冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛

1、会计学1冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛冠状动脉粥样硬化性心脏病心绞痛第1页/共73页概念概念第1页/共73页第2页/共73页心脏大小与本人心脏大小与本人拳头相似，重量拳头相似，重量300300克左右。心脏克左右。心脏由特殊的肌肉构由特殊的肌肉构成，不断的收缩成，不断的收缩与舒张。与舒张。正常心脏，每次正常心脏，每次搏 动 会 泵 出搏 动 会 泵 出 6 0 -6 0 -80ml80ml血液，每分血液，每分钟心排量约为钟心排量约为4-4-6L6L血液。血液。冠状动脉在心肌冠状动脉在心肌氧供过程中发挥氧供过程中发挥重要作用。重要作用。冠心病：基本知识冠心病：基本知识第2页/共73页第3页/共73

2、页左主干左主干回旋支回旋支前降前降支支右右 冠冠冠状动脉解剖图（正面观）冠状动脉解剖图（正面观）冠心病：基本知识冠心病：基本知识第3页/共73页第4页/共73页第4页/共73页第5页/共73页动脉粥样硬化动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）第5页/共73页第6页/共73页心血管疾病死亡心血管疾病死亡 动脉粥样硬化疾病已成为全球最大的公共卫生问 题，严重威胁人类健康。17,00万/年死于动脉粥样硬化疾病，2020年 预计死亡增加50，达25,00万/年，占全球 死亡总数的1/3，排名第一位 我国每年死于心血管病的人数达250万，新发 心肌梗死50万人摘自摘自WHOWHO及及200

3、52005中国心血管病报告中国心血管病报告第6页/共73页第7页/共73页病病 因因( (危险因素危险因素）年龄：年龄：4040岁以后增加，每增加岁以后增加，每增加1010岁，患岁，患病率增加一倍。病率增加一倍。性别：性别：冠心病在男女性别间有显著性差冠心病在男女性别间有显著性差异。男：女异。男：女2 25:15:1。男女性别差异主要。男女性别差异主要在在5050岁以前，女性闭经后冠心病发病率岁以前，女性闭经后冠心病发病率和男性相同。和男性相同。高脂血症：高脂血症：最重要的危险因素最重要的危险因素，TchTch、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C都是对冠心病死亡都是对冠心病死亡具有预报

4、意义。具有预报意义。 冠心病死亡危险随冠心病死亡危险随LDL-C水平升高水平升高呈线性升高。呈线性升高。 HDL-CHDL-C与冠心病呈负性关系。与冠心病呈负性关系。第7页/共73页第8页/共73页病病 因因高血压病：高血压病：冠心病的发病率和死亡率随冠心病的发病率和死亡率随着血压水平升高而增加。高血压患者冠着血压水平升高而增加。高血压患者冠心病的发病率较正常血压者高心病的发病率较正常血压者高3-43-4倍。倍。吸烟：吸烟：吸烟是冠心病的主要危险因素。吸烟是冠心病的主要危险因素。冠心病发生率较不吸烟者高冠心病发生率较不吸烟者高2-62-6倍，与倍，与吸烟量成正比。吸烟量成正比。糖尿病糖尿病：糖

5、尿病患者中心血管病发病率：糖尿病患者中心血管病发病率较非糖尿病组高数倍。较非糖尿病组高数倍。其他危险因素其他危险因素：肥胖、活动少、高热量：肥胖、活动少、高热量和高脂饮食、早发和高脂饮食、早发CHDCHD家族史、家族史、 A A型性型性格者；同型半胱氨酸格者；同型半胱氨酸 、胰岛素抵抗、胰岛素抵抗、纤维蛋白原纤维蛋白原 、病毒和衣原体感染。、病毒和衣原体感染。第8页/共73页第9页/共73页第9页/共73页第10页/共73页正常的动脉壁正常的动脉壁收缩血管平滑肌细胞收缩血管平滑肌细胞Endothelial cells（内膜）（内膜）分为三层：内膜中膜外膜第10页/共73页第11页/共73页（脂

6、（脂质质lipidEARLY ATHEROSCLEROSIS激活内皮细胞表达粘附分子和招募炎症细胞,单核细胞为主第11页/共73页第12页/共73页lipidEARLY ATHEROSCLEROSIS5Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells单核细胞迁移到单核细胞迁移到内膜内膜,分化成巨噬分化成巨噬细胞摄取脂质形细胞摄取脂质形成泡沫细胞成泡沫细胞第12页/共73页第13页/共73页6Cytokines and growth factors p

7、roduced by activated macrophages induce smooth muscle cell migration into the intimaMigrating smooth muscle cells change from contractile to repair phenotype激活巨噬细胞产生的细胞因子和生长因子诱导平滑肌细胞向内膜迁移平滑肌细胞迁移从修复收缩表型变化第13页/共73页第14页/共73页泡沫泡沫细胞细胞脂脂质质条条纹纹斑块前期斑块前期脂核 从十几岁开始从十几岁开始 从从30岁开岁开始始从从40岁开始岁开始 内皮功能内皮功能不全不全Modifi

8、ed from Pepine, CJ, Am J Card, 1998第14页/共73页第15页/共73页第15页/共73页第16页/共73页稳定的动脉粥样硬稳定的动脉粥样硬化斑块化斑块纤维帽纤维帽( (平滑肌细胞和平滑肌细胞和基质基质) )脂核外膜内皮细内皮细胞胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞( (修复型修复型) )中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞( (收缩型收缩型) )外膜第16页/共73页第17页/共73页斑块破裂、血斑块破裂、血栓形成并扩展栓形成并扩展进入管腔进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬不稳定性动脉粥样硬化斑块化斑块外膜第17页/共73页第18页/共73页正常

9、正常脂肪条纹脂肪条纹 纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/ /裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性缺血性中风中风/ /TIATIA 严重的严重的下肢缺下肢缺血血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACACS S* *ACS, ACS, 急性冠脉综合征急性冠脉综合征; TIA, ; TIA, 一过性脑缺一过性脑缺血发作血发作缺血性肾缺血性肾病病缺血性肠缺血性肠病病第18页/共73页第19页/共73页猝死上述五种类型可合并存在第19页/共73页第20页/共73页第20

10、页/共73页第21页/共73页第21页/共73页第22页/共73页第22页/共73页第23页/共73页不能满足心肌代谢的不能满足心肌代谢的需求需求一过性缺血缺一过性缺血缺氧氧第23页/共73页第24页/共73页第24页/共73页第25页/共73页节大脑，产生疼痛第25页/共73页第26页/共73页第26页/共73页第27页/共73页5.缓解方法：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解体征体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快可有S3、S4，一过性心尖部Sm，第27页/共73页第28页/共73页第28页/共73页第29页/共73页第29页/共73页第30页/共73页临床表现临床表现（clini

11、cal manifestation） 第30页/共73页第31页/共73页 心电图：心电图： 常规心电图常规心电图 发作心电图发作心电图 心电图运动负荷心电图运动负荷试验试验 2424小时动态心电小时动态心电图图 放射性核素检查放射性核素检查 正电子发射断层正电子发射断层显像显像 冠状动脉造影冠状动脉造影 其他：其他： UCGUCG、CTACTA、磁共振、磁共振、 冠状动脉腔内超冠状动脉腔内超声声辅助检查辅助检查第31页/共73页第32页/共73页第32页/共73页第33页/共73页第33页/共73页第34页/共73页第34页/共73页第35页/共73页n血管内超声检查：指导介入治疗第35页/

12、共73页第36页/共73页选择性冠状动脉造影：诊断冠心选择性冠状动脉造影：诊断冠心病的金标准病的金标准第36页/共73页第37页/共73页n消化系统疾病：反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等。第37页/共73页第38页/共73页第38页/共73页第39页/共73页第39页/共73页第40页/共73页阿司匹林阿司匹林/ /氯吡格氯吡格雷雷 受体阻滞剂受体阻滞剂 调脂治疗调脂治疗 血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶抑制剂抑制剂改善症状改善症状受体阻滞剂受体阻滞剂硝酸酯类药硝酸酯类药物物钙拮抗剂钙拮抗剂中华心血管病杂志 2007,35(3):193-206第40页/共73页第41页/共73页已有超过

13、100项随机对照临床试验充分验证可防治动脉粥样硬化性血栓形成，降低SAP者心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡。维持剂量75-100mg/d主要不良反应：胃肠道出血或阿司匹林过敏不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯比格雷75mg/d作为替代治疗第41页/共73页第42页/共73页n低血压、哮喘、严重心动过缓、二度以上AVB不宜使用第42页/共73页第43页/共73页q应注意监测转氨酶及肌酸激酶调脂治疗调脂治疗第43页/共73页第44页/共73页第44页/共73页第45页/共73页第45页/共73页第46页/共73页第46页/共73页第47页/共73页血运重建治疗第47页/共73页第48页/共73页入治疗

14、85%）第48页/共73页第49页/共73页插入导引插入导引钢丝至冠钢丝至冠脉病变处脉病变处球囊扩张球囊扩张球囊扩张球囊扩张术后术后经皮冠状动脉腔内成型术经皮冠状动脉腔内成型术第49页/共73页第50页/共73页冠状动脉内支架: 是具有相当支撑力的网状管样金属结构。 是专为植入冠状动脉内而设计制造的金属支架。 利用PTCA技术将支架植入冠状动脉狭窄处。 利用支架的金属支撑力消除狭窄来治疗冠心病。经皮冠状动脉内支经皮冠状动脉内支架术架术第50页/共73页第51页/共73页第51页/共73页第52页/共73页治疗冠心病的外科手术 方法。取自体血管(动脉和或静脉)，将其两端分别与升主动脉和病变远端的

15、冠状动脉相吻合，形成一跨越病变 的“桥样”供血通道。 冠状动脉搭桥术冠状动脉搭桥术第52页/共73页第53页/共73页植入支架后会再狭窄吗植入支架后会再狭窄吗? ?第53页/共73页第54页/共73页第54页/共73页第55页/共73页再次再次PTCA治疗。治疗。再次药物支架治疗。再次药物支架治疗。搭桥治疗。搭桥治疗。冠脉内放射照射治疗。冠脉内放射照射治疗。 支架内再狭窄后怎么支架内再狭窄后怎么办办? ?第55页/共73页第56页/共73页冠状动脉桥血管还会再狭窄吗冠状动脉桥血管还会再狭窄吗? ?静脉桥管腔闭塞率较高，第一年约15-20，以后每年约2-5，术后十年管腔通畅约为35-40。动脉桥

16、管腔闭塞率，明显低于静脉桥。第56页/共73页第57页/共73页1C第57页/共73页第58页/共73页n高同型半胱氨酸血症：补充维生素B6、B12可以降低已升高的同型半胱氨酸，但临床研究未证实治疗价值。第58页/共73页第59页/共73页第59页/共73页第60页/共73页第60页/共73页第61页/共73页心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时ST段段下降幅度下降幅度（mm）持续时持续时间间（min） TnI 或或 TnT低危低危组组新发、恶化劳力型，无新发、恶化劳力型，无静息时发作静息时发作120 正常正常中危中危组组A：1个月内出现的静息个月内出现的静息心绞痛，但心绞痛，但48小时内无小时内

17、无发作者发作者120 正常或正常或B: 梗死后心绞痛梗死后心绞痛轻度升轻度升高高高危高危组组A: 48 h 内反复发作心内反复发作心绞痛绞痛120 升高升高B:梗死后心绞痛梗死后心绞痛第61页/共73页第62页/共73页第62页/共73页第63页/共73页4.介入治疗或CABG第63页/共73页第64页/共73页第64页/共73页第65页/共73页lipidEARLY ATHEROSCLEROSIS5Monocytes migrate into intima, differentiate into macrophages and ingest lipid to form foam cells单核细胞迁移到单核细胞迁移到内膜内膜,分化成巨噬分化成巨噬细胞摄取脂质形细胞摄取脂质形成泡沫细胞成泡沫细胞第65页/共73页第66页/共73页第66页/共73页第67页/共73页斑块破裂、血斑块破裂、血栓形成并扩展栓形成并扩展进入管腔进入管腔外膜lipid core 脂核