张石顽 宋兴

1、张石顽学术经验举要成都中医药大学宋兴主讲张石顽 （1617年1701年） 生平l张石顽：名璐，字路玉，号石顽老人。明万历四十五年康熙四十年（1617年1701） 。长洲（ 今江苏吴县）人。 张氏天资颖悟，治学态度严谨，早年习儒，明末战乱时期，曾隐居洞庭山中十余年，潜心钻研医术。毕生孜孜不倦，勤求博采。 张氏业医六十余年，临床经验极其丰富， 医名盖世，堪称一代宗师。与喻昌、吴谦并称清初三大家。著作l代表医著： 伤寒缵论伤寒绪论 千金方衍义 本经逢原 诊宗三昧 医通 现存多种清刻本、石印本。著作l代表医著：伤寒缵论+伤寒绪论各二卷 著书时间：刊于1667年。 著书动机：自序阐明作者有感于伤寒论诸家

2、注本， “多岐而不一”， 及反复钻研伤寒论条辨、尚论篇等书后，“向之所谓多岐者，渐归一贯”，故以尚论篇伤寒论条辨等为依据，衍义出缵、绪二论。 书名意义：张氏释为“缵（继承）者，祖仲景之文；绪（头绪）者，理诸家之纷纭而清出者，以翼仲景之法，汇明其源流”著作l代表医著伤寒缵论+伤寒绪论 体例缵论：重编王叔和整理本，诠释采方有执伤寒论条辨+喻昌尚论篇等诸家注文，参以个人见解。 体例绪论：鉴于伤寒论原书或有残缺，证治或有不全，遂博搜前人方论予以补充，是为“绪论”部分。 作品缺陷：缵论在一定程度上割裂了尚论篇原文编次。绪论所补方剂，个别有配伍不够严密的缺陷。著作l代表医著本经逢原增删充实本经之作 全书共

3、4卷康熙三十四 (1695）年。 载药700余味，以本经为基础，参考本草纲目，分为水、火、土、金、石、卤石、山草、芳草、隰草、毒草、蔓草、水草、石草、苔草、谷、菜、果、水果、味、香木、乔木、灌木、寓木、苞木、藏器、虫、龙蛇、鱼、介、禽、兽、人32部。 凡本经所载药物，先记性味、产地、炮制、功用、诸家治法及药物真伪优劣鉴别，后引本经原文，并据经义加以引申发明。著作l本经逢原： 特点：虽以本经名，但所重不在原书原文考订，更不照搬本经，而是以临床实用为主，经过反复斟酌，对本经作了增删充实，所择以临床实用药物为主。 非本经所载药物，则直述其功效主治，即所谓发明。且杂引各家之说及附方。论述中颇多作者本人

4、见解和经验之谈。著作l本经逢原： 七十九岁高龄之作，包含六十余年行医经验。 书中既蕴含了他一生药物研究的许多独到见解。 此书后被严式诲于光绪三十四年 (1908)连同陈修园的伤寒论浅注方论合编、金匮要略浅注方论合编、吴鞠通的温病条辨一起收录于丛书医学初阶中，影响甚大。著作l代表医著诊宗三昧 全称石顽老人诊宗三昧，全书1卷，共12篇。脉学著作，成书于1689年。 1-2篇阐明医学宗旨，并批判前人某些脉学著作，提出“入门宗脉不慎，未免流入异端”，力陈“吾当以三昧水涤除尘见”， 故撰此书。 3-6篇专论脉位、脉象、经络之常与变， 7篇详载32种脉象。 8篇详述古今辨证论脉异同及脉证不合等。 9-12

5、篇讨论脉之顺逆与妇婴之脉。著作l诊宗三昧：该书文笔流畅，论理透彻，是中医临床及诊法研究者的较好参考书。 不足：部分内容芜杂，如论述清脉、浊脉时，未完全脱出太素脉之臆说。 注释太素脉：是古代相术中的一种，但是其中蕴涵许多中医知识，并不为人熟悉，历代刊本亦少人问津。这种重医学，轻相学的现象值得思考。著作l诊宗三昧：注释太素脉：关于太素脉的源流，目前说法颇多，比较一致的看法是明代青城山人张太素由隐者密授，再经他反复实践、整理而成太素脉秘诀上下卷，是太素脉相法的系统著作，今人得观太素脉法，实有赖于此书。著作l诊宗三昧：注释太素脉：张太素认为，人的脉搏变化与五行八卦、河图洛书之理相通，只要理解并掌握太素

6、脉法秘诀，不但可以给人诊病，还可以预言人一生的命运祸福，甚至还可以透过父亲的脉相来预测儿子的命运前程，而且“灵验异常”。 宋按：既“灵验异常”，为何历代刊本少人问津？著作l代表医著千金方衍义 千金方衍义 30卷，刊于1698年。 本书是对备急千金要方进行校勘，并就其中收载方剂（不包括其中的医论、药物和针灸）予以注释发挥之作（即所谓“衍义”）。 书中还阐述了处方用药的“反激之法”。 对于某些峻利药物之方剂，尤能斟酌南北风气之不同，人身禀赋之强弱而予以化裁运用。著作l千金方衍义学术成就 相反相激：张璐发现千金方遣方用药多用反激之法。 反：药品的七情四气五味相反。 激：药品相反相成，相互冲激而激发功

7、效倍增。著作l千金方衍义学术成就 阐明相反相激用药法则：如卷九之“六物青散”条衍义说：“青散即前解散加附子、防风以搜少阴之邪，专为面赤戴阳而设，得汗不解，当服神丹，专取半夏、乌头反激以祛寒气厥也。”又“神丹丸”衍义条说：“神丹丸本金匮赤丸，彼治寒气厥逆，故用茯苓、半夏、乌头、细辛、矾、朱，专取相反，激其破阴爱邪之功。”又云：“前方服六物散得汗不解，用神丹丸，方中乌附虽同，安得职此方相反互激之力欤？”按：半夏、乌头相反，但却互激而发挥祛寒气厥逆的作用，此即“反激法”。著作l千金方衍义学术成就 阐明补泻互用之妙： 温补+攻毒开泄补而不滞。 峻攻+温补留连藏而不猛。 少与频进峻药缓之。著作l千金方衍

8、义学术成就 阐明补泻互用妙理： 千金方卷二“半夏茯苓汤”条衍义说：“历观千金诸方，每以大黄同姜桂任补益之用，人参协硝黄佐克敌之功。不由千金之门，何以求应变之策耶？” 千金方卷十九“肾沥汤”条衍义说：“千金诸方，每于死中求活，补中用泻。温补剂中，得攻毒开泄则补而不壅；峻攻药内，得温补留连则藏而不猛。且少与频进，曲进峻药缓之之妙。”著作l 千金方衍义学术成就 阐明开创治则法门：犀角地黄汤开寒冷散血法门 千金方卷十二：“犀角地黄汤”条衍义说：“血得辛温则散，得苦寒则凝，此方开寒冷散血之门，特创清热解毒之法，全在犀角通利阳明以解地黄之滞，犹赖赤芍、丹皮破气散血，为犀角地黄之良佐。 加减：里实则加大黄。

9、表热则加黄芩。脉迟，腹不满自言满者，为无热，但依本方。不应则加桂心。此千金不传之秘。”著作l千金方衍义学术成就 提倡师其意取其法不拘其方： 师古圣意+取古方法不泥其方灵活运用。 张氏主张，学习研究千金方要点不在一方一药的死记照搬上，而在灵活运用上。 卷十二：“大金牙散”条衍义说：“临病处方，但当师古圣之意，取古方法，随机应变，不必拘守成则也。” 极力提倡师其意而不泥其方，灵活运用。著作l千金方衍义评价 备急千金要方三十卷，53万余字，是初唐孙思邈的一部划时代医学巨著，此书不仅凝聚了孙氏毕生学术心得，临床经验，还广征博引，保存了大量唐以前珍贵医药文献和宝贵医方，如苇茎汤，犀角地黄汤、温胆汤、大小

10、续命汤等。著作l千金方衍义评价 张璐说：“长沙为医门之圣，其立法诚为百世之师。继长沙而起者，惟孙真人千金方可与仲圣诸书颉颃（xiehang不相上下）上下也。伏读三十卷中，法良意美，圣谟洋洋，其辨治之条分缕析，制方之反激逆从，非神而明之，孰能与于斯乎。”著作l千金方衍义评价 该书体量博大，内容深奥，问世一千三百余年，无一人敢于对其注释阐发。 唯清初张璐有感于“此书不为之阐发，将天下后世竟不知有是书，深可惧也”。乃汇取善本，参考互订， 以毕生之医学体会，再加上六十年临证经验，发挥而成千金方衍义，成为历史上唯一的千金方注家。著作l代表医著张氏医通：本书是张璐的代表性医著，由理论、治法，验案及书末所附

11、祖方四个部分组成。围绕内科杂病的诊治，广辑历代医学名家见解，并结合自己的临床经验予以阐扬发挥而成，全书60余万字。学术成就l张氏医通对医方的见解： 历代医方有渊源：新方祖方加减 张氏指出历代流传的医方，大多皆有渊源，即由某一祖方增损组合而成。 张氏对各类方剂的临床应用，均有自己的明确见解，整理详明，为历世医家所重视。 张氏医通虽卷帙浩繁，但叙述条理清晰。系统具体，为医家案头必备之工具书。学术成就l 张氏医通对中风的认识： 病因虚：五脏之类风，未有不由阴虚而然者。惟东垣独得其义，曰，有中风者，卒然昏愦，不省人事，此非外来风邪，乃本气自病也。人年四十而阴气自半，起居衰矣，故多犯之，岂非阴虚之病乎。

12、夫人生于阳，而根于阴，根本衰，则人必病，根本败，则人必危，所谓根本者，真阴也。 人知阴虚唯一，而不知阴虚有二，如阴中之水虚，则病在精血，阴中之火虚，则病在神气。盖阳衰则气去，故神志为之昏乱，非火虚乎。阴亏则形坏，故肢体为之废弛，非水虚乎。今以神离形坏之证，乃不求水火之源，而犹以风治，鲜不危矣。学术成就l张氏医通对中风的认识： 病因痰：凡经络之痰，盖即津血之所化也，使果营卫和调，则津自津，血自血，何痰之有，唯是元阳亏损，神机耗败，则水中无气，而津凝血败，皆化为痰耳。此果痰也，果津血也，岂以津血之外，而别有所谓痰者耶？若谓痰在经络，非攻不去，则必并津血而尽去之，庶乎可也，否则安有独攻其痰，而津血自

13、可无动乎？津血复伤，元气愈竭，随去随化，痰必愈甚，此所以治痰者不能尽，而所尽者惟元气也，矧复有本无痰气，而妄指为痰，以误攻之者，又何其昧之甚也。学术成就l张氏医通对伤寒与杂病关系的认识： 伤寒与杂病，可分又不可分。 杂病之体最易感受外邪。 外邪侵袭最易引发杂病。学术成就l张氏医通对伤寒杂病治疗要点的认识： 提倡因势互用，不可执泥。 反对“伤寒以攻邪为务，杂病以调养为先”俗见。 倡言在各类病中攻邪调养，各有侧重，可以互用。 伤寒为邪气主病，邪必伤正证虚用扶正法。 杂病可因邪而至，邪必乱正证实用攻邪法。学术成就l张氏医通伤寒研究要点： 以“阴阳传中”为纲： 阴阳与表里关系：三阳为表，三阴为里。 传

14、中与证性关系：传经属热，直中属寒。 传中与六经关系：先辨传中，再别六经。 传中与辨证关系：分清传中，纲举目张。 传中与病机关系：邪热蒸腾传经之理。 元气亏损直中之理。 学术成就l张氏医通伤寒六经病症诊治经验： 三阳太阳 太阳分证纲要：风伤卫寒伤营风寒兼伤营卫 太阳治疗纲要：风伤卫桂枝汤 寒伤营麻黄汤 风寒两伤营卫大青龙汤学术成就l张氏医通伤寒六经病症诊治经验： 三阳阳明： 阳明治要倡攻下，重时机。 理由：邪热入胃，万物所归，最易结实，可攻下 要点：下不厌迟，汗不厌早发汗不开，不可攻里邪未结实，误攻生变结胸、痞硬、协热利学术成就l张氏医通伤寒六经病症诊治经验： 三阳少阳： 少阳治要：重视胃气学术

15、成就l张氏医通三阴病症诊治经验： 三阴之要在少阴：三阴寒证，根在少阴 厥阴寒证由少阴虚寒而至用干姜、附子等合少阴以温之，所谓肝肾同一治。 太阴寒证由命门火衰，火不生土所致，可用四逆汤之类。 治病求本三阴寒证，当以少阴为中心。学术成就l张氏医通证诊治经验： 血气关系：血与气，异名同类，水谷所化。 气为血之引导，血为气所依归。 研究血证不离阳气气血并重。学术成就l张氏医通血证诊治经验： 血证病机：气逆火旺 阳微火衰 出血机理：多由于人体禀赋有所偏盛，再加上劳役过度，损伤人之阴精阳气，致使血从偏伤偏衰部位而出，形成血证。学术成就l张氏医通诊治经验 血证病机 ：具体而言，则由阴阳盛衰而致脏腑气机紊乱，

16、或血随气逆，或血失所统，而致血溢或脱漏 或阴虚则火旺，火旺则动血，血随火性炎上而上溢，而致出血。 或阳微而火衰，火衰则阳气不能统摄血液，致使血液下脱而致出血。 张氏论出血病机，重虚实气火，或为气虚，或为气逆，或为实火，或为虚火。 纲领清晰，要点突出。学术成就l张氏医通血证治疗经验： 强调辨证论治：以阴阳盛衰为依据，辨证论治。 重视行血破瘀：初期行血破瘀，折其锐气，然后区别加以治疗。 反对滥用苦寒：误用则犯虚虚实实之忌，使阳气衰微，甚至亡阳不救。使阴寒凝闭，瘀阻加重。 反对骤用止涩：骤加止涩，使败血留积，成为瘀血之根，时常反复发作，后患无穷。 反对妄用疏利：妄用疏利，津液随下，血不能止。学术成就

17、l张氏医通血证治疗经验： 血证用药：反对凉涩，注重温通。 吐血治法：实证吐血，初起主张用大黄下气凉血行血，引热下行，使胃热下行，则血可止。 善后调理：重心肝脾三经用药，归脾汤。 凡失血，无论衄血出于经，咳血出于心，嗽血出于肺，吐血出于胃，咯血出于肾，呕血出于肝，唾血出于脾，但以色紫黑者，为瘀积久血，色鲜红者为暴伤新血，色淡清者为气虚挟痰，总属炎火沸腾，故治血以降火下行为首务，不可骤用酸寒收敛，使瘀积发热，转增上炎之势。学术成就l张氏医通痢证诊治经验： 血痢诊治：血痢未必皆属热。 寒热虚实：前人谓白痢属虚寒，赤痢属实热。 张璐不以赤白定寒热，而以四诊合参辨虚实。 血色血质辨虚实：血色鲜紫浓厚者，

18、当属热痢；若血色瘀晦稀淡，或如玛瑙色，则属阳虚不能制阴。 治则：属热用黄连、大黄之类寒凉药物。 阳虚当温理其气，气行则血可摄。学术成就l张氏医通痢证诊治经验： 阴虚下痢：阴虚阳亢则热，身热则邪热更甚，阴血更伤，其病多危。 伤寒下痢：伤寒阴证，易伤阳气。 身热肢温阳气回复而可治。 厥逆不返阳绝主死。 时行疫痢：挟邪之痢亦有身热，治当去其邪气，邪气去则身凉痢止，其病自愈。学术成就l张氏医通对伤寒温病的认识： 寒温并重：既重伤寒研究，又重温病辨识。 重舌诊：注重舌诊在伤寒辨治方面的应用，对温 病学发展，也有积极影响。学术成就l张氏医通杂病诊治经验： 重视辨证：杂病诊治以辨证为准绳。 擅长温补：杂病治

19、疗以温补为擅长。为明清时期温补学派医家之一。学术成就l张氏医通对中风的认识： 病案举例：汉川令顾莪在夫人，高年气虚痰盛，因乃郎翰公远任广西府，以道远抑郁，仲春十四夜，忽然下体堕床，便舌强不语，肢体不遂。以是日曾食湿面，诸医群议消导，消导不应，转增困惫，人事不省，头项肿胀，事在危急，急邀石顽诊之。学术成就l张氏医通对中风的认识： 病案举例顾莪在夫人案： 石顽诊之：六脉皆虚濡无力，诸医尚谓大便六七日不通，拟用攻下，余谓之曰，脉无实结，何可妄攻！莪在乔梓，皆言素有脾约，大便常五七日一行，而艰苦异常，乃令先小试糜饮，以流动肠胃之枢机，日进六君子汤，每服用参二钱，煎成炖热，分三次服，四剂后，自能转侧，大

20、便自通，再四剂，手足便利，自能起坐，数日之间，倩人扶掖徐行，因切嘱其左右谨防，毋使步履有失，以其气虚痰盛，不得不防杜将来耳。学术成就l张氏医通杂病诊治经验： 医案讨论：湖广礼部主事范求先讳克诚，寓金阊之石窝庵，患寒伤营证，恶寒三日不止，先曾用过发散药二剂，第七日躁扰不宁，六脉不至，手足厥逆，其同寓目科方耀珍，邀石顽诊之，独左寸厥厥动摇，知是欲作战汗之候，令勿服药，但与热姜汤助其作汗，若误服药，必热不止，后数日枉驾谢别，询之，果如所言，不药而愈。学术成就l张氏医通杂病诊治经验： 医案讨论：一童姓者，伏气发于盛暑，其子跪请求治，诊时大发躁扰，脉皆洪盛而躁，其妇云大渴索水二日，不敢与饮，故发狂乱，因令速与，连