肝性脑病的诊治

1、肝肝 性性 脑脑 病病 的的 诊诊 治治冀来叶冀来叶 急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于肝硬化肝硬化门体静脉吻合术后门体静脉吻合术后 ( (shunt)shunt)暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性是代谢紊乱性中枢神经系统综合征中枢神经系统综合征，其特征性的表现为，其特征性的表现为性格行为改变性格行为改变智力损害智力损害意识障碍意识障碍肝性脑病（肝性脑病（HEHE）的定义）的定义肝性脑病（肝性脑病（HEHE）的分类）的分类A A型型B B型型C C型型肝硬化及门脉高压肝硬化及门脉高压/或门体分流的脑病或门体分流的脑病急性肝衰

2、的脑病急性肝衰的脑病存在门体分流而无内存在门体分流而无内在肝细胞疾病的脑病在肝细胞疾病的脑病发作性脑病发作性脑病诱发诱发自发自发复发复发持续性脑病持续性脑病轻轻重重治疗依赖治疗依赖轻微轻微脑病脑病Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 消化道出血消化道出血 感染感染 精神性药物精神性药物 饮食不当饮食不当 尿毒症尿毒症 利尿剂利尿剂 脱水脱水 便秘便秘/腹泻腹泻 低钾或高钾血症低钾或高钾血症 低钠血症低钠血症 凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病

3、因 多种因素成为肝性脑病的诱因多种因素成为肝性脑病的诱因肝性脑病的发病机制肝性脑病的发病机制 病理生理基础病理生理基础肝细胞功能衰竭肝细胞功能衰竭 + 门体分流门体分流 肝病肝病 ( (内因内因) ) 脑病脑病 ( (结果结果) ) ( (诱因诱因) ) 多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果HE HE 发病机制还不是很清楚发病机制还不是很清楚达成共识的机制：血氨水平升高达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应炎性反应 星型胶质细胞肿胀星型胶质细胞肿胀脑内液体积蓄、脑水肿脑内液体积蓄、脑水肿肝性脑病的分级肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异

4、常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失肝性脑病的治疗目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准肝性脑病：处理肝性脑病：处理查明及去除诱因查明及去除诱因减少肠内氮质减少肠内氮质长期治疗的估计长期治疗的估计治疗原则治疗原则肝性脑病的处理肝性脑病的处理排除脑病的其他原因排除脑病的其他原因识别脑病的可能原因识别脑病的可能原因肝性脑病的经验治疗肝性脑病的经验治疗n低氧低氧n高钙高钙n酸中毒酸中毒n尿毒症尿毒症n对对CNS药物的敏感性药物的敏感性n电解质改变电解质改变n癫痫或中风前癫痫或中风前n颅内出血颅内出血nCN

5、S脓毒血症脓毒血症n脑水肿或颅内高压脑水肿或颅内高压n低糖血症低糖血症n胰腺性脑病胰腺性脑病n药物中毒药物中毒n脓毒血症脓毒血症n胃肠道出血胃肠道出血n便秘便秘n蛋白摄入过多蛋白摄入过多n脱水脱水nCNS活性药物活性药物n乳果糖治疗依从性差乳果糖治疗依从性差n低钾和低钾和/或碱中毒或碱中毒n麻醉前麻醉前n小肠阻塞小肠阻塞n尿毒症尿毒症n肝癌肝癌n严重肝损严重肝损n乳果糖乳果糖 15-30ml, BIW,pon利福昔明利福昔明 550mg,BIW,pon新霉素新霉素 500mg,Qid,pon万古霉素万古霉素 250mg,Qid,pon氟马西尼氟马西尼 1-3mg,iv在肝性脑病处理中需要注意在

6、肝性脑病处理中需要注意的若干问题的若干问题一、关于肝性脑病与脑水肿的问题一、关于肝性脑病与脑水肿的问题肝性脑病：肝性脑病：毒性物质在毒性物质在CNSCNS内蓄积内蓄积脑功能改变，脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：脑水肿：毒性物质在毒性物质在CNSCNS内蓄积内蓄积脑容积增加，包脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。 脑水肿脑水肿：脑水肿：ALF最常见且最常见且最严重的并发症最严重的并

7、发症其发生与肝性脑病的分级相关其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中级肝性脑病患者中当进展到当进展到III级或级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加危险度分别增加25%35%、65%75%甚至更高甚至更高甘露醇：治疗脑水肿的甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法主要方法注意：快速滴注或推注！注意：快速滴注或推注！全身适度降温疗法全身适度降温疗法（32323434），），亦可以防治脑水肿。亦可以防治脑水肿。电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子预测因子反复不能纠

8、正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒脑实质脱髓鞘样病变可通过脑脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRIMRI确诊确诊 二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题血清钠血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主，以限制水的摄入为主血清钠血清钠80%80% 症状改善或消失症状改善或消失口服抗菌素在治疗肝性脑病

9、中的作用口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用利福昔明合用乳果糖利福昔明合用乳果糖有效控制症状有效控制症状 和体征和体征耐受性好耐受性好减少产氨菌群减少产氨菌群 有协同作用有协同作用鸟氨酸鸟氨酸- -门冬氨酸：门冬氨酸： L L鸟氨酸鸟氨酸-L-L天门冬氨酸天门冬氨酸(LOLA)(LOLA) 提供尿素及谷氨酰胺合成的基质 氮源性负荷时预防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者LOLA组：LOLA 20g iv/4h7天安慰剂组：不用LOLA结果：LOLA组血氨，临床改善，生理检测好转鸟氨酸鸟氨酸- -门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用增强肝脏清除氨的能力增强肝脏清除氨的能

10、力四、其他治疗措施四、其他治疗措施人工肝脏支持人工肝脏支持肝移植：肝移植： 有效的治疗方法有效的治疗方法干干/ /肝细胞移植肝细胞移植分组分组（N=70N=70例）例）A A组组B B组组治疗措施治疗措施常规治疗常规治疗+MARS+MARS常规治疗常规治疗* *: : 治疗终点：治疗终点： HEHE改善改善2 2级级* *：A A组改善症状明显且快组改善症状明显且快分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARSMARS）总总 结结 HEHE是急、慢性肝病严重的神经心理并发症是急、慢性肝病严重的神经心理并发症 除了炎症、神经类固醇外，氨是除了炎症、神经类固醇外，氨是HEHE产生的核心发病机制产生的核心发病机制 OHEOHE：具有神经系统异常的临床表现：具有神经系统异常