儿科医学—新生儿缺氧缺血性脑病

1、 Hypoxic-ischemic Encephalopathy 新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的临床表现新生儿缺氧缺血性脑病的诊断新生儿缺氧缺血性脑病的诊断新生儿缺氧缺血性脑病的治疗新生儿缺氧缺血性脑病的治疗 重重 点点 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。胎儿或新生儿脑损伤。 新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死是引起新生儿急性死

2、亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。 定定 义义围生期窒息是最主要的病因围生期窒息是最主要的病因其他其他 出生后肺部疾患出生后肺部疾患 心脏病变心脏病变 严重失血或贫血严重失血或贫血 病病 因因缺氧是核心缺氧是核心脑血流改变脑血流改变 缺氧缺血加重缺氧缺血加重脑血流重新分布脑血流重新分布脑血流自主调节功能障碍脑血流自主调节功能障碍 脑血流自主调节脑血流自主调节压力被动血循环压力被动血循环脑组织代谢改变脑组织代谢改变 能量衰竭能量衰竭 细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足 Ca Ca2+2+通道开启异常通道开启异常 氧自由基损伤氧自由基损伤 兴奋性氨基

3、酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性发发 病病 机机 制制病理学改变 选择性神经元坏死 基底节丘脑损伤 大脑矢状旁区损伤 脑梗死 脑室周围白质软化缺氧缺血为部分性或慢性缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流大脑半球血流大脑前、中、后动脉大脑前、中、后动脉的边缘带（矢的边缘带（矢状状旁旁区区及其下白质）受损及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流代谢最旺盛部位血流基底神经节、丘脑、基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流脑干、小脑血流发病机制发病机制大脑大动脉分布大脑大动脉分布大脑前动脉大脑前动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑后动脉丘脑、基底核、丘脑、基底核、脑干受损脑干受损 大脑皮层、甚至其他大脑皮层、甚至其

4、他器官不发生缺血损伤器官不发生缺血损伤发病机制发病机制X 脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压高 血压低血压低压力被动性脑血流压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流过度灌注脑血流减少脑血流减少 颅内出血颅内出血缺血性脑损伤缺血性脑损伤发病机制发病机制脑组织代谢改变脑组织代谢改变缺氧缺氧发病机制发病机制NaNa+ +、水进入细胞内、水进入细胞内细胞源性脑细胞源性脑 水水 肿肿内流内流脑细胞损伤脑细胞损伤调节的酶被激活调节的酶被激活磷脂酶激活磷脂酶激活蛋白酶激活蛋白酶激活ATP ADP AMP ATP AD

5、P AMP 腺苷腺苷 次黄嘌呤次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶黄嘌呤脱氢酶CaCa+ +蛋白水解酶蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤氧自由基损伤缺氧缺血缺氧缺血再灌注再灌注尿酸尿酸+ +O O2 2- -Na+ Na+ 、 内流内流突触后谷氨酸受体激活突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸突触间隙内谷氨酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸突触前神经元释放兴奋性氨基酸- -谷氨酸谷氨酸 突触后谷氨酸回摄突触后谷氨酸回摄能量能量持续持续衰竭衰竭凋亡凋亡细胞水肿细胞水肿坏死坏死兴奋性氨基酸的神经毒性兴奋性氨基酸的神经毒性 脑水肿脑水肿 早期主要的病理改变早期主要的病理改变 选择性神经元坏死（选择性神

6、经元坏死（多见于足月儿）多见于足月儿） 部位部位 脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、丘脑、 脑干和小脑半球脑干和小脑半球 后期后期 软化、多囊性变或瘢痕形成软化、多囊性变或瘢痕形成 病理学改变病理学改变出血出血 脑室、脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿早产儿脑室周围白质软化（脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下脑室周围室管膜下-脑室内出血（脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布病变范围和分布 取决于脑成熟度、严重程度及持续时间取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质脑室周围白质软化（软化（PVL） 选

7、择性易损区（选择性易损区（selective vulnerability)selective vulnerability) 足月儿足月儿 早产儿早产儿脑组织脑组织内在特性不同而具有内在特性不同而具有对损害对损害特有特有的高危性的高危性 大脑矢状旁区脑组织大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑室周围的白质区 临床表现临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度轻、中、重三度 意识意识 过度兴奋过度兴奋 嗜睡、迟钝嗜睡、迟钝 昏迷昏迷肌张力肌张力

8、正常正常 减低减低 松软松软拥抱反射拥抱反射 稍活跃稍活跃 减弱减弱 消失消失吸吮反射吸吮反射 正常正常 减弱减弱 消失消失惊厥惊厥 无无 常有常有 频繁发作频繁发作中枢性呼吸衰竭中枢性呼吸衰竭 无无 无或轻无或轻 常有常有瞳孔改变瞳孔改变 无无 无或缩小无或缩小 不对称或扩大不对称或扩大前囟张力前囟张力 正常正常 正常或稍饱满正常或稍饱满 饱满紧张饱满紧张 病程及预后病程及预后 兴奋症状在兴奋症状在24小小 症状在多在症状在多在1周末周末 病死率高，多在病死率高，多在 时内最明显，时内最明显，3天天 消失，消失，10天后仍不天后仍不 1周内死亡，存活周内死亡，存活 内渐消失，预后好内渐消失，

9、预后好 消失者可能有后遗症消失者可能有后遗症 症状可持续数周，症状可持续数周， 后遗症可能性大后遗症可能性大 分度分度 轻度轻度 中度中度 重度重度 HIEHIE临床分度临床分度辅助检查辅助检查v血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶:CKBB:CKBBv神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶v腰穿腰穿vB B超超vCTCT扫描扫描v核磁共振核磁共振v近红外光谱测定技术近红外光谱测定技术（NIRS ） v脑电图及振幅整合脑电图、脑干诱发电位脑电图及振幅整合脑电图、脑干诱发电位血清肌酸磷酸激酶同工酶血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase，CPKBB） 正常值正常值10U/

10、L10U/L，脑组织受损时升高脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶神经元特异性烯醇化酶（neuron- specific enolase，NSE） 正常值正常值6U/L6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高神经元受损时血浆中此酶活性升高 辅助检查辅助检查 腰 穿 无围生期窒息史，需要排除其他疾病无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测特异性肌酸激酶检测辅助检查辅助检查无创无创价廉价廉床边操作床边操作动态随访动态随访对对PVH-IVH、PVL及囊性病变及囊性病变较高敏感性较高敏感性 辅助检查辅助检查脑

11、脑 水水 肿肿图图1 生后生后24h图图2 生后生后7d图图1 1 示脑实质弥漫性点状强回声，示脑实质弥漫性点状强回声，基底节基底节回声增强更为显著，侧脑室回声增强更为显著，侧脑室 显示不清显示不清脑水肿脑水肿图图2 2 脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰 脑水肿消失脑水肿消失后冠状切面后冠状切面: :枕叶脑白质回声弥枕叶脑白质回声弥漫性增强漫性增强脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化脑室周围白质软化了解脑水肿范围：低密度了解脑水肿范围：低密度了解颅内出血类型：高密度了解颅内出血类型：高密度对判断预后有一定参考价值对判断预后

12、有一定参考价值辅助检查辅助检查弥漫性脑水肿弥漫性脑水肿室管膜下出血室管膜下出血( (箭头）箭头）左额叶局限性水肿（箭头）左额叶局限性水肿（箭头） 脑室内积血（箭头）脑室内积血（箭头） 额叶白质水肿额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿大脑弥漫性水肿 蛛网膜下腔出血（箭头）蛛网膜下腔出血（箭头） 分辩率高，三维成像，分辩率高，三维成像，显示清晰显示清晰无无创创能清晰显示能清晰显示B B超或超或CTCT不易探及的部位不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性有较强的敏感性 辅助检查辅助检查脑室系统较小呈裂隙脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，状，灰白质分

13、界清楚，呈高低信号相间的柱呈高低信号相间的柱状影，状影，T2T2内囊后肢的内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均后部及丘脑腹外侧均呈低信号呈低信号 正常足月新生儿正常足月新生儿 基底节层面基底节层面T2WIT2WI表现表现 轻度轻度HIEHIE额顶叶局灶性水肿，额顶叶局灶性水肿，T2WIT2WI信号增高，皮信号增高，皮层变薄，灰白质分层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰界欠清，而正常灰白质的高低相间的白质的高低相间的柱状影消失。柱状影消失。 重度重度HIEHIE（生后（生后3d3d）T1WIT1WIT2WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条双侧大脑皮层深部呈线条状高信号状高信号双侧弥漫性脑水肿双侧弥漫性脑水肿,

14、 ,白质信号增白质信号增高高, ,灰质变薄灰质变薄, ,灰白质分界消失灰白质分界消失丘脑异常高信号，示大理石样基底丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度重度HIEHIE（生后（生后3 3月）月） 矢状旁区损伤重度重度HIEHIET2WIT2WIDWIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号客观反映脑损害程度及动态变化客观反映脑损害程度及动态变化判断预后判断预后有助于惊厥的诊断有助于惊厥的诊断 在生后在生后1 1周内检查，表现为脑电活动延迟，周内检查，表现为脑电活动延

15、迟，异常放电，背景活动异常异常放电，背景活动异常( (以低电压和爆发抑以低电压和爆发抑制为主制为主) ) 等等 辅助检查辅助检查中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准 （2005）诊断诊断 有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史病史，以，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心 100 100次，持续次，持续5 5 min min 以上和以上和( (或或) ) 羊水羊水度污染），或在分娩过程中度污染），或在分娩过程中有明显窒息史有明显窒息史出生时有重度窒息，指出生时有重度窒息，指ApgarApgar 评分评分1 mi

16、n 31 min 3分分, ,并延并延续至续至5 min 5 min 时仍时仍5 5 分；或出生时脐动脉血气分；或出生时脐动脉血气pH7pH7出生后不久出现神经系统出生后不久出现神经系统症状症状，并持续，并持续24 h24 h以上以上排除排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤疾病所引起的脑损伤确诊确诊 同时具备以上同时具备以上4 4 条条拟诊病例拟诊病例 第第4 4条暂不能确定者条暂不能确定者 目前尚无早产儿目前尚无早产儿HIEHIE诊断标准！

17、诊断标准！ 三项支持三项支持两项对症治疗治疗治疗治疗，从小剂量开始，从小剂量开始(min) 控制惊厥控制惊厥巴比妥巴比妥 首选首选 负荷量负荷量20mg/kg20mg/kg，15153030分钟静脉滴入分钟静脉滴入 若不能控制惊厥若不能控制惊厥1 1小时后加小时后加10mg/kg10mg/kg 12 122424小时后给维持量，每日小时后给维持量，每日3 35mg/kg5mg/kg妥英钠妥英钠 肝功能不良者用肝功能不良者用安定安定 顽固性抽搐者加用顽固性抽搐者加用 每次每次0.10.1 0.3mg/kg0.3mg/kg，静脉滴注静脉滴注水合氯醛水合氯醛 50mg/kg50mg/kg灌肠灌肠对症

18、治疗对症治疗1控制液体量控制液体量 每日液体总量不超过每日液体总量不超过606080mL/kg80mL/kg颅内压增高首选呋塞米颅内压增高首选呋塞米 每次每次1mg/kg1mg/kg严重者用严重者用甘露醇甘露醇 每次每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，静注，静注 每每4 46 6小时小时1 1次，连用次，连用3 35 5天天 一般不主张用糖皮质激素一般不主张用糖皮质激素对症治疗对症治疗2亚低温疗法 头部亚低温 全身亚低温新生儿期后治疗新生儿期后治疗积极早期干预积极早期干预 病情稳定病情稳定 智能智能体能体能康复训练康复训练促进脑功能恢复促进脑功能恢复 减少后遗症减少后遗症 与病情严重程度、抢救是否正确及时有关与病情严重程度、抢救是否