabdenosumab的应用指征和使用观察的应用指征和使用观察 肾毒性肾毒性颌骨坏死颌骨坏死恶心恶心低钙血症低钙血症流感样综流感样综合症合症 双磷酸盐和双磷酸盐和Denosumab的副反应的副反应Bisphosphonates and Novel Agents: Adverse Effects双磷酸盐相关的肾脏毒性双磷酸盐相关的肾脏毒性Bisphosphonate-Associated Renal Toxicity包括水肿、尿频、血尿、肾功能衰竭包括水肿、尿频、血尿、肾功能衰竭CrCr升高范围从无症状到透析依赖升高范

23、围从无症状到透析依赖唑来磷酸的剂量要根据唑来磷酸的剂量要根据CrCr清除率确定清除率确定Zoledronic acid package insert. 2011. Kyle et al, J Clin Oncol. 2007;25:2464-2472. Tanvetyanon T, et al. Ann Oncol. 2006;17:897-907.双磷酸相关肾脏毒性双磷酸相关肾脏毒性Bisphosphonate-Associated Renal Toxicity停药指征停药指征：CrCr清除率清除率 30 mL/min 30 mL/min CrCr值从正常上升值从正常上升 0.5mg/dL 0.5mg/dL CrCr从异常基线上升从异常基线上升 1.0mg/dL 1.0mg/dL 等到等到CrCr降到基线值降到基线值10%10%以内才能再次用药以内才能再次用药Kyle RA, et al. J Clin Oncol. 2007;25:2464-2472.双磷酸盐和戴诺单抗：骨坏死双磷酸盐和戴诺单抗