acreular狼疮性肾炎指南解读学习教案

1、会计学1acreular狼疮性肾炎指南解读狼疮性肾炎指南解读第1页/共37页第2页/共37页狼疮性肾炎（狼疮性肾炎（LNLN）定义）定义 持续蛋白尿0.5g/24h 或3+ 细胞管型包括：红细胞、血红蛋白、颗粒型、管型、混合型 最佳标准是肾病理证实免疫复合物介导的肾小球肾炎符合LN。 基于风湿病学家和肾脏病学家的意见，LN的诊断也认为有效。尿蛋白/肌酐0.5尿沉渣5个RBC或5个WBC/hpf缺乏感染情况下或细胞管型仅限于RBC或WBC管型第3页/共37页第4页/共37页肾活检的指征和意义肾活检的指征和意义p 所有存在活动性LN临床证据、先前未治疗的患者均应接受肾脏活检（除非有严格禁忌）。p

2、意义：可使用现有的ISN/RPS分类标准对肾脏疾病分类。 可对疾病进行评估：慢性和活动性、肾小管和血管病变。 可识别其它肾脏病原因如：药物、低血容量或低血压相关的肾小管坏死。 治疗在很大程度上基于ISN/RPS分类标准。第5页/共37页强烈推荐肾活检指标强烈推荐肾活检指标第6页/共37页 肾脏病理分型肾脏病理分型第7页/共37页第8页/共37页第9页/共37页第10页/共37页 LN LN分型治疗原则分型治疗原则 和期不需要免疫抑制剂治疗 和期需要积极激素+免疫抑制剂治疗 期当合并或期时同或期 期单独存在治疗略有不同 期通常需要替代治疗而不是免疫抑制剂 此外慢性程度越高，LN对免疫抑制剂药物反

3、应越差，活动（A）或慢性（C）未进行推荐第11页/共37页或或的诱导治疗的诱导治疗第12页/共37页或或的诱导治疗的诱导治疗 MMF和CYC两种方案疗效相等。 MMF在所有种族疗效相似(白种人,亚洲人,非洲裔美国人等） 达到相似疗效，亚洲人比非亚洲人需较低剂量的MMF，即2g/d为亚洲人，3g/d为非亚洲人。 白种人或亚洲人LN患者对CYC疗效比非洲裔美国人和西班牙人好。 因此对非洲裔美国人和西班牙人，MMF为首选。第13页/共37页MMFMMF剂量剂量 或无细胞新月体形成或有蛋白尿和稳定肌酐水平但没有肾脏病理的患者。 MMF2g/d或3g/d口服均可 或伴细胞新月体形成或有蛋白尿和近期肌酐水

4、平显著升高。 MMF必须3g/d口服 提到MPA剂量、疗效和检测浓度，但未作推荐第14页/共37页CYCCYC治疗两种方案治疗两种方案 先前大剂量CYC IV，1/月共6次，后每3月1次，共2年方案，比6个月方案可更好的预防复发，但目前的3-6个月治疗后予AZA或MMF维持显示良好的长期结果。 每日口服CYC与大剂量IV疗效,毒性相当，因研究有限未被推荐在欧洲患者研究中，两种剂量CYC疗效相当，但小剂量严重感染发生率少，因此对西欧和南欧白人推荐小剂量CYC 。十年随访，两种剂量LN复发、终末期肾病和肌酐倍增发生率相似。第15页/共37页第16页/共37页AZAAZA治疗治疗 AZA可用于治疗L

5、N但不作为LN诱导治疗 AZA诱导治疗比CYC联合GC疗效差 长期（1-5年）观察， AZA诱导+维持治疗在预防LN复发比CYC诱导治疗疗效差，且CYC可更好延缓慢性损害的进展。第17页/共37页型（纯膜性）型（纯膜性）+ +肾病范畴的肾病范畴的LNLN治疗治疗Figure 3. Treatment of class V without proliferative changes and with nephrotic range proteinuria (3g/24h)单纯激素，激素+CsA提到，但未推荐第18页/共37页或或/伴新月体伴新月体LNLN的治疗的治疗 肾活检有任何新月体存在就称谓

6、新月体肾炎。 MMF或CYC+大剂量激素冲击3天+口服1mg/kg/d激素。 直到最近，专家支持大剂量静滴CYC治疗新月体性LN。 台湾一项前瞻性研究示MMF1g,2/日口服在治疗新月体LN时，与大剂量静滴CYC一样有效。第19页/共37页诱导治疗疗效和改变治疗的时机诱导治疗疗效和改变治疗的时机 治疗8周，蛋尿白下降25%，C3/或C4正常 治疗6个月，血肌酐下降，尿蛋白1g/24h，50%患者明显改善，12-24月后达到65-80%。 在需要作出较大治疗改变前，CYC或MMF诱导治疗的大多数患者需随访6个月（可改变GC的剂量） 治疗3个月时有明显恶化证据（尿蛋白或血肌酐增加50%以上）才需改

7、变治疗方案第20页/共37页或或的维持治疗的维持治疗 MMF CYC第21页/共37页第22页/共37页 妊娠妇女妊娠妇女LNLN的治疗的治疗第23页/共37页妊娠妇女妊娠妇女LNLN的治疗的治疗大剂量激素治疗与母源性并发症高风险相关，如高血压和糖尿病。MMF、CYC、MTX因致畸性禁用于妊娠妇女。AZA虽为妊娠D类药，但横断面研究显示致畸风险低。 若持续活动性肾炎，已证实或可疑或期伴新月体形成，妊娠28周后应考虑分娩。第24页/共37页LNLN患者生育问题患者生育问题 对于希望保存生育能力的患者，MMF比CYC更好，因大剂量CYC能引起男女永久性不孕。 大剂量CYC使用6个月，约10%年轻女

8、性出现永久不孕，老年女性更高，若6月后给予1次/3月剂量维持，不孕比例更高。 不推荐使用亮丙瑞林保护接受CYC治疗患者的生育能力。MMF有致畸性，使用前应确认无妊娠要求，准备怀孕前应至少停用6周。第25页/共37页血压血压尿分析尿分析尿蛋白尿蛋白/ /肌酐比肌酐比血清血清肌酐肌酐C3/C4C3/C4水平水平抗抗DNADNA治疗初期的活动性肾炎11112*3曾有活动性肾炎，但目前没有333336活动性GN妊娠治疗初期111111曾有肾炎的妊娠，但目前没有113333之前或目前无肾炎366666表：实验室检查建议月间隔；*：作者基于一个已发表的研究的观点在以下情况患者中，有必要进行重复肾活检，例如

9、病情恶化或对免疫抑制治疗或生物制剂治疗无效没有达到蛋白尿减少50%，持续蛋白尿1年以上和（或）GFR恶化；疾病复发。 第26页/共37页 ACRACR EULAREULAR相相同同点点 涉及了LN筛检、治疗及监测等多方面； 强调了肾活检的重要性； 突出了MMF在LN的诱导缓解及维持治疗的重要地位； 明确了附加治疗的意义； 包含了特殊情况如妊娠的指导等。第27页/共37页n（4）亚洲人只需要更低剂量的MMF即可得到相同的治疗效果（每天不超过2g）第28页/共37页ACRACREULAREULAR不不同同点点依据医生临床经验决定肾活检时机建议对出现任何肾脏受累迹象的患者行肾活检依据种族选择不同的C

10、TX诱导方案，MMF、CTX联合Pred是诱导的主要治疗方案将MMF列为大多数型LN患者免疫抑制初始治疗的首选药物AZA和MMF可用于维持治疗，没有推荐AZA用作诱导治疗承认AZA与高风险肾脏病变活动有关，因此建议该药物用于不存在临床或组织学不良风险因素的特定患者建议根据医生的临床印象，治疗6个月未见应答的患者应换药如果患者用药34个月后未见改善或612个月后未达到部分应答，或者2年后未达到完全应答时，应转为其他替代药物治疗没有形成激素减量的推荐意见包括了类固醇药物具体推荐剂量仅包括LN妊娠中的治疗对计划怀孕患者的特殊建议未涉及儿童患者的治疗建议儿童患者的诊断和治疗建议个体化治疗方面存在先天不

11、足更具体、更注重临床实践第29页/共37页第30页/共37页2012年狼疮性肾炎新指南ACR（美国风湿病学会）EULAR/ERA-EDTA（欧洲抗风湿联盟/欧洲肾脏协会-欧洲透析移植协会）KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）New point： MMF的一线治疗地位第31页/共37页Standard Therapy诱导缓解 CTX+糖皮质激素 CTX 500mg，Q2w, 6个周期 或CTX 5001000mg/m2BSA, Qm，6m MMF（23g/d，6m）+糖皮质激素维持巩固 MMF 12g/d AZA 2mg/kg/d第32页/共37页大剂量CTX（5001000mg/m2, Qm）对男性和女