间质性肺疾病学习教案

1、会计学1间质性肺疾病间质性肺疾病第一页，编辑于星期三：四点 六分。 作者 : 代华平第九章 间质性肺疾病单位：中日友好医院第1页/共49页第二页，编辑于星期三：四点 六分。第一节 间质性肺疾病的概念与分类第二节 间质性肺疾病的诊断流程 第三节 间质性肺疾病的治疗与预后第四节 特发性肺纤维化第五节 结节病第2页/共49页第三页，编辑于星期三：四点 六分。重点难点熟悉了解掌握间质性肺疾病（ILD），特发性间质性肺炎（IIP）的概念与分类特发性肺纤维化（IPF）的临床、影像特征、诊断标准、治疗原则ILD的诊断程序和治疗原则ILD的病因、病理和分类，肺纤维化的机制第3页/共49页第四页，编辑于星期三：

2、四点 六分。间质性肺疾病的概念与分类第一节第4页/共49页第五页，编辑于星期三：四点 六分。间质性肺疾病（interstitial lung disease， ILD）或称“弥漫性实质性肺疾病（ diffuse parenchymal lung disease， DPLD ）”是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病临床主要表现为进行性加重的呼吸困难、限制性通气功能障碍伴弥散功能降低、低氧血症以及影像学上的双肺弥漫性病变ILD可最终发展为弥漫性肺纤维化和蜂窝肺，导致呼吸衰竭而死亡间质性肺疾病的概念第5页/共49页第六页，编辑于星期三：四点 六分。间质性肺疾病的

3、分类间质性肺疾病（ILD）已知原因ILD特发性间质性肺炎（IIP）肉芽肿性ILD其他/罕见ILDn职业、环境暴露相关n药物相关n结缔组织疾病相关n主要特发性间质性肺炎n罕见特发性间质性肺炎n不能分类的特发性间质性肺炎n结节病n过敏性肺炎n肺淋巴管平滑肌瘤病n肺朗格汉细胞组织细胞增生症n肺泡蛋白沉积症第6页/共49页第七页，编辑于星期三：四点 六分。特发性间质性肺炎的分类n特发性肺纤维化（IPF）/ CFAn非特异性间质性肺炎 （NSIP）provisionaln呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）n脱屑性间质性肺炎（DIP）n隐原性机化性肺炎（COP）n急性间质性肺炎（AIP）n淋巴细

4、胞性间质性肺炎（LIP）2002年分类（ATS/ERS）2013年分类（ATS/ERS）n主要的特发性间质性肺炎特发性肺纤维化（IPF）特发性非特异性间质性肺炎 （iNSIP）呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD）脱屑性间质性肺炎（DIP）隐源性机化性肺炎（COP）急性间质性肺炎（AIP）n罕见的特发性间质性肺炎特发性淋巴细胞性间质性肺炎（iLIP）特发性胸膜肺弹力纤维增生症（iPPFE）n未分类的特发性间质性肺炎慢性纤维化性IP吸烟相关IP急性/亚急性IP第7页/共49页第八页，编辑于星期三：四点 六分。间质性肺疾病的诊断流程第二节第8页/共49页第九页，编辑于星期三：四点 六分。第一

5、步：判断是否有ILD或DPLD？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能等判断第二步：判断ILD的病因或类型，是IIP，还是非IIP？主要依据病史，体格检查，胸部平片/CT，肺功能试验，化验（尤其CTD相关）等判断如有相关病因如CTD、环境、药物等因素，则可能是非IIP，具体诊断根据相关病因确定如果无原因可查，则可能是IIP，需要做胸部HRCT第三步：判断IIP的具体类型，是IPF，还是非IPF？是IIP的哪一型？主要依据HRCT表现、BAL TBLB，经皮肺穿，胸腔镜或外科肺活检，多学科会诊如有HRT有典型UIP特征，则为IPF； 如为非诊断性表现，则需要肺活检，甚至外科肺活检间质性肺

6、疾病的流程临床诊断某一种ILD是一个动态的过程，需要临床、放射和病理科医生的密切合作，根据所获得的完整资料对先前的诊断进行验证或修订第9页/共49页第十页，编辑于星期三：四点 六分。病史与临床表现呼吸系症状和体征呼吸困难或伴咳嗽常见，非特异，可以见于心脏病，其他呼吸疾病等爆裂音/Velcro罗音，杵状指全身症状和体征：发热、皮疹、关节肿痛等，通常提示CTD等发病过程及诊治经过: 有可能提示诊断的线索既往病史，用药、职业/家居环境暴露、吸烟和养宠物史、家族史 第10页/共49页第十一页，编辑于星期三：四点 六分。胸部影像检查与改变肺间质组成 小叶间隔 肺泡间隔 支气管血管周围鞘 脏层胸膜间质性肺

7、疾病的基本影像改变 线条影 网格状阴影 结节状阴影 网格结节影 肺泡实变影 磨玻璃影第11页/共49页第十二页，编辑于星期三：四点 六分。间质病变表现为磨玻璃样变、网格结节或小结节、网格以及蜂窝囊性变，常伴肺容积减小肺泡浸润呈现边界不清的小结节影，或融合成多发的的斑片或片状实变伴支气管气像，或磨玻璃影UIPNSIP10%正常胸片，而病理证实有ILD 胸部影像检查与改变：X线平片第12页/共49页第十三页，编辑于星期三：四点 六分。弥漫性结节影，磨玻璃样变，肺泡实变小叶间隔增厚、胸膜下线、网格状改变囊腔形成囊蜂窝状改变，常伴牵拉性支气管扩张或肺结构变形胸部影像检查与改变：HRCTUIPPLCH第

8、13页/共49页第十四页，编辑于星期三：四点 六分。HPCOP药物性肺损伤胸膜下线，小叶间隔增厚第14页/共49页第十五页，编辑于星期三：四点 六分。肺功能改变限制性通气功能障碍肺总量（TLC）、肺活量（VC）和残气量（RV）均减少，肺顺应性降低 气体交换障碍一氧化碳弥散量（ DLCO ）减少，（静息时/运动时） 肺泡-动脉氧分压差Pa（A-a）O2增加和低氧血症ILD通常无阻塞性通气功能障碍但LCH（ 4%33% ），LAM（65% 78%）， 结节病 50% 可以出现阻塞性通气功能障碍第15页/共49页第十六页，编辑于星期三：四点 六分。 实验室检查血常规+血嗜酸细胞计数、尿常规、肝肾功能

9、红细胞沉降率（ ESR ）、抗核抗体（ ANA ）、类风湿因子（ RF ）等自身抗体（auto-antibodies） 抗中性粒细胞胞质抗体（ ANCA ）巨细胞病毒（ CMV ） 、肺孢子菌（机会性感染）等病原肿瘤细胞鉴别或排除诊断第16页/共49页第十七页，编辑于星期三：四点 六分。支气管肺泡灌洗（ BAL ）与经支气管肺活检（ TBLB ）BALF TBLB （4 6块） 辅助诊断：HP，结节病，CEP等BAL结合临床和HRCT特异诊断：肿瘤，PAP， 某些感染（CMV、PCP）找到特异标志（肿瘤细胞，PAS+，CMV，等）大多数ILD，不能提供可靠诊断参考 支气管镜检查第17页/共49

10、页第十八页，编辑于星期三：四点 六分。BALF的正常细胞学分类健康非吸烟者健康吸烟者细胞总数 x 1067 + 323 + 12巨噬细胞（%） 8596 + 3淋巴细胞 （%） 1015 7嗜中性细胞（%） 3 6月活动性呼吸困难，进行性加重咳嗽，多为干咳肺部听诊Velcro啰音（ 90%的病人）杵状指 （约半数病人）第24页/共49页第二十五页，编辑于星期三：四点 六分。胸部HRCT ：UIPHRCT的典型UIP表现胸膜下，基底部分布为主网格改变蜂窝肺伴或不伴牵拉支气管扩张缺乏非UIP特征第25页/共49页第二十六页，编辑于星期三：四点 六分。病理：UIP明显的肺纤维化/结构变形伴或不伴蜂窝

11、肺成纤维细胞灶病变呈斑片性， 时相不一胸膜下、间隔旁分布第26页/共49页第二十七页，编辑于星期三：四点 六分。IPF诊断标准ILD，但排除了其他原因HRCT表现为UIP型（无外科肺活检）联合HRCT和外科肺活检病理表现诊断UIP第27页/共49页第二十八页，编辑于星期三：四点 六分。IPF诊断：需要解决的关键问题IPF的概念需要与ILD和IIP进行区分间质性肺疾病(ILD) 是一组主要累及肺间质和肺泡腔，导致肺泡-毛细血管功能单位丧失的弥漫性肺疾病的总称特发性间质性肺炎(IIP) 是一种病因不明的间质性肺炎，属于ILD疾病谱的一组疾病IPF IIP分为主要的IIP、罕见的IIP和未分类的II

12、P IPF是主要的IIP中最为重要的一种类型第28页/共49页第二十九页，编辑于星期三：四点 六分。IPF诊断：需要解决的关键问题 UIPIPF/UIP环境暴露(HP， 尘肺， 石棉肺 )药物相关结缔组织疾病相关UIP：排除其他原因第29页/共49页第三十页，编辑于星期三：四点 六分。IPF治疗目的 减轻症状 改善生活质量 延缓疾病进展 预防急性加重 延长生存期 减轻症状降低死亡风险第30页/共49页第三十一页，编辑于星期三：四点 六分。IPF的治疗推荐非药物治疗戒烟、氧疗、（酌情，无创）机械通气、肺康复、肺移植药物治疗酌情使用：吡非尼酮，尼达尼布，抗酸制剂（存在GERD）、NAC不推荐使用:

13、 Pred+Aza+NAC，华法林等急性加重的治疗: 酌情大剂量激素姑息治疗：对症治疗，合并症治疗等第31页/共49页第三十二页，编辑于星期三：四点 六分。结节病第五节第32页/共49页第三十三页，编辑于星期三：四点 六分。定义结节病是不明原因的多系统累及的肉芽肿性疾病常发生于中青年人主要表现两肺门淋巴结肿大、肺部渗出、眼部和皮肤病变其他包括肝、脾、淋巴结、唾液腺、心脏、神经系统、肌肉、骨骼等主要累及的脏器是肺和机体的淋巴系统第33页/共49页第三十四页，编辑于星期三：四点 六分。机制遗传易感性(sarcoidosis genotype or sarcoid constitution) 特殊环

14、境暴露 感染： 结核分枝杆菌 痤疮丙酸杆菌 理化因素：铍（铍病）结节病Th1免疫反应第34页/共49页第三十五页，编辑于星期三：四点 六分。临床表现多呈亚急性/慢性病程，近一半无症状1/3病人可有非特异性表现：发热、体重减轻、无力和盗汗等少数表现为急性结节病双肺门淋巴结肿大，关节炎，结节性红斑常伴有发热、肌肉痛、不适85%的病人于一年内自然缓解第35页/共49页第三十六页，编辑于星期三：四点 六分。临床表现肺部累及 90%病人。咽喉、气管、支气管也可累及呼吸困难、咳嗽、胸痛： 30%50%咯血：罕见杵状指：罕见爆裂音： 3.5 ）支气管粘膜活检或TBLB病理非干酪样肉芽肿改变抗酸染色和PAS染

15、色阴性经支气管淋巴结针吸（ TBNA ）和支气管内超声引导（EBUS）第40页/共49页第四十一页，编辑于星期三：四点 六分。诊断步骤 病史与临床表现 x线 +HRCT 支气管镜检查，BAL、TBLB、TBNA、EBUS-TBNA 皮肤或浅表淋巴结活检，酌情 肺功能 VC、FEV1、DLco PPD试验 ECG、UCG、心肌核素扫描；眼部检查 ACE、血钙、尿钙、肝酶 PET-CT，酌情第41页/共49页第四十二页，编辑于星期三：四点 六分。诊断标准相应的临床或胸部影像特征组织学检查示非干酪样肉芽肿除外其他肉芽肿性疾病(结核、真菌等）第42页/共49页第四十三页，编辑于星期三：四点 六分。鉴别

16、诊断结节病诊断需要与以下疾病鉴别肺门淋巴结结核恶性淋巴瘤支气管肺癌癌性淋巴管炎过敏性肺炎其他肺间质病第43页/共49页第四十四页，编辑于星期三：四点 六分。治疗决策临床可疑结节病组织/细胞学证实脏器涉及与功能损害程度判断疾病活性评估决定治疗与否第44页/共49页第四十五页，编辑于星期三：四点 六分。治疗提示症状严重或进行性功能损害胸片或CT示肺脏进行性渗出改变肺外表现需要治疗 心脏（心律失常、心脏衰竭）眼葡萄膜炎，面神经或其他神经受损高钙血症、高钙尿皮肤变形变第45页/共49页第四十六页，编辑于星期三：四点 六分。治疗原则 结节病自然病程，临床表现，预后等多变，自然缓解率60%70% 治疗原则结节病I期或非活动者，先予以观察 结节病需要治疗者：通常泼尼松 0.5mg/（ kgd ）， 连续4周，病情好转逐渐减量至维持量，通常为510mg ，疗程624个月糖皮质激素局部治疗：虹膜炎、葡萄膜炎、鼻息肉、支气管累及者其他制剂：慢性病例、激素不耐受或治疗无效硫唑嘌呤， 甲氨蝶呤（MTX） ，英夫利昔单抗 (infliximab) 康复治疗、氧疗肺移植第46页/共49页第四十七页，编辑于星