动脉硬化与冠心病

1、冠心病第一节 病因和危险因素 冠心病是由于冠状动脉解剖及功能的原因导致心肌缺血缺氧而发生的心脏病。冠状动脉以外原因如严重的体循环低血压、休克而继发的心肌缺血、缺氧，不能诊断为冠心病。本病是心内科常见病，致死、致残率高，已成为我国人群的主要死因之一。第一节 病因和危险因素 （一）引起心肌缺血缺氧的冠状动脉异常情况 1冠状动脉粥样硬化（图） 图：冠 状 动 脉 粥 样 硬 化（冠状血管血管内膜下脂质的沉积，粥样斑块，血栓的形成，使血管阻塞） 2冠状动脉痉挛 3其他冠状动脉病变如：先天畸形及（或）变异、主动脉或冠状动脉夹层、冠状动脉栓塞、创伤、炎症、受压等（二）冠心病的危险因素 与动脉粥样硬化的危险

2、因素相似 1高血压 2高脂血症 3糖尿病 4吸烟 5性别 6遗传因素 7肥胖 8体力活动过少 9高同型半胱氨酸血症，.知识点：冠心病的概念第二节 冠心病的分类 1心绞痛 2心肌梗死 3无症状型冠心病（无症状心肌缺血） 4缺血性心肌病 5猝死第三节 心绞痛 （一）心肌氧供求平衡的影响因素 （二）心绞痛的症状和体征 典型症状：发作性胸痛 不典型症状 体征（三）心绞痛的辅助检查 1. 心电图 （1）静息心电图：可正常 （2）心绞痛发作时心电图；可出现缺血型ST-T改变 （3）心电图负荷试验（图）可为阳性结果。诊断敏感性、特异性不高，尤其女性 图：心电图负荷试验 （4）动态心电图：可及时记录与症状 相

3、关的心电图改变。 2.超声心动图及负荷试验 3.同位素动静态心肌显像 4.冠状动脉造影（图4-1、4-2）及药物试验 图：左前降支病变（箭头）这种严重的狭窄威胁左室前壁的冠状动脉的血液供应。 图：右冠状动脉病变（箭头）优势右冠状动脉严重狭窄，威胁下壁、后壁以及右心室血液供应。 （四）心绞痛的临床分型 1. 根据发病时有无加快心率的诱因分型 （1）劳力型心绞痛 初发劳力型 稳定劳力型 恶化劳力型 （2）自发型心绞痛 静息型 卧位型 变异型 （3）混合型心绞痛 2. 临床实用分型方法 （1）稳定型心绞痛：稳定劳力型 （2）不稳定型心绞痛 初发劳力型 恶化劳力型 自发型 急性心肌梗死后早期心绞痛 （

4、五）心绞痛的鉴别诊断 急性心肌梗死（表1） 其它原因所致心肌缺血 其它原因所致胸痛（症状学胸痛） 心脏神经症（六）心绞痛的治疗 1. 发作当时的治疗 （1）一般治疗 休息 吸氧 镇静 （2）药物治疗 硝酸酯类药物 2. 发作间期的治疗 （1）一般治疗 祛除诱因 适当锻炼 （2）药物治疗 抗血小板药物：阿司匹林 硝酸酯类药物 受体阻滞剂 钙拮抗剂 （3）特殊治疗 冠状动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术 激光心肌血管重建术 基因治疗知识点：心绞痛、不稳定型心绞痛第四节 急性心肌梗死 （一）病因及发病机制 不稳定斑块（下图） 图：斑块破裂、血栓形成病理图 血小板血栓形成 红色血栓形成（图a、a-1）

5、图： AMI冠造可见血栓 图：冠脉内血栓大体图 冠脉管腔闭塞 心肌持续缺血，坏死（下图） 图：心肌梗死（色淡地区为梗死区，呈地图不规则形） （二）临床表现 1. 先兆 2. 症状 1）疼痛 2）全身症状 3）胃肠道症状 4）低血压、休克 5）心律失常 6）心力衰竭 3. 体征 1）一般情况：焦虑、烦躁、苍白、大汗 2）生命体征：血压下降、体温升高、呼吸急促 3）心脏体征：心率增快，S3或S4，出现并发症可能有心包摩擦音，心尖部收缩期杂音，心律失常等体征。（三）急性心肌梗死的心电图表现（图5） 1. 特征性改变 Q波心梗在面向梗死区域的导联上出现 1）病理性Q波 2）ST段弓背向上抬高 3）T波

6、倒置 2. 动态演变图：AMI心电图动态演变 1）超急期 2）急性期 3）恢复期 4）陈旧期 3. 定位诊断 （四）急性心肌梗死的实验室诊断 1. WBC可增加，ESR增快 2. 血清生化标志物测定 （1）AMI早期标志物：肌红蛋白发病24小时内可升高，但心肌特异性差 （2）传统心肌酶测定：CK、CK-MB、AST、LDH升高，呈动态演变 （3）血清肌钙蛋白测定：心肌坏死特异性标志物，AMI后46小时升高，可持续714天。 （五）急性心肌梗死的其它辅助检查 1.同位素心肌显像 心肌热点扫描 2. 超声心动图检查 3.其它影像学检查 CT、MRI（六）急性心肌梗死的诊断和鉴别诊断 1. 临床诊断

7、标准 * 持续性缺血性胸痛 * 特征性心电图改变 及衍变 * 心肌酶或肌钙蛋白升高并符合动态演变规律 以上三项符合两项可诊断 2. 急性心梗的定位诊断 3. 主要依靠心电图特征改变的部位或超声心动图发现室壁运动异常部位、同位素心肌显像显示无灌注区等判定。 4.急性心肌梗死的鉴别诊断: 心绞痛（表1） 急性心包炎 急性肺栓塞 主动脉夹层 急腹症 其它原因所致胸痛（七）急性心肌梗死的并发症: 1. 心律失常： 各种早搏、房扑、房颤、室速、室扑、室颤、各种传导阻滞。 2.心力衰竭、心原性休克。 3.室壁瘤 4.乳头肌功能失调及乳头肌断裂 5.室间隔穿孔及心脏破裂（下图） 6.附壁血栓及栓塞（下图）

8、图：附壁血栓及栓塞 7.心梗后综合征（八）急性心肌梗死的治疗 1一般治疗 休息 吸氧 镇静 止痛 监护 2一般药物治疗 阿司匹林 硝酸酯类药物 受体阻断剂 血管紧张素转换酶抑制剂 肝素 3再灌注治疗 （1）溶栓疗法 a.适应症 缺血型胸痛持续超过半小时 ECG改变 相邻两个以上导联ST0.1mV 新出现的LBBB 发病后时间<12小时 b.绝对禁忌症 活动性内脏出血 可疑主动脉夹层 近期头部外伤或已知颅内肿瘤 已知出血性脑血管意外史 两周内有大手术或外伤史 c.相对禁忌症 至少两次BP180 / 110mmHg 慢性、严重高血压病史，用或未用药物治疗 活动性消化道溃疡 脑血管意外病史 出

9、血性疾病史或正使用抗凝剂 持续较长时间或创伤性心肺复苏术后 糖尿病视网膜出血或其它出血性眼病 妊娠期妇女 曾用过链激酶（拟使用其它溶栓剂时则不作为禁忌症） d.判断溶栓是否成功的指标 胸疼明显减轻 抬高的ST段迅速回落（下图） 血清酶峰值提前出现 发生 再灌注心律失常 。 溶栓后90分钟行冠状动脉造影示梗死相关血管开通 e.溶栓治疗的局限性 成功率有限 禁忌征多，适用人群有限 再缺血、再梗死发生率高 （2）紧急介入治疗 a. 直接PTCA/支架 b. 补救性PTCA （3）紧急旁路移植手术 4. 心律失常的治疗: a.室性早搏 b.室性心动过速、心室颤动 c.房性早搏、心房纤颤 d.窦性心动过

10、速、窦性心动过缓 e.房室传导阻滞 5.控制休克 a.床旁血流动力学监测 b.维持适当的血容量 c.使用血管活性药物 d.再灌注治疗 e.主动脉内气囊反搏（IABP） 6.治疗心衰： 吗啡、利尿剂、血管扩张剂、多巴酚丁胺。 心梗24小时内避免应用洋地黄。 7.并发症治疗（九）特殊类型心肌梗死 1. 非Q波心肌梗死 * 有胸痛症状及心肌酶、肌钙蛋白升高； * 心电图不出现Q波，也可不出现ST段抬高，而表现为ST段压低，T波倒置，心电图异常持续存在超过24小时，并有动态改变。 与冠脉闭塞不完全，自行再通或侧枝丰富使心肌坏死呈灶性或非透壁有关。急性期预后相对Q波心梗好，治疗措施与Q波心梗类似。无ST

11、段抬高则不需溶栓治疗。但再闭塞率，梗死后心绞痛发生率高，应择期介入治疗改善远期预后。 2. 右心室梗死 * 多与下后壁心梗同时发生， * 临床可出现心排血量下降及右心衰竭体循环淤血表现。 * 心电图表现为右胸导联v3R-V5RST段抬高及动态演变。 治疗时不宜利尿，出现低血压及右心衰但无左心衰表现时应扩张血容量。（十）急性心肌梗死后的二级预防及康复指导：: A Aspirin and Anticoagulants（阿司匹林和抗凝剂） B Beta blockers and Blood Pressure（beta受体阻滞剂和血压） C Cholesterol and Cigarettes（胆固醇

12、和香烟） D Diet and Diabetes（饮食和糖尿病） E Education and Exercise（教育和锻炼）知识点：急性心肌梗死、非Q波心肌梗死本章自测题 1下列哪种情况不宜诊断“冠心病心绞痛”（单选题）答案 A. 冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血缺氧 B. 冠状动脉持续收缩引起的心肌缺血缺氧 C. 冠状动脉受心肌纤维压迫引起的心肌缺血缺氧 D. 主动脉瓣严重狭窄致冠状动脉灌注不足引起的心肌缺血缺氧 E. SBE赘生物脱落后栓塞冠状动脉引起的心肌缺血缺氧2冠心病的危险因素包括（单选题）答案 A. 高血压病、高脂血症、糖尿病、生育期女性 B. 高血压病、糖尿病、大量吸烟、酗酒

13、C. 高血压病、高脂血症、大量吸烟、十二指肠溃疡 D. 高血压病、高脂血症、糖尿病、大量吸烟 E. 高脂血症、糖尿病、大量吸烟、其祖父于70岁时发现患有冠心病3冠心病的分型包括（单选题）答案 A. 心绞痛、急性心肌梗死、陈旧心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 B. 劳力型心绞痛、变异型心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病 C. 心绞痛、心肌梗死、猝死、扩张型心肌病、无症状心肌缺血 D. 心绞痛、心肌梗死、猝死、心力衰竭、心律失常 E. 心绞痛、心肌梗死、猝死、缺血性心肌病、隐匿性冠心病4以下哪些表现应考虑心绞痛诊断（单选题）答案 A. 体力活动后左胸针刺样疼痛伴持续性心电图胸前导联ST段水平形下移

14、B. 劳累后胸闷，深呼吸后好转，心电图示LBBB C. 每于夜间睡眠中发生呼吸困难，坐起后缓解 D. 常于骑车上坡时出现咽部哽噎感，休息3分钟左右自行缓解 E. 开始走路时出现胸闷，继续行走5分钟后自行缓解5心肌缺血时心电图可以出现以下哪些表现（多选题）答案 A. ST段抬高 B. ST段水平形下移 C. T波倒置呈冠状T波 D. 与平素心电图相比无明显变化 E. RBBB6关于心绞痛体征的说法以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 只要闻及第4心音即可诊断心绞痛 B. 未闻及第4心音不能诊断心绞痛 C. 胸痛时闻及二尖瓣区收缩期吹风样杂音，症状缓解后杂音消失提示心绞痛 D. 心尖部海鸥鸣是心绞

15、痛的特异性体征 E. 以上都不是7关于心绞痛辅助检查的描述以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 平板运动心电图阴性不能排除心绞痛诊断 B. 超声心动图未见节段性室壁运动不良不能排除心绞痛诊断 C. 动态心电图未见ST段变化不能排除心绞痛诊断 D. 同位素静态心肌断层显像发现局部放射性充盈缺损可以确立心绞痛诊断 E. 胸痛发作时心电图无异常发现不能排除心绞痛诊断8关于不稳定心绞痛以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以溶栓剂治疗 B. 由于不稳定心绞痛时冠状动脉内有血栓形成，因此应该给以抗凝治疗 C. 为了避免消化道出血，未发生心肌梗死的患者不必

16、给以阿司匹林口服 D. 为了避免硝酸甘油耐药，应尽量不给硝酸甘油治疗 E. 为了避免诱发冠状动脉痉挛，应尽量避免使用受体阻滞剂9关于心绞痛以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量避免体力活动 B. 有劳力型心绞痛发作的患者应尽量参加体力活动 C. 有自发型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急 D. 有劳力型心绞痛发作的患者应随时备有硝酸酯类药物应急 E. 体育锻炼中发生心绞痛频繁发作者应停止锻炼10关于急性心肌梗死的定义以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 发病1月以内尚未稳定的心肌梗死是急性心肌梗死 B. 发病以后ST段尚未回到等电位线的心肌梗死是急性心肌梗

17、死 C. 发病以后血清中心肌损伤标志物尚未恢复正常的心肌梗死是急性心肌梗死 D. 发病以后尚未形成Q波的心肌梗死是急性心肌梗死 E. 以上都不是11关于急性心肌梗死的诊断以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 胸痛时间未超过30分钟的不能诊断急性心肌梗死 B. 血清肌钙蛋白水平未增高的不能诊断急性心肌梗死 C. 发病后心电图无ST段抬高表现的不能诊断急性心肌梗死 D. 胸痛发作时伴有心电图ST段弓背向上抬高呈单向曲线的诊断为急性心肌梗死 E. 以上都不是12关于急性心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 早期使用阿司匹林可以改善急性心肌梗死患者的预后 B. 早期使用受体阻滞剂可以改善急性心

18、肌梗死患者的预后 C. 早期使用血管紧张素转换酶抑制剂可以改善急性心肌梗死患者的预后 D. 早期使用肾上腺糖皮质激素可以改善急性心肌梗死患者的预后 E. 早期使用溶栓药可以改善急性心肌梗死患者的预后13关于急性心肌梗死以下哪项是正确的（单选题）答案 A. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1天 B. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1周 C. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息2周 D. 无并发症的急性心肌梗死患者应卧床休息1月 E. 以上都不是14关于急性心肌梗死以下哪项处理最恰当（单选题）答案 A. 急性心肌梗死合并低血压时应补充血容量治疗 B. 急性心肌梗死合并低血压时应使用洋地

19、黄药强心治疗 C. 急性心肌梗死合并低血压时应使用多巴胺升压 D. 急性心肌梗死合并低血压时应使用磷酸二酯酶抑制剂增强心肌收缩力 E. 急性心肌梗死合并低血压时应根据血流动力学结果处理15以下哪项是急性心肌梗死溶栓治疗的禁忌症（单选题）答案 A. 5年前有腔隙性脑梗塞病史 B. 5年前有胃溃疡出血病史 C. 10天前曾行乳腺癌根治术 D. 1年前曾因急性心肌梗死用尿激酶溶栓治疗 E. 准备行紧急介入治疗16以下哪项不能作为急性心肌梗死溶栓治疗成功的证据（单选题）答案 A. 用药后2小时内胸痛程度减轻一半 B. 用药后1小时内ST段回到等电位线 C. 血清乳酸脱氢酶的峰值出现于发病后第3天 D. 用药后1小时出现加速性室性自主心律 E. 用药后90分钟行冠状动脉造影未发现血管阻塞17关于急性右心室心肌梗死以下哪项是错误的（单选题）答案 A. 常与左心室心肌同时受累 B. 常合并缓慢性心律失常 C