第二章 泻下剂

1、第二章 泻下剂概念概念一、含义（泻下药、泻下、里实证）二、立法依据 内经内经：“其下者，引而竭之；中满者，其下者，引而竭之；中满者，泻之于内泻之于内其实者，散而泻其实者，散而泻之之”分类与适应证分类与适应证1. 寒下 攻下积滞，荡涤实热（里热积滞实证） 代表方：承气类2. 温下 攻下积滞，温中散寒（里寒积滞实证） 代表方：温脾汤3. 润下 润燥缓下（津亏肠燥便秘证） 代表方：麻子仁丸4. 逐水 攻逐水饮（水饮壅盛于里实证） 代表方：十枣汤5. 攻补兼施 扶正攻下（里实正虚之便秘证） 代表方：黄龙汤使用注意使用注意1. 若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。2. 除

2、润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期间及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。3. 泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。4. 服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。第一节第一节 寒下寒下大承气汤大承气汤伤寒论伤寒论张仲景【组成组成】大承气汤大大黄黄四两(12g) 炙厚炙厚朴朴半斤(24g)炙枳炙枳实实五枚(12g)芒芒硝硝三合(9g）【用法用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄、更煮二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煮厚朴、枳实，后下大黄、芒硝溶服）。【主治

3、主治】1. 阳明腑实证2. 热结旁流3. 热厥、痉病或发狂大承气汤大承气汤邪热与燥屎内结成实邪热与燥屎内结成实壅滞气机，腑气不通壅滞气机，腑气不通频转矢气频转矢气脘腹痞满脘腹痞满胀痛拒按胀痛拒按大便秘结大便秘结 化热化热 伤寒邪气伤寒邪气入里入里 阳明胃腑阳明胃腑日哺潮热日哺潮热神昏谵语神昏谵语手足手足濈濈然汗出然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实脉沉实阳明腑实证阳明腑实证【病机病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通； 热盛津伤【功用功用】峻下热结大承气汤痞痞胸脘痞塞不通胸脘痞塞不通满满腹满胀大腹满胀大燥燥肠有燥屎，干结不下肠有燥屎，干结不下实实腹痛拒按等实证表现腹痛拒按等实证

4、表现【方解方解】 君：君：大黄 泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞 （实）臣：芒硝 软坚泻热，助大黄泻下燥结（燥）佐：厚朴 行气消胀消满（满） 枳实 破气开痞散结（痞）大承气汤 二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强， 燥、实并治。二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结【运用运用】1.1. 辨证要点：辨证要点：临床以痞、满、燥、实四症， 及舌红苔黄，脉沉实为辨证要 点。2.2. 加加减运减运用：用：o 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；o 兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。大承气汤3. 现代运用：o 急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺

5、炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。4. 使用注意：o 气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等慎用；o 注意中病即止，以免损耗正气。大承气汤【附方附方】u 小承气汤伤寒论 组成：大黄、炙厚朴、炙枳实 功效：轻下热结 主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸 腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初 起，腹中胀痛，里急后重。 u调胃承气汤伤寒论 组成：大黄、炙甘草、芒硝 功效：缓下热结 主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦， 蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正 黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄， 牙龈、咽喉肿痛等。大承气汤u 复方

6、大承气汤中西医结合治疗急腹症 组成：厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤 芍、大黄、芒硝 功效：通里攻下，行气活血 主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀 较明显者。 大承气汤【方歌方歌】 大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好， 峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。 去硝名为小承气，轻下热结用之效。 调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。大承气汤第二节第二节 温下温下孙思邈温脾温脾汤汤备急千金要方备急千金要方大大黄黄五两(15g) 当归当归三两(9g)干干姜姜三两(9g)附子附子二两(6g)人参人参二两(6g)芒硝芒硝二两(6g)甘草甘草二两(6g) 【组成组成】温脾汤【用法用法】上七味，“口父”咀，以水七升，分服，

7、一日三次（现代用法：水煎服）。【主治主治】阳虚寒积证。脾阳不足 传导失司大便秘结，苔白脉沉弦寒邪积滞 气机壅滞腹痛，脐下绞痛，绕脐不止阻结肠中 阳气不达喜温（得温则减）手足不温温脾汤【病机病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳 阴寒内盛，积滞不行 寒积内结，大便秘结【治法治法】攻下冷积，温补脾阳温脾汤【方解方解】 君：君：附子 温壮脾阳 温散寒凝，以宣通寒积 大黄 荡涤泻下，攻积通滞臣：臣：干姜 助附子温中阳以散寒凝佐：佐：人参 补脾益气，防大黄泻下伤中使：使：甘草 调和诸药附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积温脾汤【运用运用】1.

8、 辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。2. 加减运用：o 腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛o 腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力3. 现代运用：o 急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属“中阳虚寒，冷积内阻”者。温脾汤【方歌方歌】 温脾附子大黄硝，当归干姜人参草， 攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。温脾汤第三节第三节 润下润下张仲景麻子仁丸麻子仁丸伤寒论伤寒论【组成组成】麻子仁丸麻子麻子仁仁二升(500g) 芍芍药药半斤(250g)炙枳炙枳实实半斤(250g)大大黄黄一升(500g)炙厚朴炙厚朴一尺(250g) 杏仁杏仁一升(250g)【用法用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸

9、，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日12次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，该汤剂煎服）。麻子仁丸【主治主治】胃肠有热，脾约便秘证。胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润） （但输膀胱）大便干结小便频数麻子仁丸【病机病机】胃肠燥热，脾津不足。【治法治法】润肠泄热，行气通便。麻子仁丸【方解方解】君：君：火麻仁 滋脾润燥，滑肠通便臣：臣：杏仁 苦泄降气，润肠通便 白芍 养阴以助润下 佐：佐：大黄 通便泄热以除燥结之屎 枳实 厚朴佐使：蜂蜜 润燥滑肠，调和诸药麻子仁丸*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便下气破气，行滞消

10、胀，助黄、麻以降泄通便【运用运用】1. 辨证要点：大便秘结，舌苔微黄少津。2. 加减运用：o 痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血活血、润肠通便o 痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血o 燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便麻子仁丸3. 现代运用：o 虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属“胃肠燥热”者。4. 使用注意：o 年老体虚，津亏血少者不宜常服。o 孕妇慎用。麻子仁丸【方歌方歌】 麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜， 润肠泄热又行气，胃肠热燥便秘施。麻子仁丸【附方附方】u 五仁丸世医得效方 组成：桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、陈皮 功效：润肠通便

11、 主治：津枯肠燥证。大便艰难，以及年老和产后血虚便秘。舌燥少津，脉细涩。麻子仁丸张景岳济川煎济川煎景岳全书景岳全书【组成组成】济川煎当归当归三至五钱(915g) 牛牛膝膝二钱(6g)肉苁肉苁蓉蓉二至三钱(69g)泽泽泻泻一钱半(4.5g)升升麻麻五至七分或一钱(1.53g)枳枳壳壳一钱(3g)【用法用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：作汤剂，水煎服）。【主治主治】肾阳虚弱，精津不足证。 肾阳虚弱肠失濡润大便秘结，舌淡脉 沉细 气化无力津液不布 小便清长 肾虚精亏腰腹失养 腰膝酸软济川煎【病机病机】肾虚津亏，肠道失以滋润便秘【治法治法】温肾益精，润肠通便。济川煎【方解方解】君：君：肉苁蓉

12、温肾益精，润肠通便臣：臣：当归 养血和血，润肠通便 牛膝 补肝肾，强筋骨佐：佐：泽泻 渗湿以泄浊 枳壳 下气宽肠以助通便 升麻 宣以升清阳*三药降泄浊气而升清阳，以助通便济川煎【运用运用】1. 辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。2. 加减运用：o “如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”o “虚甚者，枳壳不必用”济川煎3. 现代运用：o 习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属“肾虚津亏肠燥”者。4. 使用注意：o 热邪伤津及阴虚者忌用。济川煎【方歌方歌】 济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻齐， 温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。济川煎第四节第四节 逐水逐水张

13、仲景十枣汤十枣汤伤寒论伤寒论【组成组成】十枣汤芫芫花花甘遂甘遂大戟大戟各等分【用法用法】三味等分，各别捣为散。一水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5g1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快利后，糜粥自养）。十枣汤【主治主治】1. 悬饮证2. 水肿腹胀之实证一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。上迫于肺咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧犯胃干呕上扰清阳头痛目眩饮留胸胁阻滞气机咳唾胸胁引痛，心下痞硬十枣汤【病机病机】水饮壅盛于里，

14、停于胸胁，或水饮泛溢肢体【治法治法】攻逐水饮十枣汤【方解方解】君：甘遂 善行经隧络脉之水臣：大戟 善泻脏腑之水 芫花 善消胸胁伏饮痰癖佐：大枣 缓和诸药毒性 益气护胃，减少药后反应 培土制水，邪正兼顾十枣汤【运用运用】1. 辨证要点：渴唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。2. 现代运用：o 渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属“水饮内停里实”者。十枣汤3. 使用注意：o 只可暂用，不可久服。o 泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾

15、补益剂交替使用，或先攻后补；或先补后攻。o 年老体弱者慎用，孕妇忌用。十枣汤【方歌方歌】 十枣非君非汤剂，芫花甘遂合大戟， 攻逐水饮力峻猛，悬饮水肿实证宜。十枣汤第五节第五节 攻补兼施攻补兼施陶华黄龙汤黄龙汤伤寒六书伤寒六书【组成组成】黄龙汤大大黄黄(9g) 芒硝芒硝(12g)枳实枳实(6g)厚朴厚朴(3g)当归当归(9g)人参人参(6g)生甘生甘草草(3g) 【用法用法】水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗煮一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚，水煎，芒硝溶服）。【主治主治】阳明腑实，气血不足证。热结肠胃 大便秘结，脘腹胀满腑气不通 身热口渴，苔焦黄热结旁流 自

16、利清水热邪耗灼 神昏谵语，肢厥，循衣撮空神衰气脱 神倦少气，脉虚黄龙汤【病机病机】热结阳明，气血不足【治法治法】攻下通便，补气养血黄龙汤【方解方解】 大黄、芒硝枳实、厚朴人参、当归 益气养血，即扶正以祛邪， 又使下不伤正桔梗 宣肺（上）以助通下生姜、大枣甘草 调和诸药邪热通便，行气除积黄龙汤调补脾胃【运用运用】1. 辨证要点：大便秘结，或自利清水，脘腹胀 满，身热口渴，神倦少气，舌苔 焦黄或黑，脉虚。2. 加减运用：o “老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力o 加人参、当归用量以加强补虚扶正之力3. 现代运用：o 伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属“阳明腑实，而兼气血不足”者。黄龙汤【附方附方】u 新加黄龙汤温病条辨 组成：细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁 功效：泄热通便，滋阴益气 主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽 燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。黄龙汤【方歌方歌】 黄龙汤中枳朴黄，参归甘桔枣硝姜， 攻下热结养气血，阳明腑实气血伤。黄龙汤病案分析王某，男，18岁主诉：腹痛，时时下痢，下恶臭清水1周。患者因幼年丧父，家境贫寒，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日。时值新年，尤为辛苦，经常饮食失时，饥餐冷饮，更受风寒遂以致病。又初因劳碌，未能及时就医，十余日后，病情加剧，始来求诊。就诊时症