肝脏病常用实验室检测

1、中国肝病现状中国肝病现状l 第一节第一节 肝脏病常用的实验室检测项目肝脏病常用的实验室检测项目 蛋白质代谢功能检查蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查胆红素代谢检查 血清酶及同工酶检查血清酶及同工酶检查 血清总蛋白血清总蛋白(total protein,TP)(total protein,TP)、白蛋白、白蛋白（albumin,ALB)albumin,ALB)、球蛋白、球蛋白(globulin(globulin，GLGLB)B) 参考区间参考区间ageTPALBadult60-8040-50neonate46-7028-443-4y62-7638-5460y34-48合成减少合成减少 营养缺乏或

2、不良营养缺乏或不良 丢失过多丢失过多 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 血液稀释血液稀释 合成增多合成增多 肝硬化（肝硬化（ - -球蛋白）球蛋白） 慢性感染慢性感染 血液浓缩血液浓缩 球蛋白增高：球蛋白增高： 慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。 胶原性疾病胶原性疾病: :如系统性红斑狼疮（如系统性红斑狼疮（SLESLE） 慢性感染性疾病慢性感染性疾病: :如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。如亚急性感染性心内膜炎、血吸虫病、疟疾等。 恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。 减低：减低： 先天性体液免

3、疫缺陷先天性体液免疫缺陷 免疫抑制剂及抗肿瘤治疗免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 严重肝、肾病晚期严重肝、肾病晚期 白蛋白球蛋白比值（白蛋白球蛋白比值（A AG G） 【正常参考值正常参考值】 1.51.52.52.5 【异常结果分析异常结果分析】 评评 价：价： 静静止、空腹、卧卧位状态状态下采血，避免止血带压带压迫时时间过长间过长、溶血 激烈运动数运动数小时时TP可升12% 直立位比卧卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10% 1g/L Hb致TP上升3% 脂血标标本有正干扰扰 止血带压带压迫3分钟钟，TP可上升10% 前白蛋白前白蛋白( Prealbumin ( Prealbumin ，PAB)

4、PAB) PAB PAB是一种肝合成维生素是一种肝合成维生素A A载体蛋白，分子量为载体蛋白，分子量为60kD60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.91.9天。天。【参考值参考值】 280280360mg/L (360mg/L (透射比浊法透射比浊法) )【临床意义临床意义】 1.1.急性时相蛋白急性时相蛋白 2.2.可反映营养状态可反映营养状态 3.3. 肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变肝脏功能相关特殊蛋白肝脏功能相关特殊蛋白 1-酸性糖蛋白(AAG) 1-抗胰胰蛋白酶(AAT） 2-巨球蛋白（ 2-M) 铜

5、蓝铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP) 纤维结纤维结合蛋白（fibronectin,FN) 蛋白质代谢检测小结蛋白质代谢检测小结ALBALB是肝合成的主要蛋白质，是肝合成的主要蛋白质， T T1/21/2长。低白蛋白血症是慢长。低白蛋白血症是慢性进行性肝脏疾病的特征性进行性肝脏疾病的特征凝血酶原反映肝合成功能凝血酶原反映肝合成功能(T(T1/21/2短，严重肝损伤的最早指标短，严重肝损伤的最早指标) )总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。总、球蛋白作为肝脏疾病严重性的粗略估计。AFPAFP作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。作为肝癌指标及胚层细胞癌的标记。铜蓝蛋白作为铜蓝蛋白作为Wil

6、sonsWilsons病指标病指标 胆红素测定评价胆红素测定评价胆汁酸胆汁酸( (Total bile acids,TBA) )代谢功能检测代谢功能检测肝酶的分类肝酶的分类 肝细胞损害酶类肝细胞损害酶类 胆汁淤滞酶类胆汁淤滞酶类 纤维组织增生酶类纤维组织增生酶类 肝细胞癌相关酶类肝细胞癌相关酶类 胰腺疾病酶类胰腺疾病酶类主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T T1/21/247h47h。（一）肝细胞损害主要酶（一）肝细胞损害主要酶主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾肾。 分为为ASTs和ASTm， T1/217h 。谷氨酸脱氢酶（谷氨酸脱氢酶（glutamine dehy

7、drogenase,GLDH ) ) 主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。 灵敏度灵敏度47%47%，不适合作肝病筛选试验，不适合作肝病筛选试验胆碱酯酶（胆碱酯酶（cholinesterase,ChEcholinesterase,ChE) ) 肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断损伤和有机磷中毒诊断临床意义临床意义 重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿降

8、低降低 有机磷杀虫剂中毒，有机磷杀虫剂中毒， 明显抑制明显抑制 孕妇和口服避孕药妇女，血清孕妇和口服避孕药妇女，血清活性稍低活性稍低（二）胆汁淤滞为主的酶（二）胆汁淤滞为主的酶ALPALPALPALP临床意义临床意义 生理性增高：生理性增高： 广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第整个胆管系统，在肝活性第3 3（肾、胰）。（肾、胰）。【临床意义临床意义】 （三）肝纤维化为主的酶（三）肝纤维化为主的酶血清单胺氧化酶（血清单胺氧化酶（Serum monoamine oxidaseSerum monoami

9、ne oxidase；MAOMAO） MAOMAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有机体有纤维化的疾病时常常有MAOMAO升高。升高。临床意义临床意义 肝硬化时肝硬化时8080以上患者以上患者MAOMAO升高升高 肝癌时肝癌时MAOMAO升高，可能与伴有肝硬化有关。升高，可能与伴有肝硬化有关。 进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病可升高。脯氨酰羟化酶（脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase,PH)prolyl hydroxylase,PH) PHPH是胶原纤维合成

10、酶是胶原纤维合成酶 用于肝纤维化的诊断用于肝纤维化的诊断 用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断用于肝脏疾病的疗效观察和预后判断（四）原发性肝癌相关酶测定（四）原发性肝癌相关酶测定 层粘连蛋白（层粘连蛋白（Laminin ,LN)Laminin ,LN) 胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与肝纤维化呈动态正相关，与HAHA联合检测，是早期联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或放免分析或ELISAELISA。纤维结合蛋白纤维结合蛋白( (Fibronectin,F

11、n) ) 2糖蛋白，是结缔组织结缔组织的主要成分。诱导细诱导细胞分化，连连接细细胞和间质参与间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显显增高，暴发发性肝衰和失代偿偿性肝硬化明显显下降。电电泳或免疫比浊浊。）六、脂类代谢功能检测六、脂类代谢功能检测 血清脂类含血清脂类含CHOCHO、ChoEChoE、磷脂、磷脂、TGTG、FFAFFA LCAT(LCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用 肝病时的胆固醇合成与酯化障碍肝病时的胆固醇合成与酯化障碍 LP-XLP-X与胆汁淤积性黄疸与胆汁淤积性黄疸七、肝癌的生物化学检查七、肝癌的生物化学检查

12、 AFP AFU -GT( -GT2) ALP(ALP1) LDH(LDH5) 5-NPD第三节第三节 常见肝脏病检查项目的合理选择与应用常见肝脏病检查项目的合理选择与应用国外肝脏病综合代谢组合国外肝脏病综合代谢组合(panel)ALTASTALPGGTTBILDBILALBTP国外肝病生化试验国外肝病生化试验ALTASTALPTBILALBPT From:Fundamentals of clinical chemistry Sixth Edition by Carl A.Burtis etc P692-694肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略血清酶类血清酶类ALT AST ALPALT A

13、ST ALP最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在最有用，能识别肝病与胆道疾患。肝胆混合性疾患可能存在灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。灰区。未及时识别并纠正的肝外胆道阻塞所致的胆道疾患将导致肝衰。单独单独ALPALP升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不升高较难解释：儿童应考虑一过性增高，并因应骨骼生长采用不同的参考区间；成人首先应确认同的参考区间；成人首先应确认ALPALP是否源自肝胆，可测同工酶或是否源自肝胆，可测同工酶或GGTGGT；最重要的是通过最重要的是通过CTCT排除肝占位病变或超声、胆道造影排除胆道疾患。排除肝占位病变

14、或超声、胆道造影排除胆道疾患。ALTALT升高大于升高大于ASTAST，说明其很可能来自肝脏。，说明其很可能来自肝脏。ASTAST升高大于升高大于ALTALT，应测，应测ALBALB、PTPT、TBILTBIL、DBILDBIL、ALPALP，若这些指标正常应，若这些指标正常应测测CKCK以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来以确认其升高并非由肌肉损伤引起。若确认来自肝脏，停止可能带来潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声潜在肝毒性的药物和酒精摄入。若仍然升高，超声( (查脂肪肝）、乙肝与查脂肪肝）、乙肝与丙肝血清学检查。常需作肝活检以明确损伤程度。丙肝血清学检查。

15、常需作肝活检以明确损伤程度。因素因素ASTALTALPGGT年龄年龄儿童高于成人儿童高于成人20%20%，2020岁达成人水平岁达成人水平儿童比成人低儿童比成人低50%50%，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人儿童是成人3434倍，倍，2525岁达成人水平岁达成人水平儿童是成人水平儿童是成人水平的的20%20%，男，男2525岁达岁达成人水平，女随成人水平，女随年龄持续缓升年龄持续缓升性别性别男比女高男比女高40%40%男比女高男比女高40%40%男比女绝经前高男比女绝经前高1010% %，后女比男高，后女比男高10%10%年青时男年青时男2 2倍于女，倍于女，5050岁后相近岁后相近

16、人种人种非洲裔男性高非洲裔男性高15%15%无影响无影响非洲裔高非洲裔高10%15%10%15%非洲裔高非洲裔高2 2倍倍食物摄取食物摄取无影响无影响无影响无影响肉食后肉食后O O、B B型血者型血者升高升高30IU/L30IU/L肉食后降低肉食后降低体重指数体重指数肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高40%50%40%50%肥胖者高肥胖者高25%25%超重者高超重者高25%25%，肥，肥胖者高胖者高50%50%运动运动剧烈运动后升高剧烈运动后升高剧烈运动后升高，剧烈运动后升高，幅度小于幅度小于ASTAST无影响无影响无影响无影响日间变化日间变化无影响无影响夜间低夜间低15

17、%15%无影响无影响无影响无影响影响血浆肝脏酶结果解释的因素影响血浆肝脏酶结果解释的因素From: Clinical Chemistry Fifth edition, Lawrence A.Kaplan and Amadeo J. Pesce P599血浆白蛋白血浆白蛋白 ALBALB用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些用于评估慢性肝病及其严重程度。但其他一些情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：情况下也会降低，使其运用受到一定程度的限制：重症急性肝损害重症急性肝损害炎症性疾病炎症性疾病营养不良营养不良肾病综合征肾病综合征 连续测定可用于评估肝病严重性连续测定可用于评估肝病严重性肝脏

18、病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略凝血酶原时间（凝血酶原时间（PTPT）连续测定连续测定PTPT可用于确定肝合成功能，比可用于确定肝合成功能，比ALBALB可靠可靠（除（除warfarinwarfarin治疗外影响因素比治疗外影响因素比ALBALB少）。少）。PTPT是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢是急性肝损害最重要的预后判断指标，通常是慢性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标性肝炎演变成肝硬化时最先出现异常的肝功能指标PTPT是预测肝硬化患者移植必要性的是预测肝硬化患者移植必要性的MELDMELD评分的指标评分的指标肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略胆红素胆红素胆红素的测定在

19、无其他肝脏实验室指标异常的情况下胆红素的测定在无其他肝脏实验室指标异常的情况下有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。有助于鉴别新生儿黄疸与遗传性胆红素代谢障碍。 Dubin-JohnsonDubin-Johnson、RotorRotor综合征：结合胆红素为主综合征：结合胆红素为主 GilbertGilbert、Crigler-NajjarCrigler-Najjar、Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合征：未结合综合征：未结合胆红素为主胆红素为主部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆部分病人出现胆红素单独升高，大多数是因遗传性胆红素代谢障碍、溶血。不难鉴别

20、溶血较重导致高胆红素红素代谢障碍、溶血。不难鉴别溶血较重导致高胆红素血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现血症，因这些病人常有贫血或其他临床表现肝脏病生化诊断策略肝脏病生化诊断策略肝细细胞疾病 胆汁淤积积 急性肝炎 慢性肝炎 急性胆汁淤积积 慢性胆汁淤积积 超声声或经经皮胆道造影 肝内内胆汁淤积积 肝外胆汁淤积积AST 3 URLALP 2 URLAST 3 URLALP 2 URL正常正常ALBALB减低减低正常正常ALBALB减低减低肝脏病试验异常肝脏病试验异常图：肝脏病试验异常的鉴别诊断图：肝脏病试验异常的鉴别诊断常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断ASTALTASTALT，但通常，但通

21、常400U/L400U/L即使重症病例，即使重症病例，ASTAST常常100400U/L100400U/L，ALTALT可能正常可能正常胆红素升高与胆红素升高与PTPT延长是比酶更好的疾病严重性的标志物延长是比酶更好的疾病严重性的标志物ASTAST与与ALTALT单独或合并升高是该病的重要特点单独或合并升高是该病的重要特点急性酒精性肝炎的特点急性酒精性肝炎的特点常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高抗抗HAV-IgMHAV-IgM抗抗HAV-IgGHAV-IgG甲型病毒性肝炎甲型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见

22、肝病的试验诊断肝细胞损伤导致以肝细胞损伤导致以ALTALT、ASTAST为主导的酶升高为主导的酶升高乙肝两对半（抗乙肝两对半（抗HBc-IgMHBc-IgM、抗、抗HBc-IgGHBc-IgG）与）与HBV-DNAHBV-DNA可以帮助识别急性早期、急性后期、治可以帮助识别急性早期、急性后期、治愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不愈、慢性携带者、慢性活动、成功免疫几种不同状态同状态乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断HCVHCV感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病感染常症状轻微、不特异、类似流感症状，病毒自发清除占毒自发清除占15%15%，HCV-AbHCV

23、-Ab常出现于感染后数月常出现于感染后数月抗抗HCVHCV可能出现假阳性可能出现假阳性HCV RNAHCV RNA的的PCRPCR检测是现症感染的直接证据，亦可检测是现症感染的直接证据，亦可进行基因分型进行基因分型(HCV(HCV1616) )。基于成本的考虑，抗基于成本的考虑，抗HCVHCV目前仍是初筛试验目前仍是初筛试验丙型病毒性肝炎丙型病毒性肝炎常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝该病铜在肝内及基底神经节内沉积，导致严重的肝损伤、硬化甚至多于损伤、硬化甚至多于4040岁前死亡。岁前死亡。多数急、慢性肝病导致多数急、慢性肝病导致CERCER升高，

24、年青患者低升高，年青患者低CERCER提提示该病存在。示该病存在。急性暴发性肝衰竭、终末期肝病患者可致急性暴发性肝衰竭、终末期肝病患者可致CERCER合成合成能力丧失而致能力丧失而致CERCER降低降低个别先天性低个别先天性低CERCER血症患者无铜蓄积血症患者无铜蓄积Wilsons病病常见肝病的试验诊断常见肝病的试验诊断90%好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以好发于女性，自身免疫性慢性肝炎以ALT、AST显著显著升高为特点，而升高为特点，而PBC主要是主要是ALP升高升高自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎（自身免疫性肝病：自身免疫性慢性肝炎（ACHACH）与原发性胆汁性肝硬化（与原发性胆汁性肝硬化（PBC)PBC)特点特点ACHACHPBCPBCAST ALTAST ALT710710倍于倍于ULNULN1313倍于倍于ULNULNALPALP1313倍于倍于ULNULN210210倍于倍于ULNULNASMASM阳性阳性90%90%（常高滴度）（常高滴度）10%20%10%20%（常低滴度）（常