腹腔间隔综合征的诊治进展(安亭)

1、腹腔间隔综合征的诊治进展南京中医药大学南京中医药大学 附属昆山医院附属昆山医院江江 苏苏 省省 昆昆 山山 市市 中中 医医 医医 院院 戴戴 新新 泉泉dr_2腹腔间隔综合症与ACSo众说(译)纷纭：abdominal compartment syndromeowww.G 2007.10.21查询结果：o11,400腹腔隙综合征o40,500腹腔间隔综合征o29,300腹腔间隔室综合征o410,000腹腔筋膜室综合征o33,500,000 ACS 包括 Abdominal compartment syndrome American chemical society Acute coronar

2、y syndrome American cancer society Audio communication system .dr_3什么是腹腔间隔综合征(ACS)？指因各种原因引起腹内高压（intra-abdominal hypertension，IAH）导致心血管、肺、肾、腹腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀合并少尿、呼吸窘迫为特征。dr_4何谓IAP、IAH？o IAP 即腹内压 ： 57mmHgo IAH即腹内高压 ：IAP12mmHgdr_5关于ACS的临床意识o 仍然普遍缺乏意识o 许多ICU仍不测量IAPo 膀胱内测量法是唯一的方法o 测量的最

3、佳时间和何时行剖腹减压手术尚未统一o 外科、内科、儿科医生仍意见不一dr_6关于ACS的知晓率o 由欧洲重症监护医学会(ESICM)、危重病监护医学会(SCCM)签署批准的一项调查启动o 调查目标2500人， 约1300人响应dr_7关于知晓率o 13.6%的参与者仍不熟悉腹内高压对器官功能的影响o 1.3%的参与者从未听说ACSo 62.9%的参与者相信体格检查结合IAP是诊断IAH的最好方法o 24.1%的参与者单用IAP诊断IAHdr_8关于知晓率o 采用其他方法包括：腹部CT 13.1%腹部周径测量 10.1%腹部B超测量 7.8%dr_9关于知晓率o 经膀胱测量IAP方法最为常用92

4、.3%o 直接在腹膜腔内测量IAP 4.2%o 经胃测量IAP 2.8%dr_10测压时注入液体量？o 52.8%注入50mlo 21.9%注入100mlo 4.3%超过200mlo 但令人安心和称道的是16.9%推荐小于25mldr_11关于正常值o 14.8%认为IAP正常值超过10mmHgo 77.1%认为IAP超过15mmHg为IAHo 58%认为IAP超过25mmHg为ACSdr_12相关定义o IAP是隐含在腹膜腔内的稳态压o APP=MAP-IAP（APP：腹腔灌注压）o IAP要用mmHg表示，测量方法：平卧，保持腹肌松弛，呼气末，腋中线，换能器数值归零o 间歇测量IAP是向膀

5、胱滴注最大量不超过 25ml生理盐水而获得dr_13相关定义o 成年危重症患者正常IAP约57mmHg（病态肥胖、妊娠可有慢性IAP升高至1015mmHg而不伴有明显病理生理性改变）o IAH是指：持续或反复的IAP病理性升高 12mmHgo IAH的分级： 一级:1215mmHg 二级:1620mmHg 三级:2125mmHg 四级:25mmHgdr_14相关定义o 腹腔间隔综合症（ACS）:是指IAP持续20mmHg,且伴有新发的器官功能障碍,伴或不伴腹腔灌注压（APP）60mmHgo 原发性ACS：以前称外科ACS、术后ACS、腹部ACS，缘自腹部创伤、腹部动脉瘤破裂、血腹、急性胰腺炎、

6、继发性腹膜炎、肝移植o 继发性ACS：以前称内科ACS、腹外ACS，缘自腹外原因。如：脓毒症、毛细血管渗漏、严重烧伤、需要大量液体复苏的疾病。o 复发性ACSdr_15腹内压的测量o 临床判断和物理体检难以准确评估IAPo 经膀胱测量技术因简单和价廉在全球广泛开展o 近期，通过胃、腹膜腔持续测量IAP的方法也被证实有效dr_16dr_17dr_18dr_19腹腔灌注压（APP）o APP=MAP-IAPo APP可作为评价IAH和ACS患者存活的独立参数o 目标APP至少达到60mmHg，被证实可改善IAH和ACS患者预后dr_20病理生理学影响dr_21对神经功能的影响o IAP可增高颅内压

7、，降低脑灌流压。它可以是脑外伤颅内压增高的颅外原因，也可以是不伴有明显颅脑损伤的腹部创伤颅内压增高的原因。 dr_22对心血管功能的影响o 患有IAH或ACS的病人常出现心功能不全。这是由于下腔静脉和门静脉直接受压使其血流量减少，同时胸腔压力增加导致上、下腔静脉血流进一步减少所致。胸腔压力增加使心脏受压，舒张末期心室容积下降。所有这些均可导致心搏出量减少及代偿性心率增加。注意，通常反映心脏充盈压的指标如肺动脉楔压、中心静脉压会给人以误导。一般情况下，当它们升高，心输出量下降，意味着液体过多，应予快速利尿；IAH情况下则完全相反，应该积极实施液体复苏（补液量不宜过大），此时快速利尿只会加快病人死

8、亡 。dr_23对呼吸功能的影响o 腹内压急性升高时， 通过降低胸壁、肺的顺应性而降低整个呼吸系统的顺应性，最终会引发呼吸衰竭。dr_24对肾功能的影响o 少尿常常是即将发生ACS的第一个标志。当腹内压处于1520mmHg范围时，可以出现少尿，而腹内压增加至30mmHg或更高时则导致无尿，且扩容及多巴胺和髓袢利尿剂治疗效果不佳。减压或腹内压下降能迅速纠正少尿，并通常引发强烈的利尿作用。dr_25对肝功能的影响o 腹腔内压急性升高，可以减少肝动脉血流和门静脉血流。表现为乳酸清除率下降、葡萄糖代谢障碍和线立体功能障碍。dr_26对肠道的影响o 肠道对腹内压升高极为敏感，一般在出现典型的肾、肺及心血

9、管症状之前即有损害的迹象。而且，腹内压升高除了减少动脉血流之外，还直接压迫肠系膜静脉、门静脉，从而造成静脉高压及肠道水肿。内脏水肿又进一步升高腹内压，因而导致恶性循环，以致胃肠血流灌注减少，组织缺血，肠黏膜屏障受损，发生细菌易位 。dr_27dr_28临临 床床 表表 现现dr_29临床表现o 严重肠麻痹，B超提示肠腔内、外大量液体潴留o 多有严重的休克，需要大量液体复苏o 多数病人很快发生少尿/急性肾功能障碍、低氧血症o 部分病人出现精神异常甚至昏迷 dr_30IAH/ACS的易感危险因素dr_31降低腹壁顺应性的因素o 机械通气o 使用PEEP或有内源性PEEP存在o 胸膜炎、肺炎o 体重

10、指数过高o 气腹o 腹部手术、紧张关腹o 俯卧体位o 腹壁出血o 大型疝、腹裂畸形、脐突出矫正手术o 烧伤所致腹壁焦痂dr_32增加腹内容物的因素o 胃轻瘫、胃扩张、肠梗阻、结肠假梗阻o 腹部肿瘤o 腹膜后或腹壁血肿dr_33腹部液体、气体、血液聚集的相关因素o 伴有腹水的肝功能障碍o 腹部感染（胰腺炎、腹膜炎、腹腔脓肿）o 腹腔积血o 气腹dr_34毛细血管渗漏和液体复苏的相关因素o 酸中毒（pH7.2）o 低温（体温33）o 多次输血（24小时输红细胞10u）o 凝血病（血小板50000/mm3 ，aPTT正常倍，PT50%）o 脓毒症o 菌血症o 大量液体复苏（24小时输注5升胶体或晶体

11、）o 严重烧伤dr_35诊断要点o 腹痛、腹胀极度严重，发病初期腹膜刺激征明显；o 腹腔内压力迅速升高，至少20mmHg（一般发病后72h内），腹腔前后径左右径比例0.8；o 生命体征难以稳定；o 早期极易出现多器官功能障碍或衰竭；o 病死率较高。 dr_36CT的诊断征象o 下腔静脉压迫、狭窄；o 圆腹征阳性（腹部前后径横径比例增高）o 肾脏压迫或移位o 肠壁增厚（水肿）o 肠腔内外有液体积聚 dr_37内科保守治疗dr_38改善腹壁顺应性o 镇静o 缓解疼痛o 神经肌肉阻滞剂o 适当体位（半卧位）o 液体负平衡o 手术切口皮肤界面减压o 减少体重dr_39减排腔内容物o 插胃管负压吸引o

12、胃动力药：西沙比利o 灌肠o 结肠动力药：新斯的明o 肠镜减压dr_40减排肠间及腹腔积液o 抽放腹水o 经CT或超声定位抽吸脓肿或血肿dr_41矫正毛细血管渗漏及液体过多o 矫正毛细血管渗漏（抗生素等）o 胶体替代晶体o 多巴酚丁胺（注：不是多巴胺！）o 白蛋白联用速尿o 血液透析、超滤dr_42特殊治疗措施o 持续腹腔负压o 目标腹腔灌注压dr_43中药特色o 复方大承气汤灌肠：(大黄，芒硝，枳实，厚朴，桃仁，赤芍， 炒莱菔子），浓煎成400 mL分装为200 mL 2袋，放置至室温后灌肠，每日2次灌肠。研究证明，大承气汤可增加胃肠平滑肌兴奋性，并使胃肠蠕动规律化；具有通里攻下、通腑荡积、

13、行气散结、六腑通畅的效果。同时可改善微循环，并对脏器细胞有保护作用。值得注意的是，24 h内大承气汤灌肠患者的腹腔内压明显低于超过72 h应用复方大承气汤灌肠患者。dr_44外科手术治疗dr_45手术治疗o 剖腹减压 腹腔减压是治疗ACS的最有效方法。当IAP35mmHg，无论是否出现临床症状均是减压治疗的指征。有时尽管IAP 1020mmHg，但出现肠道缺血、对氧治疗无反应及器官功能不全进行性加重时也可予以减压。在剖腹手术中，打开腹腔减压时可见肠管、大网膜、壁层腹膜高度水肿，肠管、积液和坏死组织涌出切口之外，分离切开腹膜时也有大量积液和坏死组织涌出，此时迅速逆转心肺功能不全的“奇迹”甚至在术中就可立即出现。dr_46dr_47dr_48关腹问题o ACS时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，局部缺血、水肿、腹壁弹性降低，加剧IAH的发展。另外，腹壁肌肉和筋膜缺血又与伤口感染、伤口裂