骨质疏松2013

1、骨质疏松诊治指南（2013年）定义和分类 骨质疏松症（Osteoporosis，OP）是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病（WHO） 多见于绝经后妇女和老年男性 分为原发性和继发性2大类OP的分类OP的流行病学 寿命延长，老龄化社会 60y以上有1.73亿人（ 1.73/14=12.36% ），世界上老龄人口绝对数量最多的国家 调查显示（03-06年）： 50y以上OP，F：20.7%，M：14.4% 10年间50岁以上的髋部骨折率，F：45%，M：110% 严重后果：骨质疏松性骨折（脆性骨折） 女性发生骨质疏松性骨折的危险性（40%），高于乳腺癌+子宫

2、内膜癌+卵巢癌 男性（13%），高于前列腺Ca脆性骨折 受到轻微创伤或日常活动中即可发生骨折 常见部位：脊柱、髋部、前臂远端 致残、死亡： 髋部：1年内死亡20%，存活中50%致残 生活不能自理，生活质量明显下降 治疗和护理，需要巨大的人力物力临床表现 疼痛 脊柱变形： 身高缩短和驼背 胸廓畸形：影响心肺功能 腹部结构改变：便秘、腹痛、腹胀、食欲减低 发生脆性骨折 弯腰 咳嗽 早期常无明显症状 往往在骨折发生后才发现危险因素及风险评估风险评估 国际骨质疏松症基金会（IOF）-1分钟测试题 只要其中有一项回答结果为“是”即为阳性风险评估 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） （体重-年龄）*0

3、.2风险评估 WHO推荐的骨折风险预测简易工具-FRAX诊断 WHO-基于DXA测定 同性别、同种族正常成人的骨峰值鉴别诊断 影响骨代谢的内分泌疾病 性腺 肾上腺 甲状旁腺 甲状腺 免疫性疾病：RA 消化道和肾脏疾病：影响Ca和VicD吸收 恶性疾病：多发性骨髓瘤 影响骨代谢药物 激素 各种先天和获得性骨代谢异常疾病辅助检查 X光 血尿常规 肝肾功能 Ca、P、ALP、血清蛋白电泳 骨转化标志物 IOF推荐：1型原胶原N-端前肽（P1NP）、血清1型胶原交联C-末端肽（S-CTX）OP诊断流程预防与治疗基础措施 调整生活方式：膳食、日照、戒烟酒、防跌倒 钙剂：800mg/d，绝经后妇女和老年人

4、1000mg/d 调查显示，我国老年人饮食中摄入钙400mg/d 故每日应补充500-600mg 注意潜在肾结石和心血管疾病的风险 VicD：成年人5ug/d，老年人10-20ug/d，治疗OP时20-30ug/d 定期检测血钙和尿钙，酌情调整 钙尔奇D：含Ca600mg，VicD3125U药物干预 确诊OP 骨量低下 无骨密度测定 已发生过脆性骨折 OSTA为高风险 FRAX髋骨骨折概率3%或任何部位概率20%一、双膦酸盐类（Bisphosphonates） 抑制破骨细胞 阿仑膦酸钠（绝经后、男性、激素诱发） 固邦（国产）1# qd 福善美（进口）1# qw 避免上消化道刺激：空腹服用，服用

5、后需直立半小时，避免进食牛奶、果汁等 依替膦酸钠 伊班膦酸钠（绝经后）： 艾本 ivd2h q3m，Ccr30ml/分慎用 利塞膦酸钠 唑来磷酸（绝经后）：ivd15min qy，Ccr35ml/分慎用双膦酸盐类的安全性 轻度胃肠道反应 上腹痛 反酸 胃、十二指肠溃疡、反流性食道炎慎用 静脉用药 发热、骨痛、肌痛 3天后明显缓解 可用非甾体抗炎药或普通解热止痛药治疗 肾功能 60%经肾排泄 时间需15min，液体不少于250ml 下颌骨坏死：罕见，严重口腔健康问题者慎用 房颤 非典型骨折二、降钙素类（Calcitonin） 钙调节激素，抑制破骨细胞 明显缓解骨痛（骨质疏松骨折/骨肿瘤） 鲑鱼降

6、钙素（绝经后） 50u/d，im 200u/d，喷鼻 鳗鱼降钙素（绝经后） 偶有面部潮红、恶心三、雌激素类（Estrogen） 抑制骨转换，阻止骨丢失 适应症：60y以前围绝经和绝经后妇女 禁忌症： 雌激素依赖性肿瘤 血栓性疾病 不明原因阴道出血 活动性肝病 结缔组织病 乳腺癌 慎用：子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病、垂体泌乳素瘤雌激素类的安全性 绝经早期开始用（60y之前） 最低有效剂量 每年检查乳腺、子宫 长期只补充雌激素会增加子宫内膜癌风险 补充雌激素同时+孕激素，子宫内膜癌的风险不增加 没有心血管病危险因素 and 60y之前用，有保护作用；否则不然 雌激素轻度增加血栓

7、风险 大剂量使用会有水钠潴留 治疗前要进行利和弊的全面评估活性VicD及其类似物 包括1，25双羟维生素D3（骨化三醇）和1羟基维生素D3（-骨化醇） 促进骨形成和骨矿化，并抑制骨吸收 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险，降低骨折风险 骨化三醇更适用于老年人，肾功能功能不健全及1羟化酶缺乏的患者 骨化三醇 0.250.5ug/d，po 监测血钙和尿钙水平 -骨化醇 0.51ug/d 肝功能不全者可能影响疗效甲状旁腺激素（PTH） 促进骨形成的代表药物 治疗男性和女性严重骨质疏松 20ug/d，h 监测血钙水平，防治高血钙 安全性 治疗时间不宜超过2y 部分可能出现头晕或下肢抽搐 动物研

8、究，可能增加骨肉瘤风险 对于Pagets病、肿瘤骨转移、放疗史、肿瘤骨转移合并高血钙慎用选择性雌激素受体调节剂类（SERMs） 选择性作用于雌激素靶器官 类雌激素活性，抑制骨吸收，但不刺激乳腺和子宫 雷洛昔芬 （60mg/片），1# qd po 安全性 轻度增加静脉栓塞 所以，静脉栓塞史、血栓倾向（长期卧床、久坐）者慎用锶盐 人体必需的微量元素之一 新一代抗骨质疏松药物 抑制骨吸收和促进骨形成双重作用 雷奈酸锶，2g/d，po ，晚餐进食后2h 不要与钙和食物同时服用，以免影响药效 安全性 常见不良反应：2-6w内，暂时性；恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹 Ccr30ml/min慎用 高静脉血栓风

9、险慎用维生素K2（四烯甲萘醌） 是-羧化酶的辅酶-羧基谷氨酸骨钙素 促进骨形成，有一定的抑制骨吸收作用 15mg tid po，饭后 禁用于服用华法令的病人联合用药 应评价治疗获益、不良反应、经济学 同时联合方案或序贯联合方案 同时联合方案 基础治疗：钙剂+VicD 药物干预：骨吸收抑制剂+骨形成促进剂 双膦酸盐（1）+甲状旁腺激素制剂（1）2 序贯联合方案 促进骨形成 抑制骨吸收疗效监测 依从性 每6-12个月查骨密度(DXA) 周围骨骼点骨密度测量（pDXA）和定量骨超声（QUS）等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反映，不适于监测药物的疗效。 骨转换生化标志物：1-6个月后发生明显变化 最小有意义的变化值（least significant change，LSC）我们应该怎么做？ 诊断： 必查：血尿常规、肝肾功能、Ca、P、ALP、血清蛋白电泳、X光、骨代谢3项、25OHD